張琛 王晶 侯本祥首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院牙體牙髓病科 北京 100050

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住院醫(yī)師牙體牙髓病學(xué)專業(yè)規(guī)范化臨床能力培養(yǎng)的探討

張琛 王晶 侯本祥
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院牙體牙髓病科 北京 100050

［摘要］住院醫(yī)師規(guī)范化臨床能力培養(yǎng)在整個(gè)醫(yī)師成長過程中起著十分重要的作用，牙體牙髓病學(xué)專業(yè)具有實(shí)踐性強(qiáng)、操作難度高、新技術(shù)發(fā)展迅速等特點(diǎn)，本文針對(duì)住院醫(yī)師在牙體牙髓病專業(yè)臨床技能、臨床思維能力、科研能力、綜合素質(zhì)等方面的規(guī)范化培養(yǎng)進(jìn)行探討，以期為同仁提供一定的參考。

［關(guān)鍵詞］牙體牙髓病學(xué)；住院醫(yī)師；臨床能力；培養(yǎng)

口腔住院醫(yī)師規(guī)范化臨床能力培養(yǎng)是口腔臨床醫(yī)學(xué)生完成在校教育，進(jìn)入口腔?？漆t(yī)師前的一個(gè)特有的繼續(xù)教育階段，它以培訓(xùn)住院醫(yī)師的臨床操作技能為主，是提高口腔住院醫(yī)師臨床技能及綜合素質(zhì)、培養(yǎng)具有高素質(zhì)應(yīng)用型人才必不可少的途徑。牙體牙髓病學(xué)專業(yè)是口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)中一個(gè)最基本和重要的分支學(xué)科，作為口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中最重要的內(nèi)容之一，具有實(shí)踐性強(qiáng)、操作難度高、新技術(shù)發(fā)展迅速等特點(diǎn)，針對(duì)如何提高和完善住院醫(yī)師牙體牙髓病學(xué)專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)，培養(yǎng)出優(yōu)秀的住院醫(yī)師，是在新的機(jī)制下面臨的挑戰(zhàn)和機(jī)遇。現(xiàn)結(jié)合牙體牙髓病的專業(yè)特點(diǎn)和筆者科室的實(shí)際情況，就牙體牙髓病住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)進(jìn)行如下探討。

1　加強(qiáng)基礎(chǔ)知識(shí)基本技能學(xué)習(xí)，夯實(shí)臨床操作基本功

規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的訓(xùn)練重點(diǎn)是基本功的訓(xùn)練。大多數(shù)住院醫(yī)師臨床訓(xùn)練時(shí)間短，經(jīng)驗(yàn)不豐富，基本功并不扎實(shí)。例如，治療時(shí)直視口腔內(nèi)部，不習(xí)慣用口鏡進(jìn)行檢查操作，導(dǎo)致治療體位不良，這種操作姿勢(shì)一旦養(yǎng)成很難改正，既可能發(fā)生職業(yè)病，又直接影響到后牙的治療操作；治療時(shí)無支點(diǎn)或支點(diǎn)不穩(wěn)，誤傷鄰牙或相鄰組織、對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)洞型的概念不清晰，備洞不標(biāo)準(zhǔn)，造成充填失??；根管治療開髓不合格導(dǎo)致治療難度和風(fēng)險(xiǎn)增加等臨床問題［1］。

教學(xué)實(shí)施方案：集中對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行臨床前訓(xùn)練，組織專家為住院醫(yī)師進(jìn)行專題講課，授課內(nèi)容涉及學(xué)科前沿，新技術(shù)新療法，精細(xì)解讀臨床某些操作的細(xì)節(jié)，可以不斷加強(qiáng)住院醫(yī)師的理論知識(shí)、提高臨床醫(yī)療水平；帶教老師開展根管治療及牙體修復(fù)技術(shù)小講課理論教學(xué)及臨床標(biāo)準(zhǔn)化操作示教；住院醫(yī)師完成體外牙洞型制備及開髓訓(xùn)練，結(jié)合仿頭模上下牙體位及口鏡練習(xí)等內(nèi)容夯實(shí)臨床操作基本功，在整個(gè)培訓(xùn)過程中嚴(yán)格遵照各項(xiàng)規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)操作要求來進(jìn)行，保證所有進(jìn)行規(guī)范化培養(yǎng)的住院醫(yī)師具備扎實(shí)的基本功。

2　實(shí)行病例報(bào)告制度，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)全面學(xué)習(xí)能力

住院醫(yī)師在完成牙體牙髓病基地的培養(yǎng)，在出科前要在全科進(jìn)行病例報(bào)告作為出科考核的內(nèi)容之一。病例報(bào)告具體要求為：病例報(bào)告以幻燈片PPT形式進(jìn)行，共20～25 min，病例報(bào)告分兩部分，第一部分住院醫(yī)師報(bào)告相關(guān)病例至少3例，詳細(xì)介紹病例的病史、臨床檢查、診斷、治療過程及隨訪結(jié)果；第二部分是討論內(nèi)容，通過對(duì)查閱文獻(xiàn)的總結(jié)找到診斷和治療的依據(jù)。病例報(bào)告后，由全科醫(yī)師針對(duì)該病例進(jìn)行提問、討論和交流，最后由主任醫(yī)師進(jìn)行總結(jié)和評(píng)價(jià)。在入科教育時(shí)就提出明確的病例報(bào)告要求和標(biāo)準(zhǔn)，住院醫(yī)師在整個(gè)學(xué)習(xí)過程中注意收集整理病例，完善病例資料，通過查閱文獻(xiàn)找到診斷和治療的證據(jù)支持依據(jù)，并提出問題組織病例討論。住院醫(yī)師在制作PPT課件的過程中不斷梳理自己的理論知識(shí)，自覺了解學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)，學(xué)習(xí)熱情和探索精神受到極大激發(fā)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)風(fēng)也日漸形成，同時(shí)也提高醫(yī)療質(zhì)量和培養(yǎng)臨床思維能力［2］。通過典型病例開展案例教學(xué)，鼓勵(lì)規(guī)培住院醫(yī)師提出自己的診斷、診療計(jì)劃，對(duì)認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)、迅速提高住院醫(yī)師的診治水平有十分重要的意義。

3　加強(qiáng)對(duì)新技術(shù)、新療法的掌握和運(yùn)用，初步培養(yǎng)科研能力

隨著牙體牙髓病學(xué)專業(yè)所使用的材料、方法及設(shè)備的改進(jìn)，臨床新技術(shù)新療法發(fā)展迅速，為了適應(yīng)學(xué)科發(fā)展的需要，積極鼓勵(lì)住院醫(yī)師學(xué)習(xí)并開展新治療技術(shù)和方法，提高住院醫(yī)師的牙體牙髓病專業(yè)臨床技能水平；住院醫(yī)師在成長過程中，科研能力的提高是不可缺少的一部分，這與臨床技能的訓(xùn)練具有同樣的重要性。

具體教學(xué)實(shí)施方案：教師充分利用本科室豐富先進(jìn)的醫(yī)療條件，通過專題講課、臨床操作演示，體外牙練習(xí)及椅旁指導(dǎo)，使住院醫(yī)師熟練掌握橡皮障隔離技術(shù)，多種冠向下旋轉(zhuǎn)機(jī)用鎳鈦根管系預(yù)備技術(shù)、超聲技術(shù)及熱牙膠三維根管充填技術(shù)，并能夠運(yùn)用這些技術(shù)處理一些如底穿修補(bǔ)術(shù)、根尖屏障技術(shù)等疑難復(fù)雜病例。指導(dǎo)住院醫(yī)師學(xué)習(xí)如何查閱文獻(xiàn)，從臨床工作中遇到的問題出發(fā)利用醫(yī)院圖書館豐富的文獻(xiàn)資源進(jìn)行檢索及綜述，結(jié)合臨床相關(guān)病例進(jìn)行病例報(bào)告。通過閱讀文獻(xiàn)尋找依據(jù)，住院醫(yī)師能夠獲得大量的最新知識(shí)，了解疾病的最新動(dòng)態(tài)，掌握最新的治療手段，鍛煉科研思維，整體提高臨床治療水平。這樣既培養(yǎng)了住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)和獨(dú)立解決問題的能力，還培養(yǎng)了他們從小處做起的良好科研習(xí)慣。

4　建立全面嚴(yán)格的考核機(jī)制

針對(duì)牙體牙髓病專業(yè)以臨床操作技能為主的培訓(xùn)特點(diǎn)，學(xué)院制定了一套客觀具體的住院醫(yī)師臨床技能考核表，不僅要考核住院醫(yī)師的專業(yè)水平和臨床思維能力，住院醫(yī)師的表達(dá)溝通能力也應(yīng)成為考核的重點(diǎn)。通過接診患者、采集病史、書寫病歷、輔助檢查結(jié)果判讀、病歷分析和基本技能操作等多種形式對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行考核；另外，改進(jìn)考核方式，增加以病例報(bào)告答辯會(huì)作為考核模式，納入文獻(xiàn)學(xué)習(xí)、臨床思辨、語言表達(dá)等多項(xiàng)能力的考核指標(biāo)。

5　加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，嚴(yán)格教學(xué)過程，強(qiáng)調(diào)四大原則，培養(yǎng)臨床思維能力，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)學(xué)習(xí)效果

帶教老師的教學(xué)水平和培訓(xùn)意識(shí)對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量起著至關(guān)重要的作用，本科室實(shí)行帶教老師準(zhǔn)入制，選擇具有較高醫(yī)療水平的醫(yī)師從事教學(xué)工作，除了對(duì)帶教老師的學(xué)歷、職稱有一定的要求之外，對(duì)帶教老師的資格和能力要進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。對(duì)帶教老師進(jìn)行臨床教學(xué)規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)，強(qiáng)化其帶教意識(shí)，建立全面系統(tǒng)的牙體牙髓病住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)制度體系。

教學(xué)要求：教學(xué)過程按照基本技能規(guī)范化學(xué)習(xí)、積累臨床經(jīng)驗(yàn)、建立臨床思維三個(gè)方面全面開展；學(xué)習(xí)培訓(xùn)效果通過椅旁指導(dǎo)、病例書寫、病例討論、個(gè)人總結(jié)、帶教老師測(cè)評(píng)等信息進(jìn)行反饋，形成良好的教學(xué)氛圍，對(duì)提高教學(xué)效果具有很大的促進(jìn)作用；在制度落實(shí)上實(shí)行椅旁工作指導(dǎo)制度、病例報(bào)告制度、定期疑難病例討論制度、科內(nèi)專題講座制度、階段教學(xué)總結(jié)等制度，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，形成良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，使教學(xué)過程嚴(yán)密系統(tǒng)的開展。

在整個(gè)臨床教學(xué)培訓(xùn)過程中，始終強(qiáng)調(diào)以下4個(gè)原則。一為統(tǒng)一原則，即病史檢查診斷及治療方案統(tǒng)一原則，該原則需在病歷書寫和病例報(bào)告中嚴(yán)格體現(xiàn)，在當(dāng)今社會(huì)，病歷不但為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供翔實(shí)的資料，更是發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)法律可以直接采用的證據(jù)。強(qiáng)調(diào)病歷書寫的重要作用，加強(qiáng)病歷書寫的規(guī)范化訓(xùn)練，嚴(yán)格病歷書寫中病史檢查診斷及治療方案統(tǒng)一，無矛盾，前后呼應(yīng)，病史描述準(zhǔn)確，檢查全面，診斷依據(jù)充分，治療方案合理。通過該原則的實(shí)施，培養(yǎng)臨床醫(yī)師嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。二為診斷循證原則，即在診斷牙髓病、根尖周病之前要明確感染來源、感染時(shí)間及感染量，至少找到明確診斷的3項(xiàng)證據(jù)，要求住院醫(yī)師學(xué)會(huì)從病因?qū)W方面進(jìn)行診斷和治療，對(duì)患牙的狀況進(jìn)行明確的判斷，診斷是治療的基礎(chǔ)，要根據(jù)診斷來制定正確的治療方案，該原則的應(yīng)用加強(qiáng)了住院醫(yī)師臨床思維能力的鍛煉。三為規(guī)范化操作原則，即針對(duì)牙體修復(fù)和根管治療各環(huán)節(jié)步驟，嚴(yán)格遵循規(guī)范化操作流程，如制定詳細(xì)的規(guī)范化根管治療操作流程，將其細(xì)化到術(shù)前拍攝X線片、疼痛控制、橡皮障隔離、髓腔進(jìn)入和初預(yù)備、根管上段開敞與去除殘髓、根管疏通與確定長度、根管清理、成形與沖洗、根管預(yù)備后的處理、診間根管封藥、根管充填、質(zhì)量評(píng)價(jià)與療效評(píng)估、根管治療后的冠部修復(fù)等，每一個(gè)操作步驟都有嚴(yán)格規(guī)范的操作標(biāo)準(zhǔn)和明確的評(píng)價(jià)指標(biāo)。帶教老師需要嚴(yán)格把關(guān)，保證治療的質(zhì)量及住院醫(yī)師培養(yǎng)的規(guī)范，避免操作的不良習(xí)慣。四為療效評(píng)估引導(dǎo)治療方案設(shè)計(jì)原則，即通過分析患牙治療的復(fù)雜程度、病變大小、牙冠缺損程度、牙周條件綜合評(píng)估患牙的療效和預(yù)后，結(jié)合患者全身情況、口腔內(nèi)咬合狀態(tài)、實(shí)際需求等確定最適合患者的治療方案，通過全面考慮、重點(diǎn)分析、采用多學(xué)科結(jié)合的診斷思路，為患者制定綜合治療計(jì)劃，培養(yǎng)臨床綜合思辨能力。

6　 協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系、掌握溝通技巧

近年來，隨著患者自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)和醫(yī)療費(fèi)用的增加，醫(yī)患關(guān)系日益成為一個(gè)受到廣泛關(guān)注的社會(huì)問題。能夠與患者進(jìn)行良好的溝通，得到患者的理解和配合，是治療成功的根本保證。溝通技巧的掌握是協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系的核心。一方面，對(duì)待患者要耐心，詳細(xì)向患者介紹病情、采取的治療措施、容易出現(xiàn)的并發(fā)癥、療效及注意事項(xiàng)等，患者有疑問時(shí)一定要仔細(xì)傾聽、耐心解答，盡量使用患者能夠理解的語言，拉近醫(yī)患雙方的距離，緩解緊張氣氛，并取得患者的信任；另一方面，不能給患者過分的承諾，要堅(jiān)持治療原則?；颊邅砭驮\之前，可能對(duì)治療有了一定的了解，但是由于患者不具備或很少具備口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，所以他們的認(rèn)識(shí)可能是錯(cuò)誤的或者不合理的，需要口腔醫(yī)師運(yùn)用專業(yè)知識(shí)，良好的溝通能力將患者錯(cuò)誤的印象引導(dǎo)到正確的方向。總之，給患者正確的治療永遠(yuǎn)是對(duì)患者最好的承諾。在臨床教學(xué)過程中，帶教老師不但要言傳身教，還要耐心協(xié)調(diào)幫助住院醫(yī)師協(xié)調(diào)好醫(yī)患關(guān)系，建立良好的醫(yī)患關(guān)系直接影響到他們?cè)谘荔w牙髓病科培訓(xùn)階段的學(xué)習(xí)質(zhì)量，還影響到牙體牙髓病科的醫(yī)療形象以及糾紛數(shù)量，最根本的是關(guān)系到住院醫(yī)師今后的醫(yī)療能力。

7　參考文獻(xiàn)

［1］張琛，孫馳，侯本祥.口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生根管治療中的問題與對(duì)策分析［J］.北京口腔醫(yī)學(xué)，2012，20（5）：291-292.

Zhang C，Sun C，Hou BX.Problems analysis and solving in the root canal treatment of the undergraduate students in the oral medicine［J］.Beijing J Stomatol，2012，20（5）：291-292.

［2］李紅，侯本祥.病例討論在牙體牙髓專業(yè)住院醫(yī)師臨床培訓(xùn)中的作用［J］.北京口腔醫(yī)學(xué)，2012，20（5）：289-290.

Li H，Hou BX.The role of the case discussion in clinical training of endodontic residents［J］.Beijing J Stomatol，2012，20（5）：289-290.

（本文編輯王姝）

Solutions on standardized clinical training of endodontic residents

Zhang Chen，Wang Jing，Hou Benxiang.（Dept.of Conservative Dentistry and Endodontics，Beijing Stomatological Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050，China）

This study was supported by National Natural Science Foundation of China（81200783） and Top Level Talents in Beijing Health System（2013-3-039）.

［Abstract］Standardized clinical training plays an important role in the entire process of a resident growth.Endodontics is characterized by high practicality，difficult operation，and rapid development of new technology.This paper discusses how to improve the clinical skills，thinking skill，research ability，and comprehensive quality of endodontics residents.This paper provides reference for the field of endodontics.

［Key words］conservative dentistry and endodontics；endodontic resident；clinical skill；training

［收稿日期］2015-05-06；［修回日期］2015-12-01

［基金項(xiàng)目］國家自然科學(xué)基金（81200783）；北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次人才專項(xiàng)基金（2013-3-039）

［作者簡介］張琛，副教授，博士，Email：1465552737@qq.com

［通信作者］侯本祥，教授，博士，Email：endohou@qq.com

［中圖分類號(hào)］R 781

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A［doi］ 10.7518/gjkq.2016.03.002