中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會

糖尿病合并骨質(zhì)疏松中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)

中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會

【編者按】中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會在中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《糖尿病中醫(yī)防治指南》的基礎(chǔ)上，研究、整合、優(yōu)化以往中醫(yī)糖尿病標(biāo)準(zhǔn)方面的研究成果，結(jié)合臨床實(shí)際，研究而形成的能夠被學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)可的糖尿病合并骨質(zhì)疏松診療標(biāo)準(zhǔn)，對糖尿病合并骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn)、理化檢查、鑒別診斷、處理原則、辨證施治、成藥治療、輔助療法、西醫(yī)治療等分別進(jìn)行闡述，旨在進(jìn)一步推廣和發(fā)揮中醫(yī)藥在治療糖尿病合并骨質(zhì)疏松時(shí)的特色與優(yōu)勢，規(guī)范糖尿病合并骨質(zhì)疏松的診療行為，促進(jìn)糖尿病合并骨質(zhì)疏松中醫(yī)藥臨床療效的進(jìn)一步提升。

范圍

本部分規(guī)定了糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則。

本部分適用于各級醫(yī)療和科研機(jī)構(gòu)中從事中醫(yī)糖尿病診療及科研工作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師使用。

術(shù)語和定義、符號、縮略語

術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本部分。

1.骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis)

骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少，骨的顯微結(jié)構(gòu)退變導(dǎo)致骨骼脆性增加，易于骨折的一類全身性骨骼疾病。[參照1994年WHO骨質(zhì)疏松癥定義]

2.糖尿病性骨質(zhì)疏松癥(diabetic osteoporosis)

糖尿病性骨質(zhì)疏松癥是指糖尿病并發(fā)骨量減少，骨組織顯微結(jié)構(gòu)受損，骨脆性增加，易于骨折的一種全身性代謝性骨病。[參照糖尿病中醫(yī)防治指南—糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥]

3.骨痹(bone impediment)

骨痹是以肢體麻木無力、骨骼疼痛、大關(guān)節(jié)僵硬變形、活動受限等為主要表現(xiàn)的肢體痹病類疾病。[參照中醫(yī)臨床診療術(shù)語—疾病部分：骨痹]

4.筋痿(sinew wilting)

筋痿是以四肢尤其是下肢進(jìn)行性麻痹不仁、痿弱無力、肌肉萎縮、不能隨意

運(yùn)動為主要表現(xiàn)的肢體痿病類疾病。[參照中醫(yī)臨床診療術(shù)語—疾病部分：筋痿]

符號和縮略語

OP—骨質(zhì)疏松癥；D0P—糖尿病性骨質(zhì)疏松癥。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病屬中醫(yī)“消渴”范疇，主要由陰虛燥熱所致，久之可導(dǎo)致肝腎虧虛。肝主筋、腎主骨，肝腎不足，筋骨失養(yǎng)，則可出現(xiàn)腰膝酸軟、不能久立，甚則腰腿骨疼痛、步履艱難等類似于骨質(zhì)疏松癥的表現(xiàn)。中醫(yī)古籍無糖尿病性骨質(zhì)疏松癥之名，但就其臨床表現(xiàn)而言，與中醫(yī)之“筋痿”“骨痹”“骨枯”“腰腿痛”等病證類似。

病史

有糖尿病病史。

臨床表現(xiàn)

1.癥狀

疼痛是最常見、最主要的癥狀?；颊呖捎醒乘嵬椿蛑苌硭嵬?，持重物時(shí)疼痛加重或活動受限，嚴(yán)重時(shí)翻身、坐起及行走有困難。身長縮短、駝背是最重要的臨床體征。骨折是最常見的并發(fā)癥。其特點(diǎn)是在扭轉(zhuǎn)身體、持重物、跌坐等日常活動中，沒有較大外力作用的情況下可發(fā)生骨折。骨折發(fā)生的部位比較固定，好發(fā)部位為胸腰段椎體、橈骨遠(yuǎn)端、股骨上段、踝關(guān)節(jié)等。

2.理化檢查(見附錄A)

骨密度檢查提示：骨質(zhì)疏松。

鑒別診斷

骨痹

骨痹因風(fēng)寒濕邪久羈，或年老體衰，骨失充養(yǎng)，骨質(zhì)脆弱所致。以肢體麻木無力、骨骼疼痛、大關(guān)節(jié)僵硬變形、活動受限等為主要表現(xiàn)的肢體痹病類疾病。與筋痿鑒別的關(guān)鍵在于有無關(guān)節(jié)疼痛。骨痹日久，由于肢體關(guān)節(jié)疼痛，不能運(yùn)動，肢體長期廢用，故既有肢體肌肉萎縮無力，又伴有肌肉關(guān)節(jié)疼痛者，是為痿痹并病，可按病因病機(jī)特點(diǎn)，辨別孰輕孰重進(jìn)行論治。

筋痿

筋痿多因稟賦不足，或后天失調(diào)，濕熱痰濁阻滯，筋脈失養(yǎng)所致。以四肢尤其是下肢進(jìn)行性麻痹不仁、痿弱無力、肌肉萎縮、不能隨意運(yùn)動為主要表現(xiàn)的肢體痿病類疾病。鑒別的關(guān)鍵在于有無關(guān)節(jié)疼痛，筋痿表現(xiàn)為肢體痿弱，贏瘦無力，行動艱難，甚至癱軟于床榻，但肢體關(guān)節(jié)多無疼痛；骨痹則關(guān)節(jié)疼痛突出。

偏枯

又稱半身不遂。中風(fēng)患者由于長期肢體關(guān)節(jié)不用，導(dǎo)致肢體肌肉出現(xiàn)廢用性萎縮，也有關(guān)節(jié)疼痛等表現(xiàn)，但多為偏側(cè)肢體，且有言語謇澀、口舌歪斜。與筋痿、骨痹不難鑒別。

處理原則(見附錄B)

基礎(chǔ)干預(yù)

1.控制飲食(見附錄C)

注意適當(dāng)增加鈣、鎂、鋅等微量元素的攝入，尤其是含鈣豐富的食物，如牛奶和其他奶制品，富含鈣質(zhì)的蔬菜、豆類等宜經(jīng)常食用?？蛇m當(dāng)選擇具有健脾、滋腎的中藥和富含鈣質(zhì)的食物，如蝦皮、豆類等做成藥膳，以起到食補(bǔ)的目的。避免嗜煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥物等。

2.合理運(yùn)動

運(yùn)動是影響骨質(zhì)量的重要因素，可減少骨量的丟失，增加肌肉的強(qiáng)度及協(xié)調(diào)性，可有效預(yù)防跌倒。對因骨、關(guān)節(jié)疼痛而需暫時(shí)臥床休息的患者也應(yīng)盡可能做些床上的四肢或腰腹部肌肉的運(yùn)動，以防止肌肉的廢用性萎縮及骨質(zhì)疏松的進(jìn)一步加劇。要采取防止跌倒的各種措施，如注意是否有增加跌倒危險(xiǎn)的疾病和藥物，加強(qiáng)自身和環(huán)境的保護(hù)措施(包括各種關(guān)節(jié)保護(hù)器)等。健身氣功五禽戲是防治DOP的有效方法。在專業(yè)五禽戲師指導(dǎo)下進(jìn)行練習(xí)，運(yùn)動量以患者不出現(xiàn)疲勞為宜。

辨證論治

由于年老腎虛精虧，氣血不足，或復(fù)因寒濕之邪侵襲，使氣血凝滯，絡(luò)脈不通，筋骨失養(yǎng)，導(dǎo)致“骨痹”“筋痿”的發(fā)生?；静C(jī)是由于本虛，其病位在骨與關(guān)節(jié)，其病性為本虛標(biāo)實(shí)。首先要辨別虛實(shí)，分清標(biāo)本。腎虛、脾虛、肝腎不足尤以腎虛為病之本，血瘀、濕濁、寒濕為病之標(biāo)，初起時(shí)以實(shí)證或虛證多見，發(fā)病日久則多虛實(shí)夾雜之證。

治療應(yīng)抓住“本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜”的特點(diǎn)，在飲食運(yùn)動干預(yù)以及嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂的基礎(chǔ)上，以扶正祛邪為原則，注重補(bǔ)腎、健脾、養(yǎng)血、益精、生髓等固本之法，兼施散寒除濕、行氣活血、祛瘀止痛等祛邪之法，標(biāo)本兼顧。從腎入手是治療本病的關(guān)鍵，但在補(bǔ)腎時(shí)要注意其病機(jī)演化，初起當(dāng)以補(bǔ)益肝腎為主，隨著病程的進(jìn)展則宜陰陽雙補(bǔ)。由于本病血流瘀滯貫穿始終，活血化瘀起到重要作用。

1.肝腎虧損證

癥狀：神疲乏力，腰背部疼痛，膝脛酸痛軟弱，眩暈耳鳴，健忘，頭腦空痛，性功能下降。舌紅或淡，脈沉細(xì)或數(shù)。

治法：滋補(bǔ)肝腎。

方藥：壯骨丸(《丹溪心法》)加減。龜板、黃柏、知母、熟地、白芍、鎖陽、陳皮、虎骨(用狗骨或牛骨代)、干姜。

加減：腎虛耳聾足痿甚加紫河車；男子遺精、尿頻加菟絲子、芡實(shí)。

2.陰陽兩虛證

癥狀：全身乏力，腰背部疼痛，痛有定處，或倦怠，腹脹，大便時(shí)溏，或形體消瘦，或肌肉松軟。舌淡少津，脈細(xì)弱。

治法：滋陰補(bǔ)陽。

方藥：龜鹿二仙膏(《成方切用》)合二仙湯(《中醫(yī)方劑臨床手冊》)加減。鹿角、龜板、太子參、枸杞、仙茅、仙靈脾、巴戟天、當(dāng)歸、黃柏、知母。

加減：關(guān)節(jié)疼痛拘急加木瓜、雞血藤，嚴(yán)重者加地龍、蜈蚣等蟲類藥。

3.氣滯血瘀證

癥狀：腰背疼痛，無力，或肌肉關(guān)節(jié)刺痛，固定不移，活動不利，運(yùn)動牽強(qiáng)；或身體沉重，胸脅疼痛；或關(guān)節(jié)肌膚紫暗、腫脹。舌質(zhì)紫暗，苔白，脈細(xì)澀。

治法：理氣活血、通絡(luò)止痛。

方藥：身痛逐瘀湯(《醫(yī)林改錯(cuò)》)加減。秦艽、川芎、桃仁、紅花、甘草、羌活、沒藥、當(dāng)歸、五靈脂、香附、牛膝、地龍。

加減：疼痛加用蜣螂、全蝎等。

其他療法

1.中成藥(見附錄D)

中成藥的選用必須適合該品種的證型，切忌盲目使用。建議選用無糖顆粒劑、膠囊劑、濃縮丸或片劑。強(qiáng)骨膠囊，用于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、骨量減少患者屬腎陽虛證者，一次3～4粒，一日3次。仙靈骨葆膠囊，用于肝腎不足、瘀血阻絡(luò)所致骨質(zhì)疏松癥，一次3粒，一日2次。

2.針灸

需要在血糖控制較好，且無皮膚過敏、潰瘍、水腫等的情況下使用針灸理療，謹(jǐn)防針灸后感染。針灸治療以補(bǔ)腎健脾，溫陽通脈為治療原則；常用經(jīng)脈是膀胱經(jīng)、胃經(jīng)、督脈；常用穴位是腎經(jīng)、脾經(jīng)及表里經(jīng)穴位；以緩解疼痛為目的取穴，多以疼痛好發(fā)部位局部取穴，配合循經(jīng)取穴；治療方法多樣化，有針刺、艾灸、耳針等。

（1）針刺法

主穴：腎俞、脾俞、足三里、關(guān)元、太白、太溪、阿是穴。

功用：健脾益腎。

手法：平補(bǔ)平瀉法，陽虛和血瘀者用溫法。每日1次，10～15d為1療程。

（2）艾灸法

補(bǔ)腎溫陽通絡(luò)中藥制成藥條，用艾絨隔藥灸，取穴大椎、大杼、足三里、腎俞、脾俞、命門、神闕、中脘、關(guān)元、阿是穴。每次選3～4穴，每穴5壯，每日1次，10次為1療程。

（3）耳針法

取耳穴子宮、腎、內(nèi)分泌、卵巢、脾，采用埋針法，留針2d，兩耳交替治療，30d為1療程。

3.推拿

采用手法按摩，主要有滾、揉、按、摩、點(diǎn)、擦法。主要按摩腰背部肌肉及穴位，每天1次或隔天1次，10d為1療程。注意老年骨質(zhì)疏松患者受輕微外力可造成骨折，對骨質(zhì)疏松癥引起的腰腿痛，要以輕手法放松為主，主要以緩解癥狀為目的，切忌重手法扳動肢體及脊柱關(guān)節(jié)。按摩可以疏通經(jīng)絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)、強(qiáng)筋壯骨、緩解疼痛，對骨質(zhì)疏松有著獨(dú)特的療效。

4.外敷

以溫經(jīng)散寒、補(bǔ)腎活血、通絡(luò)止痛的中藥外敷，通過藥物滲透和物理加溫的作用可改善循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)并止痛。

西醫(yī)治療原則(見附錄E)

1.充分控制血糖是治療的前提，患者常常需要從口服降糖藥改為胰島素治療。

2.對骨質(zhì)疏松患者，可根據(jù)患者情況給予以下治療：①促進(jìn)骨鈣形成藥物，如鈣劑與維生素D類；②抑制骨吸收類藥物，如二磷酸鹽類、降鈣素類、性激素替代治療等；③促進(jìn)骨細(xì)胞形成藥物。

并發(fā)癥的處理原則(見附錄F)

骨折是骨質(zhì)疏松癥最常見的并發(fā)癥。

附錄A骨密度測定判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.雙能X線吸收法(DXA)是目前國際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨密度檢查方法。

2.常用的推薦測量部位是腰椎1～4和股骨頸。

3.世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的基于DXA測定值的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差屬正常；降低1～2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨量低下(骨量減少)；降低程度等于或大于2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松；骨密度降低的程度符合骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)伴有一處或多處骨折時(shí)為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松?，F(xiàn)在也通常用T值表示，即T值≥-1.0為正常，-2.5＜T值＜-1.0為骨量減少，T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松。

附錄C糖尿病合并骨質(zhì)疏松中醫(yī)食療方

芝麻核桃仁粉

原料：黑芝麻250g，核桃仁250g，白砂糖50g。

制法：將黑芝麻揀去雜質(zhì)，曬干，炒熟，與核桃仁同研為細(xì)末，加入白糖，拌勻后瓶裝備用。

吃法：每日2次，每次25g，溫開水調(diào)服。

功效：滋補(bǔ)腎陰，抗骨質(zhì)疏松。

黃芪蝦皮湯

原料：黃芪20g，蝦皮50g。

制法：先將黃芪切片，入鍋，加水適量，煎煮40min，去渣，取汁，兌入洗凈的蝦皮，加水及蔥、姜、精鹽等調(diào)味品，煨燉20min，即成。

吃法：佐餐當(dāng)湯服食。

功效：補(bǔ)益脾腎，補(bǔ)充鈣質(zhì)，抗骨質(zhì)疏松。

附錄B糖尿病合并骨質(zhì)疏松的中醫(yī)治療模式

附錄D中成藥使用說明

(2005年版《中華人民共和國藥典—臨床用藥須知：中藥卷》及《國家基本藥物—中成藥》)

強(qiáng)骨膠囊

藥物組成：骨碎補(bǔ)總黃酮。

功能主治：補(bǔ)腎、壯骨、強(qiáng)筋、止痛。用于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、骨量減少患者屬。腎陽虛證者，癥見腰背四肢酸痛，畏寒肢冷或抽筋，下肢無力，夜尿頻多等。

用法用量：飯后溫開水送服，一次3～4粒，一日3次，3個(gè)月為一療程。

注意事項(xiàng)：目前尚無孕婦服用本品的經(jīng)驗(yàn)。

仙靈骨葆膠囊

藥物組成：淫羊藿、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、地黃、丹參、知母。

功能主治：滋補(bǔ)肝腎，活血通絡(luò)，強(qiáng)筋壯骨。用于肝腎不足、瘀血阻絡(luò)所致骨質(zhì)疏松癥，癥見腰脊疼痛，足膝酸軟，乏力。

用法用量：口服，一次3粒，一日2次，4～6周為1個(gè)療程。

注意事項(xiàng)：忌食生冷、油膩食物；感冒時(shí)不宜服用；高血壓、心臟病、糖尿病、肝病、腎病等慢性病嚴(yán)重者應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下服用；服藥2周癥狀無緩解，應(yīng)去醫(yī)院就診；對本品過敏者禁用，過敏體質(zhì)者慎用；本品性狀發(fā)生改變時(shí)禁止使用；請將本品放在兒童不能接觸的地方；如正在使用其他藥品，使用本品前請咨詢醫(yī)師或藥師；對該藥任何成分過敏者禁用；孕婦及哺乳期婦女用藥尚不明確。

附錄E常用預(yù)防治療骨質(zhì)疏松癥的西藥

鈣劑

主治：用于鈣缺乏，如骨質(zhì)疏松癥、手足抽搐癥、骨發(fā)育不全和佝僂病的補(bǔ)鈣以及妊娠和哺乳期婦女、絕經(jīng)期婦女的補(bǔ)鈣。

用法：口服給藥。可根據(jù)人體需要及膳食鈣的供給情況酌情進(jìn)行補(bǔ)充，分次服用；基礎(chǔ)治療，每日鈣攝入量為800～1000mg。

維生素D

主治：用于佝僂病，如維生素D依賴性佝僂病、低血磷性維生素D抵抗型佝僂病等。骨質(zhì)疏松癥(主要用于絕經(jīng)婦女及老年性骨質(zhì)疏松癥)。

用法：口服給藥，每日1次。

二磷酸鹽

主治：主要用于預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥，如婦女絕經(jīng)、年齡增加、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等原因所致骨質(zhì)疏松；另可用于變形性骨炎(Pager’s癥)、多種原因引起的高鈣血癥及甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。

用法：晨起空腹服用，每日1次或每周1次。

降鈣素類

主治：骨質(zhì)疏松癥。主要用于晚期絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥以及老年性骨質(zhì)疏松癥，也用于其他繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(如皮質(zhì)激素治療后或缺乏活動所致)?？捎糜诠琴|(zhì)疏松癥引起的骨痛。高鈣血癥和高鈣危象。主要用于繼發(fā)于乳腺癌、肺癌、骨髓瘤和其他惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移所致的高鈣血癥，也用于其他原因所致的高鈣血癥(如：甲狀旁腺功能亢進(jìn)，缺乏活動或維生素D中毒；神經(jīng)性營養(yǎng)不良癥；由諸如創(chuàng)傷后骨質(zhì)疏松癥、交感神經(jīng)營養(yǎng)不良、肩-臂綜合征、外周神經(jīng)受傷所致的灼痛、藥物引起的神經(jīng)營養(yǎng)不良等原因所致者)。用于變形性骨炎(Pager’s癥)，特別用于伴有骨痛、神經(jīng)并發(fā)癥、骨轉(zhuǎn)換增加、骨病變進(jìn)行性蔓延、不完全或反復(fù)骨折的病例。

用法：皮下注射或肌內(nèi)注射，1日1次或隔日1次。

性激素替代治療

主治：預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。

用法：口服給藥，每日1次或周期療法(月經(jīng)周期第5天開始服用，服藥21d后，停藥7d，開始另一周期)。

附錄F骨質(zhì)疏松性骨折的治療

骨折的整復(fù)和固定

骨折的整復(fù)和固定有兩種方法，即手術(shù)和非手術(shù)治療，應(yīng)根據(jù)骨折的具體部位、損傷程度和患者的全身狀況決定。常見的骨折部位治療方法有：

1.脊柱骨折

脊柱骨折包括手術(shù)和非手術(shù)方法。如有脊髓、神經(jīng)根壓迫和嚴(yán)重壓縮性骨折時(shí)，可考慮手術(shù)減壓，并依據(jù)骨質(zhì)量酌情選用內(nèi)固定術(shù)。脊柱微創(chuàng)技術(shù)—經(jīng)皮椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)適用于新鮮的，不伴有脊髓或神經(jīng)根癥狀、疼痛嚴(yán)重的椎體壓縮性骨折。

2.髖部骨折

髖部骨折包括手術(shù)和非手術(shù)方法。手術(shù)治療包括內(nèi)固定、人工關(guān)節(jié)置換和外固定器等。

3.橈、尺骨遠(yuǎn)端骨折

一般采用手法復(fù)位，可用夾板或石膏或外固定器固定。對于少數(shù)不穩(wěn)定的骨折可考慮手術(shù)處理。

功能鍛煉

骨折固定應(yīng)盡可能不妨礙肢體活動。早期功能鍛煉以及配合用藥，使骨折愈合和功能恢復(fù)達(dá)到比較理想的結(jié)果。

抗骨質(zhì)疏松治療

參照本標(biāo)準(zhǔn)。

防治并發(fā)癥

高齡骨質(zhì)疏松性骨折患者需積極防治下肢深靜脈血栓形成、脂肪栓塞綜合征、墜積性肺炎、泌尿系感染和壓瘡等并發(fā)癥。

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.12.006