李 寧,趙 丹,任小紅

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盆底肌康復(fù)訓(xùn)練預(yù)防和治療產(chǎn)后尿失禁的研究進(jìn)展

李 寧,趙 丹,任小紅

在查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，對盆底肌康復(fù)訓(xùn)練預(yù)防產(chǎn)后尿失禁效果的研究現(xiàn)狀與進(jìn)展進(jìn)行綜述，指出提高產(chǎn)婦盆底肌鍛煉的依從性研究不夠深入，孕產(chǎn)婦盆底肌鍛煉開始時間、療程、具體方案沒有得到統(tǒng)一，產(chǎn)后進(jìn)行盆底肌鍛煉的遠(yuǎn)期效果如何還有待探討。

盆底肌鍛煉；婦女；產(chǎn)后；尿失禁；康復(fù)訓(xùn)練

國際控尿協(xié)會(International Continence Society,ICS)定義尿失禁為確定構(gòu)成社會和衛(wèi)生問題且主觀上能被證實(shí)的不自主的尿液流出[1]。產(chǎn)后尿失禁(postpartum urinary incontinence,PPUI)的定義是：妊娠及分娩后誘發(fā)的尿失禁[2]。根據(jù)國外的社會流行病學(xué)2000年—2010年9月30日在歐洲的調(diào)查研究顯示：尿失禁的發(fā)病率為14.1%～68.8%，并且隨著年齡的增長會增加，產(chǎn)后女性尿失禁發(fā)生率為26.0%～40.2%，分娩3個月后緩解者高達(dá)86.4%[3]。在我國，普通人群中壓力性尿失禁的患病率為18.1%～55.4%，初產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d內(nèi)尿失禁的患病率為13.86%[4]，產(chǎn)后1年內(nèi)尿失禁發(fā)病率為30.5%[5]。2013年11月15日，十八屆三中全會開放單獨(dú)二孩政策后，張研等[6]調(diào)查研究顯示愿意生育二胎的占43%。2015年10月29日，黨的十八屆五中全會允許實(shí)行普遍二孩政策，翟振武等[7]研究分析顯示婦女生育二胎的意愿較高。這表明隨著我國二孩政策的開放，孕產(chǎn)婦會增加，如何預(yù)防和治療產(chǎn)后尿失禁將成為社會關(guān)注的一個重大問題。目前，盆底肌鍛煉對防治產(chǎn)后尿失禁的作用已得到普遍認(rèn)可，而且盆底肌鍛煉具有不受時間、地點(diǎn)與體位限制的優(yōu)點(diǎn)[8]?，F(xiàn)就盆底肌康復(fù)鍛煉對預(yù)防和治療產(chǎn)后尿失禁的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀及其效果進(jìn)行綜述，以期為產(chǎn)后尿失禁護(hù)理干預(yù)提供參考。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 盆底整體理論 女性盆底功能障礙主要是由于各種原因所致支持盆底組織的結(jié)締組織或韌帶損傷造成的。基于這一認(rèn)識，1990年P(guān)etros和Ulmsten學(xué)者首次提出整體理論，之后不斷研究形成了比較完整的解決女性盆底功能障礙的“盆底整體理論”[9]。該理論認(rèn)為不同原因引起的壓力性、急迫性尿失禁以及排空障礙等癥狀，主要是由于陰道及其周圍結(jié)締組織或盆底支持韌帶受損、松弛引起的，因此結(jié)構(gòu)決定功能，恢復(fù)受到破壞的結(jié)構(gòu)從而恢復(fù)全部或部分功能[10]。這一理論的提出為盆底肌康復(fù)訓(xùn)練能有效地恢復(fù)盆底肌結(jié)構(gòu)，從而預(yù)防和解決產(chǎn)后尿失禁提供了有力的理論支持。

1.2 “吊床”理論 1994年DeLancy等[11-12]提出“吊床”理論。該理論認(rèn)為在正常尿道中段下方存在由恥骨宮底筋膜、肛提肌等組成的結(jié)構(gòu)，這種結(jié)構(gòu)起著吊床樣支撐作用，如果此結(jié)構(gòu)遭到破壞，陰道壓縮尿道的力量就會減弱，從而容易出現(xiàn)壓力性尿失禁。該理論的提出為盆底肌鍛煉預(yù)防和解決壓力性尿失禁提供了依據(jù)。

2 產(chǎn)后尿失禁發(fā)生的機(jī)制

女性的生理控尿機(jī)制依賴于完善的控尿主動機(jī)制、解剖結(jié)構(gòu)的支持即尿道黏膜閉合機(jī)制?？啬虻闹鲃訖C(jī)制包括尿道括約肌和平滑肌的主動收縮完成；解剖結(jié)構(gòu)的支持包括盆腔筋膜、恥骨韌帶、盆底肌肉及尿生殖膈組成。任何對控尿機(jī)制造成損傷的因素均可導(dǎo)致尿失禁的發(fā)生[13]。

2.1 妊娠對尿失禁的影響 妊娠后增高的激素水平作用于盆底組織間的膠原成分并引起其變性，對控尿機(jī)制產(chǎn)生損害；增大的子宮可造成盆底肌肉損傷，從而導(dǎo)致尿失禁發(fā)生[14]。

2.2 陰道分娩使尿道支持結(jié)構(gòu)損傷 陰道分娩導(dǎo)致盆底肌收縮力量減弱，引起盆底肌及尿道周圍肌肉松弛，減弱盆底肌對尿道的支撐作用，此原因也是導(dǎo)致產(chǎn)后尿失禁的發(fā)病機(jī)制之一[15]。

2.3 陰道分娩使盆底神經(jīng)損傷 陰道分娩對盆底神經(jīng)會造成一定的損傷，使神經(jīng)反射減弱，從而容易導(dǎo)致產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生[16-17]。

3 產(chǎn)后尿失禁的危險因素

3.1 分娩方式 關(guān)于分娩方式和產(chǎn)后尿失禁發(fā)生的關(guān)系目前還存在爭議。在妊娠過程與壓力性尿失禁(SUI)相關(guān)性研究中，Hansen等[18]縱向隊列研究顯示孕期無癥狀的婦女陰道分娩后和其孕期出現(xiàn)SUI的概率較剖宮產(chǎn)高出2.4倍。而Knarr等[19]研究認(rèn)為分娩方式并不影響重型SUI發(fā)生的風(fēng)險。

3.2 分娩次數(shù) 隨著分娩次數(shù)的增加，特別是超過4次后，產(chǎn)后尿失禁發(fā)生的危險性可能會增加[20]。

3.3 胎兒大小 巨大兒是產(chǎn)后尿失禁的一個危險因素[21-22]。

3.4 妊娠期肥胖 肥胖產(chǎn)婦較正常產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后尿失禁的危險性可能會增加[14]。

3.5 高齡產(chǎn)婦 有研究表明高齡產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后尿失禁的危險性可能會增加[23]。

3.6 其他因素 分娩期第二產(chǎn)程延長、便秘、產(chǎn)婦文化水平低、有盆腔手術(shù)史、妊娠期有壓力性尿失禁也會增加產(chǎn)婦尿失禁的可能性[24]。

4 盆底肌康復(fù)訓(xùn)練

盆底肌肉鍛煉(pelvic floor muscle exercises,PFMEs)是指病人有意識地對以恥骨尾骨肌肉群(pubococcygeus muscle，即肛提肌)為主的盆底肌肉群進(jìn)行自主性收縮鍛煉，以增強(qiáng)尿道的阻力，從而加強(qiáng)控尿能力[25]。盆底肌鍛煉可使盆底神經(jīng)改變(如有效運(yùn)動單位和興奮頻率增加)、肌肉收縮力量和張力加強(qiáng)，為膀胱尿道提供結(jié)構(gòu)支撐作用，同時增強(qiáng)尿道括約肌的力量[26]。

4.1 Kegel鍛煉方法(凱格爾運(yùn)動法) 此方法是由Kegel在1948年提出的盆底肌鍛煉的解決方法，即通過盆底肌鍛煉，恢復(fù)盆底功能，增強(qiáng)盆底肌對膀胱尿道的支撐作用，增加尿道括約肌的力量，在腹壓驟然增加時壓力可同比例傳導(dǎo)至膀胱頸和尿道，保持尿道內(nèi)壓大于膀胱壓，以防尿液流出[23]。Park等[24]的系統(tǒng)綜述中關(guān)于6 454名女性的14個隨機(jī)對照試驗(yàn)證明Kegel鍛煉方法可以明顯地預(yù)防和降低產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生率。Boyle等[27]的系統(tǒng)綜述中關(guān)于8 485名婦女的22個實(shí)驗(yàn)表明：產(chǎn)前集中進(jìn)行Kegel鍛煉的婦女產(chǎn)后6個月出現(xiàn)尿失禁的人數(shù)很少，產(chǎn)后有尿失禁癥狀的女性在接受Kegel鍛煉后，產(chǎn)后12個月出現(xiàn)尿失禁的比較少。Stafne等[28]將855名女性進(jìn)行隨機(jī)對照研究，干預(yù)組為懷孕20周～36周的孕婦，進(jìn)行為期12周的盆底肌鍛煉每周由理療師指導(dǎo)盆底肌鍛煉1次，每周至少2次家庭盆底肌鍛煉，對照組接受常規(guī)產(chǎn)前保健，結(jié)果表明盆底肌鍛煉能有效降低產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生率。?hlund等[29]的研究也得出類似的結(jié)果。

4.2 盆底肌康復(fù)操 盆底肌康復(fù)操是基于Kegel運(yùn)動法的基礎(chǔ)上，根據(jù)產(chǎn)婦不同階段的生理狀況制定4組動作：臀部運(yùn)動、扭胯運(yùn)動、全身運(yùn)動、提肛運(yùn)動。劉芳等[30]研究將109例自然分娩的產(chǎn)婦隨機(jī)分為干預(yù)組與對照組，干預(yù)組采取產(chǎn)后盆底康復(fù)操鍛煉方案，對照組采取常規(guī)護(hù)理模式，結(jié)果表明：干預(yù)組產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生率明顯低于對照組。

4.3 盆底生物反饋訓(xùn)練 盆底生物反饋(biofeedback,BFB)是指通過置于陰道的電子生物反饋治療儀檢測盆底肌肉活動，采用模擬的聲音或視覺信號來反饋提示正常及異常的盆底肌肉活動狀態(tài)，以使病人或醫(yī)生了解盆底鍛煉的正確性，從而獲得正確的、更有效的盆底鍛煉;讓病人在視聽系統(tǒng)的指導(dǎo)下逐步完成訓(xùn)練計劃，以增強(qiáng)盆底肌肉張力，控制膀胱，達(dá)到康復(fù)盆底肌肉、治療尿失禁的目的[31]。傅葵等[32]的研究表明：生物反饋訓(xùn)練可以使盆底肌電值明顯提高，經(jīng)過生物反饋訓(xùn)練的治療組產(chǎn)后尿失禁發(fā)生率較對照組明顯降低。Hay-Smith等[1]的系統(tǒng)綜述中有24個試驗(yàn)包括1 583名女性符合入選標(biāo)準(zhǔn)，該系統(tǒng)綜述表明女性接受生物反饋訓(xùn)練相對于只單獨(dú)接受盆底肌鍛煉的人來說尿失禁的治愈率和發(fā)生率都明顯下降。Newman[33]的研究也有類似的結(jié)果。Cardozo等報道生物反饋使81%尿失禁病人病情得到好轉(zhuǎn)[31]。

4.4 盆底電刺激法 盆底電刺激法是指用陰道電極低電壓刺激盆底肌肉群，使盆底肌肉得到鍛煉[34]。陳玉芬等[35]的研究選取35例產(chǎn)后尿失禁產(chǎn)婦，使用法國PHENIX系列神經(jīng)肌肉刺激治療儀進(jìn)行盆底肌低頻電刺激聯(lián)合生物反饋康復(fù)治療，每周2次，每次15 min～20 min，療程為15次，結(jié)果表明80%產(chǎn)婦尿失禁癥狀消失、20%產(chǎn)婦尿失禁癥狀明顯改善。孫梅芳等[36]的研究將產(chǎn)后42 d診斷為盆底器官功能障礙的337例病人隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組進(jìn)行盆底肌電刺激治療及盆底肌肉鍛煉，對照組只進(jìn)行盆底肌肉鍛煉，12周后治療組壓力性尿失禁發(fā)生率低于對照組，表明盆底肌電刺激治療能改善產(chǎn)后女性盆底器官功能障礙，降低產(chǎn)后尿失禁發(fā)生率，提高產(chǎn)婦的生活質(zhì)量。李環(huán)等[37]的研究也得到類似的結(jié)果。Tugtepe等[38]研究也表明經(jīng)皮電神經(jīng)刺激是一種很有前途的治療尿失禁的選擇。

4.5 針灸治療 針灸是針法和灸法的總稱。針法是指在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下把針具(通常指毫針)按照一定的角度刺入病人體內(nèi)，運(yùn)用捻轉(zhuǎn)與提插等針刺手法來對人體特定部位進(jìn)行刺激從而達(dá)到治療疾病的目的。灸法是以預(yù)制的灸炷或灸草在體表一定的穴位上燒灼、熏熨，利用熱的刺激來預(yù)防和治療疾病。古今針灸醫(yī)家對壓力性尿失禁的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，譚志高[39]的系統(tǒng)評價研究納入16項(xiàng)臨床研究，合計1 069例病人，結(jié)果表明針刺療法在治愈和改善尿失禁方面效果顯著。連愛霞等[40]的隨機(jī)對照研究將90例輕中度女性壓力性尿失禁病人隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組采用經(jīng)皮穴位電刺激治療，每天1次，對照組采用藥物療法，結(jié)果表明經(jīng)皮穴位電刺激治療優(yōu)于藥物療法，能有效提高病人控尿能力，減輕尿失禁的癥狀。

4.6 其他方法 ①排尿中斷法：在排尿過程中，每次排尿時排一下、忍一下，再排一下、再忍一下，即每次排尿分幾段進(jìn)行，以達(dá)到收縮鍛煉盆底肌肉的目的。但要注意避免收縮腹部、大腿、臀部肌肉。其機(jī)制是鍛煉尿道括約肌等盆底肌肉的收縮力。②手指指示法：將手指放入陰道，圍繞手指收縮盆底肌肉，有盆底肌向上提起感覺，保持收縮姿勢5 s，緩慢放松，5 s后重復(fù)收縮動作，每天鍛煉3次～8次，4周為1個療程。 伍玉琴[41]的研究表明：手指指示法能改善盆底肌的肌力，從而改善尿失禁的癥狀。③陰道圓錐訓(xùn)練：產(chǎn)婦首先仰臥，選取適當(dāng)重量的圓錐，外涂專用潤滑導(dǎo)電膏，將圓頭朝前插入陰道一指深，收縮肌肉，感覺到陰道圓錐上升后，站立起來開始鍛煉，要求陰道圓錐停留在陰道內(nèi)持續(xù)20 min。達(dá)到要求后，可逐步增加圓錐的重量，每天1次，每次20 min～30 min。姜海燕等[42]的研究表明經(jīng)陰道圓錐訓(xùn)練后54%的產(chǎn)婦對治療滿意并且能有效改善產(chǎn)后尿失禁的癥狀。

5 研究的不足之處

5.1 關(guān)于如何提高產(chǎn)婦盆底肌鍛煉的依從性研究不夠深入 目前，女性妊娠期及(或)產(chǎn)后進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練對改善盆底功能狀況的作用已得到普遍認(rèn)同。但是較少有研究者關(guān)注孕婦及(或)產(chǎn)婦盆底肌鍛煉的依從性問題。王新[43]的研究也指出：在產(chǎn)前指導(dǎo)孕婦進(jìn)行盆底肌鍛煉的國內(nèi)報道比較少，而且國內(nèi)關(guān)于如何提高婦女盆底肌鍛煉的依從性的研究也相對較少。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會婦科盆底學(xué)組[44]指出：雖然女性妊娠期及產(chǎn)后進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練防治尿失禁的作用已得到普遍認(rèn)同。但是動作單調(diào)，無固定練習(xí)模式，在練習(xí)過程中產(chǎn)婦會因單調(diào)乏味不能很好地堅持，甚至終止練習(xí)，導(dǎo)致依從性差，但盆底肌鍛煉要達(dá)到相當(dāng)?shù)挠?xùn)練量才能有效。所以如何提高孕產(chǎn)婦盆底肌鍛煉的依從性還需要研究者進(jìn)一步深入探討。

5.2 孕產(chǎn)婦盆底肌鍛煉開始時間、療程、具體方案沒有得到統(tǒng)一 產(chǎn)前進(jìn)行盆底肌鍛煉與產(chǎn)后進(jìn)行盆底肌鍛煉兩種方案效果上有無差別；不同強(qiáng)度的盆底肌鍛煉方式對不同程度尿失禁有何影響：這些都還需進(jìn)一步的隨機(jī)對照研究與循證探討。張麗瀅[45]的系統(tǒng)評價指出盆底肌鍛煉的具體時間、時間療程沒有統(tǒng)一，研究者仍需進(jìn)行進(jìn)一步隨機(jī)對照研究來制定個性化的鍛煉方案。Park等[24]的系統(tǒng)評價中也指出目前還沒有形成一個標(biāo)準(zhǔn)的盆底肌訓(xùn)練方案來解決產(chǎn)后尿失禁的問題。比如：陳小芹等[46]對不同強(qiáng)度盆底肌鍛煉方式對壓力性尿失禁病人的影響進(jìn)行了研究，以指導(dǎo)不同程度的壓力性尿失禁病人選擇合適的盆底肌鍛煉方式，這是一個非常有益的嘗試，但是證據(jù)等級偏低，還需進(jìn)一步高等級證據(jù)的支持。故今后還需要規(guī)范統(tǒng)一的、大規(guī)模高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)來確定盆底肌肉鍛煉的開始時間、療程和最優(yōu)方案。

5.3 產(chǎn)后進(jìn)行盆底肌鍛煉的遠(yuǎn)期效果如何還有待探討 目前有大量研究顯示：產(chǎn)婦早期進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練能夠幫助產(chǎn)婦恢復(fù)盆底肌力，有效降低產(chǎn)后尿失禁的發(fā)病率[47]。但其遠(yuǎn)期效果如何缺乏相應(yīng)高等級證據(jù)的支持和大樣本的隨訪研究，還需系統(tǒng)評價來指導(dǎo)[48-49]。

6 小結(jié)

盆底肌康復(fù)訓(xùn)練對產(chǎn)后尿失禁的緩解和治療效果得到普遍肯定，未來的研究應(yīng)該將盆底肌康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)措施系統(tǒng)化、實(shí)用化，并建立一套適合我國國情與我國孕產(chǎn)婦情況的干預(yù)指南，如將各項(xiàng)干預(yù)的具體操作方法、操作頻率、持續(xù)時間等具體化、標(biāo)準(zhǔn)化，從而減少我國產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生率，提高產(chǎn)后婦女的健康狀況與生活質(zhì)量。

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(本文編輯李亞琴)

Research progress on pelvic floor muscle rehabilitation training to prevent and treat postpartum urinary incontinence

Li Ning,Zhao Dan,Ren Xiaohong

(Xiangya Nursing School of Central South University,Hunan 410013 China)

We reviewed the Chinese and foreign literature as well as summarized the research status and progress on the effect of pelvic floor muscle rehabilitation training for preventing postpartum urinary incontinence(PPUI),the research was not through on improving patients’ compliance in postpartum pelvic floor muscle exercise.The start time,duration,and specific regimen are not yet standardized for postpartum pelvic floor muscle exercise.The further research was needed to probe on the long-term effect of postpartum pelvic floor muscle exercise.

pelvic floor muscle exercise;women;postpartum;urinary incontinence;rehabilitation training

李寧，碩士研究生在讀，單位：410013，中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院；趙丹、任小紅(通訊作者)單位：410013，中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院。

R473.71

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.31.002

1009-6493(2016)11A-3844-05

2016-01-28；

2016-10-24)

引用信息 李寧，趙丹，任小紅.盆底肌康復(fù)訓(xùn)練預(yù)防和治療產(chǎn)后尿失禁的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2016，30(11A)：3844-3848.