曹秋實　張智華　柳　琳

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半夏瀉心湯證治機(jī)理及臨床運用淺析

曹秋實張智華柳琳△

目的本文旨在闡明半夏瀉心湯的證治機(jī)理，治法用方特點以及臨床加減運用。方法通過查閱原文古籍以及相關(guān)文獻(xiàn)，并結(jié)合梅國強(qiáng)教授在臨床上運用半夏瀉心湯加減治療脾胃病的經(jīng)驗進(jìn)行簡單闡述。結(jié)果發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯的病機(jī)多宗于寒熱互結(jié)于心下，中焦脾胃氣機(jī)升降失調(diào)；治法上采用辛開苦降，平調(diào)寒熱，攻補(bǔ)兼施之法。結(jié)論在明確半夏瀉心湯證的病機(jī)、用方特點的前提下，抓其主證并結(jié)合實際進(jìn)行酌情加減，可治療多種脾胃疾病，值得推廣和進(jìn)一步探討。

半夏瀉心湯; 證治機(jī)理;胃炎

1　病機(jī)證候分析

半夏瀉心湯首載于《傷寒論》第149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯……若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！睏l文中明確指出，當(dāng)太陽傷寒傳入少陽之時，法當(dāng)和解少陽，若醫(yī)家妄用攻下之法，則可能出現(xiàn)三種轉(zhuǎn)歸。而其中一種轉(zhuǎn)歸，是由于小柴胡湯證誤下后，損傷中陽，致使寒邪內(nèi)生，加之邪熱乘虛而入，遂成寒熱互結(jié)于中焦，脾胃升降失常，氣機(jī)壅滯之心下痞證[1]，即半夏瀉心湯證。其病位在“心下”，即胃脘部。清·錢天來在《傷寒溯源集》中明確指出“心下者，心之下，中脘之上，胃之上脘也，胃居心之下”。而關(guān)于“痞證”，《傷寒論》151條指出“按之自濡，但氣痞而”。后世醫(yī)家吳昆亦在《醫(yī)方考》中言明“痞證”之形成原因：“以既傷之中氣而邪乘之，則不能升清降濁，痞塞于中，如天地不交而成痞?！?/p>

此外，《金匱要略·嘔吐下利病脈證并治》亦言：“嘔而腸鳴，心下痞，半夏瀉心湯主之?！币虼税胂臑a心湯證除了“心下痞”以外，還常伴有嘔吐、腸鳴、下利等癥[2]。由于脾胃同居中焦，脾主升清，胃主降濁，為氣機(jī)升降之樞紐。若誤下?lián)p傷脾胃，脾胃升清降濁功能失調(diào)，致使清陽不升，清氣在下，則腸鳴、腹瀉；濁陰不降，胃氣上逆，則嘔吐。

2　組方用藥規(guī)律

2.1辛開苦降，寒溫并用《素問·至真要大論》曰：“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰。”說明辛能開通，苦能降泄[3]。而半夏瀉心湯病機(jī)當(dāng)緊扣寒熱互結(jié)于“心下”，脾胃升降失調(diào)。在此基礎(chǔ)上，用辛溫藥與苦寒藥相配伍，以其一陽一陰，一升一降，一者溫脾，一者清胃，相反相成，達(dá)到消痞散結(jié)，平調(diào)寒熱，以復(fù)脾胃升降之功。方中姜夏味辛、性溫?zé)?，主入脾胃二?jīng)，辛能泄散，開痞散結(jié)；而脾為陰臟，其性主升，姜夏能開中焦之痞結(jié)，散脾中之寒，通陽升陽，以助脾升發(fā)清陽。芩連味苦、性寒涼，苦能降泄，亦能燥濕；而胃屬陽腑，其性主降，芩連可清胃中之熱，亦可燥脾中之濕，使胃氣和降，以復(fù)胃之降濁[4]。如此，寒清熱去，升清降濁，陰陽調(diào)和，痞結(jié)自開，吐瀉自止。

2.2攻補(bǔ)兼施，邪正兼顧半夏瀉心湯證發(fā)生的前提是由于小柴胡湯證誤下，致使中陽受損，進(jìn)而演變成寒熱互結(jié)于中焦的痞證。因此，組方用藥上當(dāng)以祛邪為主，這里的邪以寒、熱、濕邪為主，但中陽受損，脾胃已虛亦要考慮在內(nèi)，所以本方在祛邪的同時，兼顧扶助正氣[5]。方中佐用了人參、大棗、炙甘草，意在甘溫補(bǔ)氣，健脾和中，此三味藥既能補(bǔ)脾胃之虛，固護(hù)正氣，以助辛苦之品鼓邪外出；又能防止姜夏燥烈傷陽，芩連苦寒傷陰，祛邪不傷正，補(bǔ)益又不至于壅中滯氣。脾胃之氣恢復(fù)，其升清降濁功能才可正常發(fā)揮，心下痞滿、吐瀉之癥亦可緩解。

3　臨床驗案舉隅

3.1案1高某，女，48歲。胃鏡檢查示：慢性淺表性糜爛性胃炎?；颊叻磸?fù)胃痛10余年，就診時訴胃脘部灼熱感，伴有胃脹，反酸，噯氣，納可，大便日行1～2次，不成形，苔薄白，脈緩。擬半夏瀉心湯加減，方藥如下：法半夏10 g，干姜10 g，黃芩10 g，黃連10 g，枳實25 g，吳茱萸6 g，烏賊骨15 g，延胡索15 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，郁金10 g，炒川楝子10 g，片姜黃10 g。服7劑后胃痛消失，胃脹明顯減輕，大便成形。

按：本案病機(jī)屬寒熱錯雜于中焦，胃失和降，治以辛開苦降之法。寒熱錯雜于中焦，氣機(jī)升降失調(diào)，塞而不通，不通則痛，則見胃痛、胃脹、噯氣等；患者慢性胃炎10余年，病程較長，脾胃受損，土虛木乘，肝胃不和，則見胃脘灼熱感、反酸；脾主運化水谷精微，布散精氣，脾胃受損，水谷精微敷布失常，水液代謝障礙，則見大便不成形。本方去參、草、棗，改用當(dāng)歸、川芎，是防溫補(bǔ)藥滋膩易生濕戀邪，而當(dāng)歸、川芎為血中之氣藥，調(diào)和氣血陰陽，補(bǔ)而不滯；重用枳實加強(qiáng)開痞散結(jié)之力；吳茱萸、黃連相配有左金丸之意，更用烏賊骨加強(qiáng)制酸止痛之功；郁金、炒川楝子、片姜黃疏肝行氣解郁，調(diào)和肝脾，理氣和胃。

3.2案2陳某，女，45歲。既往有糜爛性胃竇炎病史，自覺空腹時胃脘嘈雜，伴有頭暈，無明顯胃痛、反酸、噯氣等癥，納可，二便調(diào)，苔薄白，脈緩。擬半夏瀉心湯加減，方藥如下：法半夏10 g，干姜10 g，黃芩10 g，黃連10 g，枳實25 g，吳茱萸6 g，烏賊骨15 g，延胡索15 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，郁金10 g，炒川楝子10 g，片姜黃10 g。服用7劑后，胃脘嘈雜、頭暈之感明顯減輕。

按：該患者就診時，僅訴空腹時胃脘嘈雜、頭暈，無明顯胃痛、胃脹。這類“嘈雜”之感為患者自覺癥狀，似痛非痛，似辣非辣，似饑非饑，莫可名狀。然萬變不離其宗，一旦寒熱互結(jié)于中焦，影響脾胃升降，脾不升清，胃不降濁，則易出現(xiàn)胃脘部嘈雜不適；而頭為一身之元首，清竅所在，若清陽不升，清竅被擾，則見頭暈。因此，該患者雖有頭暈之癥，處方上依舊用半夏瀉心湯加減，并未用治眩暈的諸如天麻、鉤藤一類。

3.3案3康某，男，67歲。既往有慢性糜爛性胃炎病史，就診時訴胃脘脹痛、腸鳴，受涼后易腹瀉，無明顯反酸、噯氣等癥，納可，大便溏，脈弦緩，苔白略厚。擬半夏瀉心湯加減，方藥如下：法半夏10 g，干姜10 g，黃芩10 g，黃連10 g，枳實25 g，吳茱萸6 g，烏賊骨15 g，延胡索15 g，藿香10 g，佩蘭10 g，郁金10 g，炒川楝子10 g，片姜黃10 g。

按：該患者舌苔白而略厚，說明內(nèi)有濕邪，而弦脈主諸痛、主痰飲，痰濕蘊久易化熱，若濕熱阻滯中焦，致使寒熱錯雜，脾胃失調(diào)則見胃脘脹痛；且訴受涼后易腹瀉，亦是中焦氣機(jī)痞塞不通，又復(fù)感寒邪，導(dǎo)致寒熱失調(diào)，升降失司，清陽不升，水濕下注于腸，故見腸鳴、腹瀉等癥。由于患者腸鳴、腹瀉較明顯，故在方中加入藿香、佩蘭以芳香僻濁，化濕行氣。

(注：以上三則醫(yī)案均出自于梅國強(qiáng)教授之手)

[1]梅國強(qiáng).傷寒論講義[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:147.

[2]付玉娟.半夏瀉心湯君藥商榷[J].光明中醫(yī),2012,27(11):2342-2343.

[3]王道成.辛開苦降法及其臨床運用[J].杏林中醫(yī)藥,2010,30(3):209-210.

[4]孟丹,姜樹民.論寒溫并用法治療脾胃病[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2014,16(3):163-164.

[5]賀萬濤,李艷榮,魏文玲.半夏瀉心湯的臨床運用[J].中醫(yī)臨床研究,2014,6(23):49-50.

湖北中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院方劑學(xué)教研室(武漢 430065)

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10.3969/j.issn.1003-8914.2016.16.058

1003-8914(2016)-16-2423-02

(本文校對：吳建紅2015-12-01)