時(shí)之梅 計(jì)燕 劉曉嵐 袁蕓 時(shí)小笛 黃婉鈺 王書智

(東方肝膽外科醫(yī)院內(nèi)鏡科病區(qū)，上海 200438)

內(nèi)鏡下光動(dòng)力治療在膽道惡性梗阻中應(yīng)用的護(hù)理配合

時(shí)之梅 計(jì)燕 劉曉嵐 袁蕓 時(shí)小笛 黃婉鈺 王書智

(東方肝膽外科醫(yī)院內(nèi)鏡科病區(qū)，上海 200438)

目的 探討內(nèi)鏡下光動(dòng)力治療在膽道惡性梗阻中應(yīng)用的護(hù)理配合。方法 接受光動(dòng)力治療患者48 h前給予血卟啉靜脈輸入后，腫瘤組織吸收血卟啉濃度較正常組織高，通過內(nèi)鏡鉗道將激光光纖送入膽道梗阻部位進(jìn)行照射。結(jié)果 18例內(nèi)鏡下光動(dòng)力治療患者過程順利。結(jié)論 內(nèi)鏡下光動(dòng)力治療在不宜手術(shù)切除的晚期或高齡膽道惡性梗阻患者中，掌握術(shù)中配合方法，可以提高治療成功率。

內(nèi)鏡下； 光動(dòng)力治療； 膽道惡性梗阻； 護(hù)理

Endoscopy； Photodynamic therapy; Malignant biliary obstruction; Nursing

隨著內(nèi)鏡下治療技術(shù)不斷發(fā)展，膽道惡性梗阻不宜手術(shù)切除的晚期或高齡患者選擇內(nèi)鏡下治療方法日趨增多。其中光動(dòng)力治療(Photodynamic therapy，PDT)是二十世紀(jì)80年代新發(fā)展起來的一種治療腫瘤的新方法。該方法是在光敏化劑參與下，經(jīng)激光照射，使有機(jī)體細(xì)胞或生物分子發(fā)生機(jī)能或形態(tài)變化，導(dǎo)致細(xì)胞損傷和壞死作用而達(dá)到治療目的。光動(dòng)力學(xué)療法對(duì)靶組織及損傷程度都具有可選擇性，與手術(shù)、化療、放療等常規(guī)治療手段相比，可減少對(duì)正常組織的損傷[1]。我院自2013年開始行內(nèi)鏡下光動(dòng)力治療。現(xiàn)將內(nèi)鏡下光動(dòng)力治療操作配合方法報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院自2013年1月-2016年1月共18例患者行內(nèi)鏡下光動(dòng)力治療，其中男性10例，女性8例，年齡41歲～90歲，平均年齡(67.33±11.76)歲，18例患者中膽總管下段腫瘤4例、肝門部腫瘤4例、壺腹部腫瘤5例、十二指腸乳頭腫瘤4例、膽管產(chǎn)粘液腫瘤1例。

1.2 方法 采用血卟啉作為光敏劑，治療前測量患者身高、體重，計(jì)算體表面積[2]。用藥量為3 mg/kg體重，光敏劑經(jīng)靜脈輸入后48 h進(jìn)行激光照射腫瘤部位，每一部位照射時(shí)間為20 min，治療后患者應(yīng)在1個(gè)月內(nèi)避光。

1.3 結(jié)果 本組18例患者中4例肝門部膽管腫瘤患者分別對(duì)左右肝管二個(gè)部位進(jìn)行照射以外，其余14例患者均照射一個(gè)部位。本組18例患者內(nèi)鏡下光動(dòng)力治療操作過程順利。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 心理護(hù)理 接受光動(dòng)力治療患者往往在就診時(shí)已屬晚期或高齡所致惡性梗阻且無法進(jìn)行外科手術(shù)，患者深受病痛折磨，加之患者缺乏對(duì)光動(dòng)力治療知識(shí)了解，患者的心理壓力明顯高于一般患者，普遍存在緊張、恐懼等心理。術(shù)前1天護(hù)士深入病房訪視患者，通過面對(duì)面交流，了解患者心理狀況，詳細(xì)介紹ERCP的方法及相關(guān)知識(shí)，介紹術(shù)中操作方法的目的及作用。行ERCP前講解配合方法及注意事項(xiàng)，取得患者積極配合，并簽署術(shù)前同意書。

2.1.2 患者準(zhǔn)備 患者術(shù)前禁食禁飲6～8 h，祛除身上金屬物品，防止X線下出現(xiàn)偽影而影響診斷。術(shù)前做好碘過敏試驗(yàn)及抗生素試驗(yàn)，術(shù)前15 min口服鹽酸利多卡因膠漿10 mL，鹽酸哌替啶50 mg、地西泮10 mg、丁溴東莨菪堿20 mg肌內(nèi)注射，全麻患者建立外周靜脈通路。術(shù)中持續(xù)吸氧，氧流量為4～5 L/min,持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測心率、血壓及血氧飽和度，密切觀察各項(xiàng)指標(biāo)變化，保持血氧飽和度在95%以上，當(dāng)患者睫毛反射消失后方可進(jìn)行操作。

2.1.3 物品準(zhǔn)備 激光治療儀、不同規(guī)格激光光纖、Olympus JF 260V及TJF 260電子十二指腸鏡，內(nèi)鏡下治療常用相關(guān)附件，如切開刀、親水導(dǎo)絲、擴(kuò)張導(dǎo)管、塑料膽道內(nèi)支架、鼻膽管等。

2.2 術(shù)中操作配合 首先在ERCP基礎(chǔ)上對(duì)膽道梗阻部位進(jìn)行測量，測量梗阻段長度選擇激光光纖的長度，常用激光光纖的長度規(guī)格有3～6 cm，根據(jù)梗阻段長度選擇合適激光光纖。在激光光纖插入膽道梗阻部位之前，先要對(duì)狹窄部位進(jìn)行判斷，激光光纖外套管能否順利通過梗阻段，如激光光纖外套管不能順利通過梗阻段，應(yīng)先對(duì)梗阻段進(jìn)行擴(kuò)張至能順利通過激光光纖外套管即可。

2.3 術(shù)中操作配合注意點(diǎn)

2.3.1 激光光纖有效照射長度的選擇 對(duì)激光光纖有效照射長度的選擇是根據(jù)膽道梗阻段長度來選擇與之相匹配長度，因此，在進(jìn)行激光照射之前對(duì)膽道梗阻段準(zhǔn)確測量顯得至關(guān)重要。膽道梗阻段測量方法如下：在透視下將導(dǎo)絲頭端放置梗阻段上緣，助手在內(nèi)鏡附件末端處用拇指及食指捏住導(dǎo)絲向膽管外牽拉，當(dāng)導(dǎo)絲頭端拉至膽道梗阻段下緣時(shí)保持不移動(dòng)，用尺子測量內(nèi)鏡附件末端至拇指及食指端導(dǎo)絲的長度，即為膽道梗阻段長度。也是選擇激光光纖所需長度。通常選擇用導(dǎo)絲對(duì)狹窄段進(jìn)行測量。如測量膽道梗阻段不準(zhǔn)確，選擇激光光纖過短，要對(duì)梗阻段進(jìn)行分段照射。從而延長治療時(shí)間，給未全身麻醉患者帶來不適或痛苦，全身麻醉患者可增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。激光光纖過長，可損傷正常組織。

2.3.2 激光光纖外套管選擇 內(nèi)鏡下使用激光光纖目前沒有專用外套管，但我們?cè)趯?shí)際工作中發(fā)現(xiàn)細(xì)胞刷外套管能與激光光纖相匹配。將細(xì)胞刷內(nèi)芯取出，內(nèi)芯腔道可插入激光光纖的同時(shí)可以對(duì)膽管進(jìn)行造影或抽取膽汁及造影劑。并且目前常規(guī)使用的細(xì)胞刷內(nèi)芯腔道能順利通過0.035英寸導(dǎo)絲，目前使用激光光纖直徑與導(dǎo)絲相近。通過細(xì)胞刷外套管將激光光纖送達(dá)膽道梗阻段進(jìn)行照射。

2.3.3 激光光纖使用前準(zhǔn)備 (1)激光光纖插入細(xì)胞刷內(nèi)芯腔道前用生理鹽水注滿細(xì)胞刷內(nèi)芯腔道，腔道充分濕潤后激光光纖較易插入。(2)激光光纖插入細(xì)胞刷內(nèi)芯腔道宜在體外進(jìn)行，因激光光纖前端有效照射部位有前后兩個(gè)標(biāo)記在透視下并不十分清晰，可以將激光光纖在體外做好標(biāo)記。(3)體外做標(biāo)記的方法是將激光光纖頭端第一個(gè)標(biāo)記插至細(xì)胞刷外套管頭端兩者平齊，在細(xì)胞刷外套管末端處沿激光光纖用記號(hào)筆環(huán)形劃一周以作標(biāo)記。再將激光光纖頭端向遠(yuǎn)端插入，當(dāng)激光光纖頭端第二個(gè)標(biāo)記與細(xì)胞刷外套管頭端平齊時(shí)，用記號(hào)筆作標(biāo)記方法同上。

2.3.4 激光光纖使用要點(diǎn) (1)在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將細(xì)胞刷外套管頭端帶入膽道狹窄段下緣后將激光光纖向膽管送入，如透視下激光光纖標(biāo)記不清晰，操作者可以通過記號(hào)筆在激光光纖所做兩標(biāo)記來判斷光纖插入膽道狹窄段長度。(2)但值得注意的是，在細(xì)胞刷外套管頭端未到達(dá)膽道狹窄段下緣之前，激光光纖不可超越細(xì)胞刷外套管頭端，以免激光光纖向膽管內(nèi)插入時(shí)遇到阻力造成打折，打折后光纖將會(huì)影響照射效果。(3)助手在向膽管內(nèi)插入激光光纖時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，如遇阻力較大不易插入時(shí)應(yīng)向操作者說明?？蓪⒛懝塥M窄段充分?jǐn)U張后再行操作，以確保激光對(duì)梗阻段有效的照射。

2.3.5 激光光纖照射時(shí)固定方法 一個(gè)膽道梗阻部位通常需要激光照射20 min，但對(duì)于肝門部梗阻或梗阻段較長時(shí)，通常需分段進(jìn)行，所需照射時(shí)間較長?？蓪?nèi)鏡主機(jī)上懸掛的內(nèi)鏡固定桿調(diào)整至治療所需高度及角度。固定桿的應(yīng)用可以減少操作者體力消耗。但在激光照射過程中要經(jīng)常查看透視下激光光纖位置，不可移位，一旦發(fā)現(xiàn)移位應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

2.4 并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理 (1)感染：因晚期或高齡膽道惡性梗阻患者機(jī)體的抵抗力相對(duì)較低，激光治療后患者常規(guī)放置鼻膽管以便于將膽汁引出，降低術(shù)后感染，也便于觀察膽汁顏色及性質(zhì)，術(shù)后注意觀察體溫、血常規(guī)的變化，如有異常應(yīng)及時(shí)進(jìn)行抗感染處理[3]。本組患者術(shù)后發(fā)生低熱6例(33.33%)，經(jīng)積極抗感染治療后體溫得以恢復(fù)正常。(2)出血：術(shù)中出血應(yīng)給予積極止血處理，用1∶10 000去甲腎上腺素黏膜下注射或表面噴灑，術(shù)后應(yīng)臥床休息，密切觀察鼻膽管中膽汁的顏色、大便的性質(zhì)及血紅蛋白等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。尤其是膽總管下段腫瘤患者，腫瘤血液供應(yīng)較豐富并有一定脆性，在導(dǎo)絲超選及內(nèi)鏡附件進(jìn)行操作時(shí)均會(huì)對(duì)生長的腫瘤有不同程度的破壞而引起出血，盡量減少導(dǎo)絲及附件反復(fù)插入次數(shù)。本組術(shù)后2例(11.11%)患者經(jīng)鼻膽管引出淡血性膽汁，經(jīng)止血藥物治療后出血停止。(3)胰腺炎：在激光照射膽總管下段腫瘤時(shí)，應(yīng)先將胰管放入胰管支架，防止激光照射膽總管下段時(shí)導(dǎo)致胰液排出受阻，增加術(shù)后胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后3 h和次日晨檢測血淀粉酶，待淀粉酶正常無腹痛方可進(jìn)食。本組發(fā)生高淀粉酶血癥患者1例(5.56%)?；颊咝g(shù)后經(jīng)禁食、抑酶、抑酸等治療后血淀粉酶恢復(fù)正常。(4)穿孔：在操作過程中動(dòng)作切勿粗暴，尤其膽總管下端腫瘤，往往十二指腸乳頭膽管開口不易超選，超選時(shí)往往帶有盲目性。因此，我們?cè)趯?dǎo)絲超選時(shí)宜選用親水頭端較軟導(dǎo)絲，因親水導(dǎo)絲前端柔軟而長，容易塑形并且遇到阻力易打折返回。而加強(qiáng)導(dǎo)絲前端對(duì)抗阻力較親水導(dǎo)絲強(qiáng)，不容易打折返回，較容易插入組織外，一般不主張使用加強(qiáng)導(dǎo)絲。導(dǎo)絲插入時(shí)我們應(yīng)先在透視線下觀看導(dǎo)絲走向，是否與膽管在同一軸向，如導(dǎo)絲偏離膽管軸向，應(yīng)及時(shí)退回導(dǎo)絲，不可深插。本組患者未發(fā)生穿孔。

3 小結(jié)

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及內(nèi)鏡附件不斷更新，內(nèi)鏡下治療方法日趨增多，對(duì)不能手術(shù)切除惡性膽道梗阻或全身狀態(tài)差、不能耐受手術(shù)的患者來說，如得不到及時(shí)處理病情較為兇險(xiǎn)。光動(dòng)力治療作為一種新興的膽道惡性梗阻治療方法，為患者贏取生存時(shí)間[4]。光動(dòng)力治療及患者術(shù)后能否順利與我們術(shù)中操作配合及護(hù)理息息相關(guān)。

[1] 韓瑞，曹景玉，姜海濤，等.血卟啉光動(dòng)力對(duì)人膽管癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移潛能影響實(shí)驗(yàn)研究[J].中華腫瘤防治雜志，2014,21(2):113-117.

[2] 雍政，何冰，王蕭.激光和血卟啉對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用研究[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011,20(11):849-851.

[3] 張嘯.消化內(nèi)鏡診治并發(fā)癥的原因、預(yù)防與處理[M].杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，2009：130.

[4] 胡冰.內(nèi)鏡姑息性治療中晚期膽胰腫瘤的現(xiàn)狀與展望[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(8)：714-716.

時(shí)之梅(1977-)，女，安徽，大專，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

王書智，E-mail：wangshuzhi1955@163.com

R473，R575.7

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.24.021

2016-06-26)