黃若 梅曉蓉

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,浙江 溫州 325000)

體外血液循環(huán)處理透析器首次使用綜合征患者的效果觀察

黃若 梅曉蓉

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,浙江 溫州 325000)

目的 探討體外循環(huán)處理透析器首次使用綜合征(FUS)的效果。方法 將本中心2014年4月-2016年4月，對發(fā)生FUS經(jīng)吸氧、減慢血流量等處理后，癥狀仍不緩解的23例次患者，采取停止血液回輸，將透析器和管道里的血液在體外循環(huán)30 min，之后逐漸增加血流量，重新開始血液透析治療。結(jié)果 21例患者經(jīng)體外循環(huán)后自覺癥狀逐漸緩解，并繼續(xù)透析治療；1例患者體外循環(huán)后癥狀仍持續(xù)，經(jīng)腎上腺皮質(zhì)激素、抗組胺藥等處理后，癥狀緩解重新開始治療；1例患者經(jīng)體外循環(huán)癥狀緩解后重新開始治療，再次出現(xiàn)FUS臨床癥狀。結(jié)論 運用體外血液循環(huán)的處理方法能減輕FUS，減少患者損傷及經(jīng)濟(jì)損失。

首次使用綜合征； 體外循環(huán)； 血液透析； 透析器

First-use syndrome; Cardiopulmonary bypass; Hemodialysis; Dialyzer

透析器首次使用綜合征(First-use syndrome，F(xiàn)US)是血液透析時使用新的透析器發(fā)生的一組癥候群，是血液透析的急性并發(fā)癥，臨床上分A型和B型兩類[1]。近年來,由于透析器種類的增加，以及透析器和管路的一次性使用，使FUS的發(fā)生率也隨之增加，臨床表現(xiàn)也趨向于多樣化，不具有典型性。在臨床工作中，護(hù)士不僅要及時發(fā)現(xiàn)和判斷FUS，更需要掌握有效的應(yīng)急處理方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年4月-2016年4月在我院行維持性血液透析患者有222例，行血液透析和血液透析濾過81 586例次，F(xiàn)US發(fā)生23例次，納入本研究。本組患者男10例，女13例，年齡35～67歲，平均(51.32±5.72)歲。他們每周血液透析(HD)2次，血液透析濾過(HDF)1次，每次4 h；采用碳酸氫鹽透析液；透析器和管路等耗材均一次性使用；常規(guī)使用普通肝素或低分子肝素抗凝。HD發(fā)生13例次FUS，透析器使用費森尤斯F7HPS(膜材料為聚砜纖維膜)和金寶POLYFLUX 14 L(透析器名稱，膜材料由聚芳醚砜PAES加聚乙烯吡咯啉酮PVP加聚酰胺PA聚合而成)；HDF發(fā)生10例次FUS，濾過器為費森尤斯AV600S(膜材料為聚砜纖維膜)和金寶POLYFLUX170H(透析器名稱)。透析器的消毒方式：均為高溫流動蒸汽滅菌；管路材料為聚氯乙烯，經(jīng)環(huán)氧乙烷滅菌消毒。

1.2 治療前的透析材料處理方法 HD：1 000 mL生理鹽水沖洗，再行透析液在透析器膜外循環(huán)超濾5 min；HDF：6 000 mL在線置換液沖洗后開始治療。充分預(yù)沖管路，特別是動靜脈壺排氣管、肝素管等側(cè)管。

1.3 臨床表現(xiàn) 全部患者在透析開始后5～30 min出現(xiàn)臨床癥狀，表現(xiàn)為：5例次出現(xiàn)面部或全身潮熱，8例心悸、胸悶、面部潮熱、眼部發(fā)紅、喉頭緊迫感，9例次出現(xiàn)回血端血管條索狀、發(fā)紅、脹痛，1例出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、哮喘。以上病例均排除其他原因引起的并發(fā)癥，符合首次使用綜合征的A型反應(yīng)[1]。

1.4 結(jié)果 21例次患者從血液停止回輸，建立血液體外循環(huán)后，自覺癥狀逐漸減輕并消失，經(jīng)過循環(huán)30 min后重新開始逐漸遞增血流量，患者沒有再出現(xiàn)不良反應(yīng)，直至完成透析治療。1例出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、哮喘的患者，血液停止回輸后癥狀仍持續(xù)，我們在血液體外循環(huán)的同時，使用腎上腺皮質(zhì)激素、支氣管解痙藥、抗組胺藥、吸氧等處理后，患者癥狀逐漸消失；30 min后重新開始透析，通過遞增血流量持續(xù)30 min，沒有再出現(xiàn)不適癥狀，直至治療完成。1例患者在血液透析濾過時出現(xiàn)FUS，經(jīng)血液體外循環(huán)后重新開始透析，在增加血流量的過程中又出現(xiàn)喉頭緊迫感和回血端血管條索狀發(fā)硬、發(fā)紅、脹痛，更換成同為聚砜膜伽瑪射線消毒的血濾器TS-1.3 U后，重新開始血液透析濾過，患者不適癥狀消失，完成了治療。

2 護(hù)理

2.1 當(dāng)患者透析開始1 h內(nèi)出現(xiàn)全身潮熱、心悸、胸悶、回血端血管條索狀、脹痛等癥狀時，排除心血管等其他并發(fā)癥后，即應(yīng)高度重視發(fā)生FUS。首先，將血流量調(diào)至100～150 mL/min，鼻塞2～4 L/min給氧，監(jiān)測血壓、心率、心律、呼吸的變化，安慰患者，同時密切觀察患者的自覺癥狀。

2.2 經(jīng)上述處理后癥狀不緩解或加重者，根據(jù)醫(yī)囑使用葡萄糖酸鈣、地塞米松等抗組胺藥物，同時立即停止血泵，夾閉靜脈回血通路，用生理鹽水10 mL將靜脈端穿刺針內(nèi)的血液沖凈，夾閉穿刺針待用；將靜脈管路接口連接在管路的血泵前側(cè)管上(即接生理鹽水預(yù)沖的側(cè)管上)，打開靜脈管路夾子，開動血泵，調(diào)血流量至150 mL/min開始循環(huán)，動脈端引血管路不作處理；血液透析治療關(guān)閉超濾，血液透析濾過治療關(guān)閉超濾的同時關(guān)閉置換液輸入鍵，其他監(jiān)測與正常狀態(tài)一致。

2.3 血液體外循環(huán)過程中，嚴(yán)密觀察血壓、心率、心律、呼吸、血氧飽和度和患者自覺癥狀的變化，同時要注意觀察體外管路和透析器中血液的顏色、機器界面的各種壓力變化，防止體外管道發(fā)生凝血事件。

2.4 循環(huán)30 min，患者FUS癥狀消失后，將靜脈管路連接到靜脈回路上，調(diào)節(jié)血流量至50 mL/min，開始血流量緩慢的透析，密切觀察患者生命體征和自覺癥狀，10 min內(nèi)增加至100 mL/min?；颊呷魶]有再出現(xiàn)不良反應(yīng)，逐漸增加血流量至常規(guī)透析流量300 mL/min。

3 討論

首次使用綜合征發(fā)生的原因尚不清楚，目前一般認(rèn)為有以下三種[2]：(1)透析器消毒劑環(huán)氧乙烷過敏。(2)透析器膜的生物相容性差。(3)合用某些藥物的影響，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。選用生物相容性好的透析膜是減少FUS的重要因素[3]；但透析膜是一種異物，不同于人體血管內(nèi)皮細(xì)胞，與血液相接觸還會引起機體反應(yīng)。透析器復(fù)用可以在透析膜內(nèi)形成一層自身蛋白膜，從而改善透析膜生物相容性，減少FUS的發(fā)生。但現(xiàn)在對復(fù)用的限制使用，一次性使用率的提高，這一方法也很難普及。有文獻(xiàn)[4]報道，運用自體血液預(yù)處理新的透析器及管路，能有效預(yù)防FUS的發(fā)生；但A型FUS的發(fā)生率為0.4%～0.97%[5]。如果所有患者都采用此方法預(yù)處理，工作量大而且易發(fā)生血液凝血及感染的風(fēng)險。該文獻(xiàn)[4]報告的作用機理與本研究的方法一致，但我們選擇在發(fā)生FUS時處理，效果事半功倍，主要原因是：(1)停止了含致敏因子的血液回輸，減少抗原對機體的再刺激。(2)血漿蛋白被吸附在透析膜表面，阻止了血液與透析膜的直接接觸，使補體激活減少[6](也就是透析器復(fù)用改善透析膜生物相容性的機制)，從而減輕FUS。同時是否有致敏因子在閉路循環(huán)過程中，通過透析機的透析與濾過清除，而起到減少免疫反應(yīng)的作用，有待于進(jìn)一步研究。本組患者采用血液體外循環(huán)處理首次使用綜合征的方法，避免丟棄透析器及管道，減少了患者的經(jīng)濟(jì)損失，更是減少患者因丟棄透析器及管路里的血液而失血，進(jìn)而引起貧血加重及心臟合并癥的增加；同時，避免了患者看到血液丟棄后心理精神負(fù)擔(dān)的加重。處理重點是：在循環(huán)過程中，嚴(yán)密觀察；停止超濾，防止血液濃縮；嚴(yán)格無菌操作，避免感染的風(fēng)險；重新開始透析時血流量一定要慢，根據(jù)患者的情況緩慢增加血流量；同時，防止血液在體外凝血，對于非足量使用抗凝劑或高凝狀態(tài)的患者，應(yīng)特別慎重使用此方法。體外循環(huán)處理首次使用綜合征操作方法簡單易行，不良反應(yīng)少，效果明顯，值得進(jìn)一步研究和推廣。

[1] Daugirdas JT，Ing TS.First-use reactions during hemodialysis：A definition of subtypes[J].Kidney Int，1988(24)：37-43.

[2] 王海燕.腎臟病學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1989，2027.

[3] 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].2版.北京:科學(xué)技術(shù)出版社，2003：34，144.

[4] 徐芳，孫愛東，鐘顯飛，自身血液預(yù)處理透析器對預(yù)防首次使用綜合征的臨床價值[J].西部醫(yī)學(xué)，2008，6(20)：1210-1211.

[5] 謝玉梅.血液透析致“首次使用綜合征”A型2例分析預(yù)[J].首都醫(yī)藥，2000，7(3)：34.

[6] 書森，張福港，李曉東.血液透析膜的生物相容性研究進(jìn)展[J].中國血液凈化，2006.5(4)：205-207.

黃若(1985-)，女，浙江溫州，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

梅曉蓉，E-mail：mxr.5@163.com

R472，R459.5

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.24.024

2016-06-08)