林熹 江湖 蒲亨萍 曾廣會 江瀅

(1.遵義醫(yī)學院，貴州 遵義 563000；2.貴州省遵義市第一人民醫(yī)院，貴州 遵義 563002)

·綜 述·

超聲在小兒PICC置管中的應用研究進展

林熹1江湖1蒲亨萍2曾廣會2江瀅2

(1.遵義醫(yī)學院，貴州 遵義 563000；2.貴州省遵義市第一人民醫(yī)院，貴州 遵義 563002)

超聲； 經外周置入中心靜脈導管； 小兒

Ultrasound; Peripherally inserted central catheter; Child

經外周置入中心靜脈導管 (Peripherally inserted central catheter,PICC)是指經上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等(新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈等)穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管[1]。PICC可減少刺激性藥物對患兒血管的損傷，又保證了靜脈給藥和胃腸外營養(yǎng)的供給，成為臨床上不可或缺的靜脈通路[2-3]。目前臨床上常采用盲穿置管，但對于靜脈條件差的患兒置管難度大。超聲引導可使護士在影像協(xié)助下直觀穿刺，為置管提供了極大便利。Fleming等[4]認為超聲在患兒中應用可降低操作中的技術難度，放寬靜脈選擇范圍，一定程度上解決了患兒置管困難的問題。為推廣超聲在小兒 PICC置管中的應用，現綜述如下。

1 超聲置管技術

1.1 靜脈選擇 在 PICC置管時合理選擇靜脈是提高置管成功率的因素之一。上肢靜脈一般選用貴要靜脈，因為其靜脈粗直、靜脈瓣少。通過右側貴要靜脈置入 PICC容易達到預測長度，導管尖端易到達上腔靜脈，是最直接、最短的途徑。林穎等[5]對小兒不同靜脈途徑置入PICC并發(fā)癥的比較顯示，貴要靜脈并發(fā)癥明顯低于其它靜脈，所以成為首選的靜脈。當上肢靜脈被破壞可選擇頭皮靜脈，由于右側頭皮靜脈距上腔靜脈近，故選擇右側的顳淺靜脈或耳后靜脈。下肢大隱靜脈和股靜脈易發(fā)生靜脈炎、感染、血栓等并發(fā)癥，不建議常規(guī)使用。

1.2 穿刺部位選擇 盲穿法 PICC穿刺點為肘窩下兩橫指處，但有Meta分析[6]顯示，超聲引導的肘上置管在提高成功率和減少并發(fā)癥方面具有明顯優(yōu)勢。小兒置管可選擇肘上2～4 cm的貴要靜脈，它具有血流量大，血管壁的損傷小，置入導管的長度短于盲穿法的優(yōu)點[7]。且肘上部皮膚相對平坦，容易固定導管和敷貼。

1.3 導管型號選擇 PICC導管的大小應根據患兒的血管條件和年齡來選擇。但即使是同一年齡段的小兒也存在個體差異，因此導管型號應與血管的內徑大小相符合，否則易引發(fā)機械性靜脈炎。在我國臨床實踐中，除早產兒和新生兒使用1.9F管徑的導管外，用于兒童的導管常為3F和4F[8]。而在國外，1歲以內患兒導管管徑為2～3F，1～6歲為3～4F，6～10歲為4F，10歲以上4～5F[7]。但是目前尚無關于小兒血管內徑與導管外徑之間關系的報道，這值得今后在臨床上進一步研究與探索。

1.4 置管長度測量 導管置入長度的測量是根據靜脈走行體表投影而制定的。傳統(tǒng)法是將術肢手臂外展90°，從穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節(jié)，再反折至第三肋間。但由于小兒心臟及血管的發(fā)育受年齡的影響，因此傳統(tǒng)法在不同年齡段兒童并不完全適用，定位并不準確[9]。有研究[8]報道，小兒置管長度測量法通過臨床實踐后改良為：按患兒年齡及身高在從穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節(jié)的基礎上酌情增加0～5 cm，一般1歲以內0～1 cm，1～3歲1～2 cm，3～7歲2～3 cm，7歲以上3～5 cm。但是胸鎖關節(jié)測量標志不具體，容易存在人為偏差[10]。而當前還沒有小兒導管體內留置長度計算公式，這有待于將來思考和總結。

1.5 置管中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 小兒在穿刺中不易合作，常致穿刺失敗，所以在置管過程中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛顯得尤為重要。張慧敏等[11]報道術前30 min常規(guī)在患兒手臂以穿刺點為中心涂復方利多卡因軟膏，以減輕疼痛，并起到心理安慰作用。值得注意的是，用藥前要預先評估呼吸道，備好搶救物品，以防發(fā)生窒息等意外，確保呼吸道通暢。

2 超聲置管的優(yōu)點與不足

2.1 提高置管成功率 盲穿法極易穿破血管后壁而使置管失敗，造成再次穿刺時觸摸血管困難，降低了置管成功率[7,12]。而超聲能直觀地顯像靜脈，操作者在圖像引導下準確分辨針頭與血管位置，有效地提高了置管成功率。因此超聲被認為具有定位準、可視化等特征，極大減少了組織損傷[13-14]。據國外文獻[15]報道使用超聲技術行小兒 PICC置管成功率約為86%～95%，而盲穿法約為 65%～74%。隨著置管技術的成熟，在我國小兒 PICC超聲引導置管的成功率已接近于100%[16]。

2.2 減少導管置入時間 超聲技術的使用，使護士能在直視下進行血管穿刺，大大縮短了導管置入所需時間。有研究[17]表明，超聲引導結合改良塞丁格技術患兒置管時間約為(31.82±10.41)min，而盲穿法約為(45.50±15.16)min。但在整個操作過程中，由于增加了操作步驟和置管前評估，造成了整體操作時間長于盲穿法[16]。國外報道[18]小兒超聲組置管平均時間約為20 min，盲穿組約為50 min的研究結果也證實了上述觀點。

2.3 提高手臂舒適度 超聲引導技術采用肘上置管對患兒的正常生活影響相對較小，有效避免了手臂活動時對導管的牽拉摩擦感，而且屈肘時液體流速不受影響，減少了患兒由于手臂制動而引起的肢體麻木、腫脹不適[14,16]。此外，肘上置管還可減少肘關節(jié)處汗液的刺激引起的不適，從而提高了患兒手臂的舒適度。

2.4 減少置管后的并發(fā)癥

2.4.1 減少機械性靜脈炎發(fā)生率 機械性靜脈炎的發(fā)生與穿刺針型號、穿刺次數、肘部活動等因素成正相關[19]。而超聲引導置管是可視穿刺，能有效提高穿刺成功率，減少穿刺次數。有研究[20]表明兩次或兩次以上置管成功的患者靜脈炎發(fā)生率(2%)明顯高于1次置管成功者(0.105%)。有學者[16]指出應用超聲引導肘上置管，有效減少了因患兒肘部活動頻繁所致導管與血管內膜摩擦而引起的機械性刺激，同時，患兒發(fā)生機械性靜脈炎發(fā)生率約為1.8%，而盲穿法約為11.1%。Nichols等[21]的研究中證實了超聲引導能減少反復穿刺次數和機械性靜脈炎的發(fā)生率。

2.4.2 減少靜脈血栓發(fā)生率 靜脈血栓是 PICC置管最危險的并發(fā)癥之一，其形成原因除了自身危險因素外，最主要的原因是血管壁的損傷[22]。Stokowski等[23]研究顯示，應用超聲引導置管可使血栓發(fā)生率由盲穿法的9.3%下降到1.9%。超聲引導肘上置管減少了盲穿置管后手臂活動導致導管對血管壁的刺激，而且穿刺成功率高，血管內皮損傷小，進而減少了血栓的發(fā)生率。

2.4.3 減少導管相關性感染發(fā)生率 超聲技術避免了盲穿肘下置管后肘部運動引起外露導管反復性、經常性的在穿刺點內外滑動，這樣增加了感染的風險。同時使細菌容易沿著導管從體外進入體內，并在導管上定植，一旦細菌形成生物膜，導管相關性血流感染的幾率也增高[24]。杜爽等[17]研究顯示，超聲引導結合改良塞丁格技術患兒發(fā)生導管相關性感染率約為4.5%，而盲穿法約為16.6%。此外，肘上汗液相對少，對皮膚的刺激小，也是感染發(fā)生率較低的原因之一[22]。

2.4.4 減少置管后滲血 超聲引導結合改良塞丁格技術使用較細的穿刺針，即使用手術刀進行擴皮而滲血，因其切口小，與盲穿法使用較粗的穿刺針導致的毛細血管破損出血相比相對少[19]。另外，超聲技術將穿刺點上移到上臂，屈肘活動對導管影響相對小，所以肘上置管較盲穿肘窩處穿刺滲血少。

2.4.5 減少導管異位和移位 在超聲引導置管過程中可發(fā)現導管異位并對異位導管進行及時糾正，而在盲穿時需通過X線定位，因此避免了射線對人體的傷害。有研究[17]報道，應用超聲引導結合改良塞丁格技術置管，患兒發(fā)生導管異位率約為4.5%，而盲穿法約為10%。由于患兒導管保護意識差，導管尖端位置易受手臂活動的影響，若從肘上置管則避開了肘關節(jié)，手臂活動沒有直接作用于導管。有文獻[22]報道，超聲引導結合改良塞丁格置管術導管移位率約為1.8%，而盲穿法約為10.2%。

2.5 超聲置管應用存在的不足 超聲技術在小兒 PICC置管應用中具有很多優(yōu)點的同時，也存在如下不足之處，比如超聲探頭按壓靜脈可能妨礙穿刺；所涉及操作步驟多，所以整個操作所需更多時間完成；血管超聲儀價格昂貴，設備成本高；需要更高的專業(yè)知識和影像學知識以及手眼協(xié)調的實踐技能[6,15-16]。因此，超聲引導小兒PICC置管需更多額外的培訓和反復操作練習。

3 小結

超聲置管技術在兒科臨床中開展與使用，為患兒提供了一條理想的靜脈通道，有效解決了小兒外周靜脈置管困難的問題，避免反復穿刺給患兒造成的痛苦，減輕了護士的工作量。但是超聲引導下的 PICC置管在兒科臨床使用中仍存在一定的潛在風險及并發(fā)癥。因此，如何進行高質量的小兒 PICC置管及維護，降低 PICC存在的風險及并發(fā)癥值得更深入的研究和探索。

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貴州省遵義市匯川區(qū)科技計劃課題(編號：遵匯科合(2015)16號)

林熹(1988-)，女，碩士在讀，護師，從事臨床護理工作通信作者：蒲亨萍，E-mail：pu_hp1958@163.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.24.010

2016-07-15)