賈海忠 趙進喜 孫曉光 孫曉峰 肖永華 劉軼凡

·鏗鏘中醫(yī)行·

《脾胃論》論脾胃,元氣為本;主甘溫重升舉,陰火自消

賈海忠 趙進喜 孫曉光 孫曉峰 肖永華 劉軼凡

《脾胃論》為金元名家李東垣晚年所作,體現(xiàn)了其學(xué)術(shù)的最高水平。理論重視脾胃元氣,用藥重視甘溫升舉,處方藥多量輕,臨床常有卓效。所論“陰火”為內(nèi)傷所致的邪火,其形成以脾胃氣虛為基礎(chǔ),治療當(dāng)甘溫益其中氣佐以芩連知母等,開“甘溫除熱”之法門,對后世影響深遠。研究學(xué)習(xí)《脾胃論》的理法方藥,應(yīng)熟讀原書,結(jié)合作者成長的時代背景,密切聯(lián)系臨床,以傳承學(xué)術(shù),提高臨床療效。

李東垣; 脾胃論; 藥量; 陰火; 補氣升陽

【編者按】 “鏗鏘中醫(yī)行”學(xué)術(shù)沙龍第二十三講以“《脾胃論》論脾胃,元氣為本;主甘溫重升舉,陰火自消”為議題,于2016年8月30日在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院舉行。《脾胃論》重視脾胃,創(chuàng)立了一系列調(diào)補脾胃方劑,且選藥輕靈,療效卓著;并創(chuàng)陰火論,主甘溫除熱,陰火自消,陰火論古今爭議較大。本次邀請臨床各醫(yī)家從臨床實際出發(fā),對《脾胃論》的理論及其制方思路、選藥等進行了深入分析和探討。

《四庫全書總目·醫(yī)家類》指出:“儒之門戶分于宋,醫(yī)之門戶分于金元?！碧崾窘鹪獣r期是中醫(yī)百家爭鳴、特色理論精彩紛呈的時代。李東垣作為金元四大家之一,傳承《內(nèi)經(jīng)》,結(jié)合臨床,理論尤其深厚?！镀⑽刚摗窞槔顤|垣晚年所作,重視脾胃元氣,并提出“陰火”發(fā)病與“甘溫除熱”等,見解獨到,其補脾胃瀉陰火升陽湯等方藥效果確切。如何通過學(xué)習(xí)《脾胃論》,加深對東垣學(xué)說的理解,提高臨床療效,是一個值得重視的學(xué)術(shù)問題。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室組織專家,對此展開討論,謹總結(jié)如下。

1 重視脾胃,立意高明

賈海忠教授:

李東垣重視脾胃,認為脾胃是后天之本,全身五臟六腑都需要脾胃的充養(yǎng),才能維持正常的生理功能。脾胃一虛,則百邪來犯,調(diào)脾胃是東垣對中醫(yī)理論的巨大貢獻。李東垣用藥的巧妙,實際上是基于理論的高明。以方向盤為喻,脾胃位于中焦,外應(yīng)四時,內(nèi)應(yīng)四臟,而脾胃就相當(dāng)于方向盤的軸,是最核心的地方,這個軸一旦發(fā)生問題,方向盤就無以轉(zhuǎn)動。東垣學(xué)說正是抓住了關(guān)鍵的這個軸,只要給一點助力,就能很巧妙地把方向盤轉(zhuǎn)動,所以李東垣是一個真正“四兩撥千斤”的大家。

孫曉光副教授:

東垣學(xué)說在當(dāng)今社會仍有廣泛的應(yīng)用基礎(chǔ),觀察門診病人約1/3～1/4適用于東垣學(xué)說,彭建中和劉清泉老師也是如此。東垣生活在戰(zhàn)亂年代,與當(dāng)今幸福生活差別巨大,那么為什么應(yīng)用廣泛呢?飲食不節(jié)、勞逸過度、精神刺激是內(nèi)傷脾胃的三大因素,在當(dāng)今社會有過之而無不及。過勞過逸實際上都損傷脾胃,精神壓力大、精神刺激等很普遍,所以說東垣學(xué)說在當(dāng)今社會,仍可以解決很多臨床問題。

趙進喜教授:

《脾胃論》重視脾胃,與《內(nèi)經(jīng)》《傷寒》重視胃氣的思想一脈相承?！坝形笟鈩t生,無胃氣則死”對許多疾病都有普遍指導(dǎo)意義。曾見系統(tǒng)性硬皮病晚期、壞疽患者,久治不愈,某醫(yī)用大量清熱解毒之品,導(dǎo)致胃氣驟敗,食欲減退,其后合并肺部感染而不治。其中寒涼敗胃雖不是主因,但至少也是誘因?！皟?nèi)傷脾胃,百病由生”非常正確。我們臨床治療慢性腎功能不全常強調(diào)和胃泄?jié)?“和胃氣所以保腎元,泄?jié)岫舅宰o腎元”,常用二陳湯、香蘇散、溫膽湯、升降散等方,也是重視脾胃的意思。

2 群方璀璨,臨床實用

孫曉光副教授:

李東垣《脾胃論》創(chuàng)立了一系列名方,臨床實用,運用范圍也很廣泛。如:(1)各種頭面頸項疾病,如耳鳴、顱鳴、腦鳴、視物不清等,以益氣聰明湯為代表的方劑治療,升陽法更突破了眼耳病責(zé)之肝腎的理論局限;(2)以氣虛為基本病機

的各種呼吸系統(tǒng)疾病、胸膈脘腹疾病,可以補中益氣湯為代表方劑治療;(3)帶脈困阻導(dǎo)致的腹型肥胖、婦科疾病、男科疾病、不孕不育等,由脾虛陽氣不升,濕氣下沉致病,可以補中益氣湯治療,且柴胡和升麻這兩個藥有收縮帶脈的作用; (4)脾濕下流,侵犯巢窠導(dǎo)致的下肢骨關(guān)節(jié)的疾病,如膝關(guān)節(jié)積液,骶髂關(guān)節(jié)、腳踝的病變;(5)中氣下陷所致的前后二陰疾病,如大小便不利、陰吹等;(6)脾虛導(dǎo)致代謝障礙疾病,如糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥等;(7)精神類疾患,以抑郁和淡漠為主要表現(xiàn)的,也有不少應(yīng)用補中益氣湯治療的臨床報道;(8)感染性發(fā)熱、化療后發(fā)熱,以補中益氣湯為代表甘溫除熱。曾治一例帶呼吸機伴喘息、神昏的ICU病人,用大劑的補中益氣湯合生脈飲加山茱萸獲效;曾治一97歲瘦弱老人,上呼吸道感染、發(fā)熱,神志昏迷,痰培養(yǎng)綠膿陽性,經(jīng)治無效,改用大劑補中益氣湯加虎杖治療,兩周后熱退出院;另外還曾用補中益氣治愈過1例陰吹病,薛立齋對此解釋為“氣下陷,不從谷道而出,而從陰道而出”,可見東垣方用之得宜確有療效。

賈海忠教授:

《脾胃論》很多方劑雖然藥量不大,但效果很好。如涼血地黃湯治療潰瘍性結(jié)腸炎療效很好,曾治一潰瘍性結(jié)腸炎患者,諸方不效,直到一天看到了《脾胃論·腸澼下血論》,描述的正是潰瘍性結(jié)腸炎的癥狀,用涼血地黃湯原方原量,一副藥共14 g,一周好了大半,兩月徹底痊愈。其他如升陽散火湯治療各種發(fā)熱,無論內(nèi)傷、外感,都很好用;平胃散治療胃虛便秘,有一病人四天一次大便,質(zhì)稀,實際就是胃通降無力伴濕困,用平胃散效果很好。許多人看病習(xí)慣依照癥狀和藥物功效,很少從醫(yī)理考慮,做不到“四兩撥千斤”。

《脾胃論》中有許多超出我們知識范圍的用法,但臨床驗之有效。比如炒黃柏、知母治瘀血證,《脾胃盛衰論》藥物加減法處提到“不渴而小便自利,妄見妄聞”,實際上就是幻聽幻視,講這是瘀血證,瘀血證可用的方藥很多,但卻用炒黃柏、知母,以除腎中燥熱,的確不好聯(lián)系,但我們在臨床中遇到一些病人,瘀血證明顯,舌象紫紅,用知、柏解決瘀熱效果很好;比如羌活、防風(fēng)多用通便,一次我給病人用的方中里面沒有一個通便藥,用上羌活、防風(fēng),結(jié)果病人拉肚子了。事實上《脾胃虛弱隨時為病隨病制方》篇中講到“羌活、防風(fēng)各5錢……空心服之,大便必走”。這樣就可以理解,為什么很多古代方書里邊,通便的方中有羌活、防風(fēng);黃芪、甘草、人參為除濕熱煩熱之圣藥,這三味是補氣的甘溫藥,我們常說甘溫除大熱,李東垣的確這么提的,他說“已上三味,除濕熱煩熱之圣藥也”。許多用法《脾胃論》中寫得明明白白,書中沒一句廢話,讀時千萬別略過。

3 選藥輕靈,妙用無窮

賈海忠教授:

東垣方用量的特點就是輕靈,我們臨床運用一定要重視參照原著。當(dāng)補中益氣湯量變了幾十倍的時候,就不能再叫補中益氣湯了。就像《傷寒論》中厚樸三物湯、大承氣湯、小承氣湯,量變了名字也變了,所以說用量非常重要。《脾胃論》的方中單味藥用量小,而藥味數(shù)相對偏多,可以理解為,要轉(zhuǎn)動這個方向盤,如果只在一個方向用力可能不夠,如果上下左右都用點力,它就有一個合力,那就可以轉(zhuǎn)動了,所以李東垣的方子是藥量少、藥味多,而合力大,這是其特點。但就算如此,補中益氣湯折合成現(xiàn)在的量,一副藥加起來不超過30 g,涼血地黃湯6味藥,加起來十幾克,很難相信能起作用。但臨床用原方原量來驗證,補脾胃瀉陰火升陽湯,總共加起來也沒多少,但確實療效極好。

孫曉光副教授:

李東垣方劑藥量的問題歷來爭議較大。東垣的原書藥量確實很少,彭建中教授臨床生黃芪至少用至30 g,認為黃芪少用上火,多用不上火。臨床體會,黃芪一旦用量大了,氣的聚團效應(yīng)就大了,反而不容易逗擾賊火。氣一旦站住了,“陰火”就壓下去了,反而不見上火的現(xiàn)象。觀察發(fā)現(xiàn)遵東垣理法,大劑量應(yīng)用黃芪等,臨床上也可取得良好療效。

肖永華副教授:

各家對藥量的看法不一,與臨床用量習(xí)慣及教育背景等相關(guān)。張景岳認為:兩三分的黃芩、黃連,不一定會敗陽氣,但五分、七分的人參、黃芪就能斡旋元氣嗎?程門雪則支持東垣派的用量,宜輕不宜重。山西中醫(yī)學(xué)院的高建忠教授,擅長運用李東垣的方劑,認為藥物的作用是調(diào)理、調(diào)整和流通,四兩能撥千斤。另外,藥物的采收、炮制、煎煮等方面亦會對應(yīng)用藥量有所影響。而無論用量大小,藥物劑量的配伍比例也應(yīng)予以重視。

趙進喜教授:

“四兩撥千斤”和“重劑起沉疴”實際上并無矛盾,可能與所治病種相關(guān)。李東垣看的病多頑固而難治,多慢性病或者體質(zhì)虛弱,用量過大可能難以耐受,甚至有壅滯之弊。如潰瘍性結(jié)腸炎患者本來就有腹瀉,用涼血地黃湯如果劑量大,必然加重胃腸負擔(dān),導(dǎo)致腹瀉加重。劉清泉教授長于治療急危重癥,比如參附湯、四逆湯證,人參、附子用量大可以理解,尤其是年輕人感染中毒性休克的,那劑量確實需要大,如果真如李東垣用那么小的量,未必能取效。所以用量大小應(yīng)根據(jù)具體病情決定,該用大量就用大量,該用小量就用小量。

4 闡發(fā)“陰火”,“甘溫除熱”

賈海忠教授:

關(guān)于“陰火”,古今爭論頗多。其實“陰火”就是內(nèi)生之火。李東垣《脾胃虛實傳變論》篇引用《素問·調(diào)經(jīng)論》:“病生于陰者,得之飲食居處,陰陽喜怒?！苯Y(jié)合《內(nèi)經(jīng)》原文“夫邪之生也,或生于陰,或生于陽,其生于陽者,得之風(fēng)雨寒暑”可見,從外來的火就是陽火,從飲食居處、陰陽喜怒來的火就是“陰火”,原文已經(jīng)說明。

趙進喜教授:

“陰火”的確是內(nèi)生之火,但還是有一定范圍。《蘭室秘藏》中講“甘溫益中氣,佐以甘寒之品以瀉其陰火,用黃連黃柏知母之類”。不論是升陽散火湯,還是補脾胃瀉陰火升陽湯,都是以甘溫益中氣為治療中心。進食辛辣引起的口瘡、咽痛等,如果沒有脾氣虛弱的基礎(chǔ),那就不應(yīng)稱為“陰火”?！瓣幓稹睉?yīng)該有元氣不足作為基礎(chǔ),它的具體表現(xiàn)形式可能是多種多樣的,可能表現(xiàn)為心火、肝火、濕熱等,應(yīng)該理解為是脾胃氣虛基礎(chǔ)上的內(nèi)傷之火。

孫曉光副教授:

把握“陰火”主要有兩點,一是內(nèi)傷而非外感,二是脾胃元氣不足,而補脾胃、升陽、瀉陰火正是東垣的立方本旨。東垣學(xué)術(shù)思想的代表方不是補中益氣湯,而是補脾胃瀉陰火升清陽湯?！皻馓撽幓鹫f”是李東垣的重大突破,東垣既用黃芪、人參,又用黃芩、黃連、黃柏,明確表明補氣藥和瀉火藥可以同時使用,元氣不足與內(nèi)傷火熱證并見時,清火藥該用什么就用什么。

5 理解東垣學(xué)說,不能脫離時代

孫曉光副教授:

每一個醫(yī)家學(xué)術(shù)思想的形成,都會受到多方面的影響。東垣學(xué)說的形成,首先與社會背景相關(guān)?！镀⑽刚摗泛汀秲?nèi)外傷辨惑論》當(dāng)中都有對金元戰(zhàn)亂時代的描述,如《內(nèi)外傷辨惑論》寫道“向者壬辰改元,京師戒嚴,迨三月下旬,受敵者凡半月,解圍之后,都人之不受病者萬無一二,既病而死者,繼踵而不絕。都門十有二所,每日各門所送,多者二千,少者不下一千,似此者幾三月,此百萬人豈俱感風(fēng)寒?”李東垣基于臨床觀察當(dāng)中體會到了很大一部分人不是外感,而是內(nèi)傷所致。所以東垣學(xué)說的形成,特別是甘溫除熱的思想,與特定的背景和環(huán)境相關(guān)。其次,東垣學(xué)說的形成在理論淵源上,有對于前代的繼承。從《脾胃論》原文出發(fā),可見李東垣受到了《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《小兒藥證直決》及其師張元素的啟發(fā)。師承對于一個醫(yī)家學(xué)術(shù)思想的形成非常重要,其師張元素的學(xué)說主要是廣泛的臟腑議病,東垣繼承后更側(cè)重于脾胃。枳術(shù)丸是張元素創(chuàng)立的著名方劑,為養(yǎng)正除積的代表方,是用荷葉燒飯為丸,而荷葉升發(fā)陽氣的作用對于東垣創(chuàng)立補中益氣湯中用升麻、柴胡升陽有重大啟發(fā)。第三,其他學(xué)派如稍早一點的河間學(xué)派對于東垣也有一定的滲透作用,東垣整體的思想是補脾胃瀉陰火升清陽,其中瀉陰火的藥物如黃芩、黃連、黃柏的使用都受到河間學(xué)派一定的影響,但是又有他自己的特色。另外,東垣學(xué)說的形成和他本人的體質(zhì)有一定關(guān)系。東垣在《脾胃論》中有對自己體質(zhì)特點的描述:“予病脾胃久衰,視聽半失,此陰盛乘陽。加之氣短,精神不足,此由弦脈令虛,多言之過,皆陽氣衰弱,不得舒伸,伏匿于陰中耳?！睎|垣本身就是脾虛、陽氣舉升不起的狀態(tài)。李東垣重視升陽的治法,與他自己的體質(zhì)有關(guān)。

6 學(xué)習(xí)東垣學(xué)說,應(yīng)重視繼承創(chuàng)新

賈海忠教授:

學(xué)習(xí)東垣學(xué)說一定要認真讀原文。順著古人的思路,明其理、識其法、用其方,才能有一個客觀的評價。對于書中暫時無法理解的內(nèi)容,首先把事實記下來,然后將來在臨床運用中慢慢把知識統(tǒng)一起來,要立足于解決臨床實際問題,為患者服務(wù)。

如《脾胃論》有關(guān)服藥時間就很有講究。學(xué)習(xí)《脾胃論》后,為了保護脾胃,常要求患者飯后半小時服藥,既不影響吃飯,而且可以避免藥量大時對脾胃的刺激。相反,多食易饑的病人,在飯前半個小時吃藥。把李東垣的服藥方法簡化成飯前、飯后,從保護脾胃、調(diào)理脾胃的角度來用藥,簡便易行。

孫曉光副教授:

實際上服藥后的飲食禁忌也是東垣方使用中非常重要的問題。補脾胃瀉陰火升陽湯后明確說明:(1)服藥之時宜減食、宜美食。減食的目的是要減輕脾胃負擔(dān),脾胃方始健運,胃口大開,飲食一多,復(fù)傷脾胃;宜美食同樣非常的重要,脾胃運化能力加強時,同樣食物養(yǎng)護胃氣,要吃的少而精還要易消化;(2)服完藥以后,要忌話語一二時辰許。要告訴病人少說話,養(yǎng)氣非常重要,多說則耗氣;(3)忌酒、濕面、大料之類,恐大濕熱之物,復(fù)助火邪而愈損元氣;(4)忌冷水及寒涼淡滲之物及諸果,宜溫食及薄滋味。病人服藥后水果、牛奶、酸奶都不應(yīng)吃,會阻礙陽氣升旺,而溫食與味薄之食,宜于陽氣的升浮故為適宜;(5)禁忌亦有從權(quán)之時。如見火證,也可以用寒涼藥,但是要酒洗完了再用火炒,二制黃芩、黃連、黃柏等涼藥,藥量要臨病斟酌,不可久服,恐助陰氣而為害;二便不利亦當(dāng)利之,得利,則勿再服。東垣從權(quán)變化時亦重顧護脾胃,用心良苦。曾治一老太太,黃芪用至150 g而效不顯,究其原因,其人好聊天,一聊數(shù)小時,足見遵守原書服藥禁忌之重要。

學(xué)習(xí)認識東垣學(xué)說應(yīng)結(jié)合其社會背景、年代、體質(zhì)、師承關(guān)系,要明確他的適宜范圍。了解學(xué)說的形成過程,更容易理解氣虛陰火的特點,更容易在臨床辨別東垣體質(zhì)的人,而閱讀張元素《醫(yī)學(xué)啟源》《珍珠囊》等著作,有助于理清其學(xué)說繼承發(fā)展的脈絡(luò),書中內(nèi)容就自然理解了。另外,東垣學(xué)說雖然很好,但也并非萬能,比如精血不足的人,不填精而單純吃補中益氣,陽無陰附,就會害了他。元氣理論到了后世趨于完善,東垣法的補中益氣、補脾胃升清陽也只是元氣學(xué)說的一部分,到溫補學(xué)派有了更大的發(fā)展,孫一奎論命門與元氣關(guān)系,趙獻可的八味丸論以及張錫純的參赭鎮(zhèn)氣湯,都是對東垣學(xué)說很好的補充,臨床上解決了很多問題。

孫曉峰老師:

傳承古人學(xué)術(shù),引入現(xiàn)代信息統(tǒng)計挖掘的方法也非常有意義。比如,李東垣肯定有一個自己的思維體系,包括本草、經(jīng)絡(luò)和四氣五味之間氣機升降關(guān)系的經(jīng)驗。如果說抓住一個藥對或基本方,先進行統(tǒng)計挖掘,然后結(jié)合古代臨床和現(xiàn)代臨床使用東垣法的案例,就有可能產(chǎn)生一種結(jié)果,有助于發(fā)現(xiàn)方藥中暗藏的關(guān)聯(lián)。像剛才提到的白術(shù)利腰臍間血,在本草的古籍里數(shù)次看到白術(shù)擅長治療腰膝疾病,這樣就能理

清楚哪些本草是李東垣的學(xué)術(shù)淵源,從這個意義上來講還是比較有意義的。

趙進喜教授:

學(xué)習(xí)東垣不可止于東垣。李東垣的“陰火”是脾胃元氣虛基礎(chǔ)上產(chǎn)生的內(nèi)傷之火。在邯鄲工作期間曾見杜慶云先生治口腔潰瘍用補中益氣湯加黃連、治冠心病用歸脾湯加白頭翁湯以及治三叉神經(jīng)疼腦出血伴神志不清用附子理中湯加黃芩、黃連的案例。用補中益氣湯的是“陰火”,后面這兩個病例算不算“陰火”呢?事實上脾胃氣虛到一定程度,影響到氣血,氣血虧虛可以有“陰火”;氣虛到一定程度變成陽虛,陽虛也可以有“陰火”,臨床要注重觀察,氣虛是“陰火”的基礎(chǔ),但“陰火”并非只停止于氣虛的層面?！瓣幓稹边€需進一步探究,要在尊重原文的基礎(chǔ)上,不斷開拓思路。

7 結(jié)語

李東垣《脾胃論》在中國醫(yī)學(xué)史上具有重要地位,其學(xué)術(shù)體系傳承《內(nèi)經(jīng)》,問師時賢,而又獨具特色,選方用藥輕靈,臨床療效突出?！镀⑽刚摗妨ⅰ把a脾胃瀉陰火升清陽”“甘溫除熱”之法,解決了臨床脾胃不足同時內(nèi)生火熱的難題。學(xué)習(xí)《脾胃論》,要尊重原典,結(jié)合其形的成時代背景,在繼承基礎(chǔ)上不斷開拓創(chuàng)新,為當(dāng)今臨床服務(wù)。

趙進喜教授簡介:

博士研究生導(dǎo)師,博士后工作站指導(dǎo)老師。師從中醫(yī)內(nèi)科學(xué)家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院內(nèi)科教研室主任。國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)內(nèi)科內(nèi)分泌重點學(xué)科帶頭人。國家第三批名老中醫(yī)藥專家呂仁和教授學(xué)術(shù)繼承人。

賈海忠教授簡介:

原中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科主任醫(yī)師、教授,碩士研究生導(dǎo)師,全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,為全國第三批名老中醫(yī)史載祥教授的學(xué)術(shù)繼承人。

孫曉光副教授:

北京中醫(yī)藥大學(xué)各家學(xué)說教研室講師,副教授、副主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師,趙紹琴名醫(yī)傳承工作站成員。

肖永華副教授:

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師、副教授、碩士研究生導(dǎo)師,醫(yī)學(xué)博士,師從首都國醫(yī)名師呂仁和教授。

孫曉峰博士:

中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所臨床應(yīng)用信息研究室信息主管,助理研究員,中醫(yī)學(xué)博士。

R249

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.11.013

2016-09-18)

(本文編輯:董歷華)

100012 慈方中醫(yī)館(賈海忠);北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院內(nèi)分泌科(趙進喜),中醫(yī)內(nèi)科教研室(肖永華),腎病科(劉軼凡);北京中醫(yī)藥大學(xué)各家學(xué)說教研室(孫曉光);中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所臨床應(yīng)用信息研究室(孫曉峰)

賈海忠(1964-),博士,教授,碩士生導(dǎo)師。研究方向:心內(nèi)科臨床科研。E-mail:jhz1964@sohu.com