武芳艷　李明菲　孟翔峰

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院?南京市口腔醫(yī)院修復(fù)科 南京 210008

鑄瓷全冠修復(fù)體樹(shù)脂粘接效果的3年臨床評(píng)估

武芳艷李明菲孟翔峰

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院?南京市口腔醫(yī)院修復(fù)科 南京 210008

目的 評(píng)估2種類型復(fù)合樹(shù)脂水門汀與E.MAX鑄瓷全冠的3年臨床粘接效果。方法 對(duì)154名接受E.MAX鑄瓷全冠修復(fù)的患者進(jìn)行為期3年的隨訪，共計(jì)218件冠修復(fù)體，使用的樹(shù)脂粘接系統(tǒng)包括自酸蝕類復(fù)合樹(shù)脂水門汀PANAVIA F，需使用ED-Primer預(yù)處理基牙表面和自粘接類復(fù)合樹(shù)脂水門汀Rely X Unicem，粘接前均使用硅烷偶聯(lián)劑預(yù)處理冠內(nèi)粘接面。3年觀察期間出現(xiàn)的修復(fù)體脫落和折裂均記為失敗。記錄失敗情況并計(jì)算成功率。 結(jié)果E.MAX鑄瓷全冠與PANAVIA F和Rely X Unicem粘接的3年保存率分別為97.5%和96.0%，脫落失敗均出現(xiàn)在后牙區(qū)有大面積樹(shù)脂充填物的基牙上。結(jié)論 在3年觀察期內(nèi)，自酸蝕類和自粘接類復(fù)合樹(shù)脂水門汀粘接的E.MAX鑄瓷全冠臨床表現(xiàn)良好。

自酸蝕； 自粘接； 復(fù)合樹(shù)脂水門??； 全瓷冠； 保存率

隨著人們對(duì)口腔美觀要求的提高，具有良好的美學(xué)性能、生物相容性等諸多優(yōu)點(diǎn)的全瓷材料在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛；但全瓷修復(fù)體也容易面臨失敗，其臨床最常見(jiàn)的失敗類型包括修復(fù)體折裂、修復(fù)體脫落及繼發(fā)齲的發(fā)生等[1]。因此，全瓷修復(fù)體的成功除了依靠全瓷材料自身的性能外，還依賴于修復(fù)體與基牙之間有效的樹(shù)脂粘接。

本研究采用自酸蝕和自粘接類兩種復(fù)合樹(shù)脂水門汀對(duì)全冠修復(fù)體及其基牙進(jìn)行粘接，觀察并評(píng)估全瓷修復(fù)體的3年臨床使用效果。

1　材料和方法

1.1材料

熱壓鑄二硅酸鋰玻璃陶瓷（IPS E.MAX press，Ivoclar Vivadent公司，列支敦士登）、長(zhǎng)石質(zhì)飾瓷粉（Vita VM9，Vita公司，德國(guó)）、自酸蝕類復(fù)合樹(shù)脂水門?。‥D primer + PANAVIA F，Kura-ray公司，日本）、自粘接類復(fù)合樹(shù)脂水門汀（Rely X Unicem，3M公司，美國(guó)）、硅烷偶聯(lián)劑（Bisco公司，美國(guó)）。

1.2病例選擇

選取2009年1月—2011年8月完成全瓷冠修復(fù)治療的154名患者作為研究對(duì)象。其中男性84名，女性70名，年齡為20～50歲，平均年齡32歲。共制作全瓷冠修復(fù)體218例，其中前牙80例，后牙138例。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹€(gè)基牙；基牙根管治療完善，X線片顯示無(wú)根尖周疾病；牙體缺損大小不限，但必須制作復(fù)合樹(shù)脂核或樁加強(qiáng)復(fù)合樹(shù)脂核來(lái)恢復(fù)基牙外形；牙周健康；咬合關(guān)系正常；無(wú)牙列缺損；無(wú)異常機(jī)能活動(dòng)。

1.3方法

1.3.1牙體預(yù)備 按照全瓷冠預(yù)備要求進(jìn)行牙體預(yù)備，獲得切端和咬合面1.5 mm，頰舌面和鄰面1 mm的全瓷材料厚度，最后排齦，完成寬0.8～1.0 mm的360°深凹形肩臺(tái)。瓊脂-藻酸鹽聯(lián)合印模法制取印模，灌制石膏模型，使用間接法制作臨時(shí)冠并暫時(shí)黏固。

1.3.2修復(fù)體制作 石膏代型分割后檢查修復(fù)空間，確認(rèn)修復(fù)空間足夠進(jìn)行蠟型制作，使用IPS E.MAX press全瓷系統(tǒng)通過(guò)熱壓鑄法進(jìn)行全冠制作。后牙制作不加飾瓷，直接使用E.MAX瓷塊進(jìn)行整體外形鑄造，染色，上釉，完成。前牙首先制作E.MAX基底冠，然后使用Vita VM9瓷粉制作飾瓷部分，獲得最終外形后，上釉，完成。

1.3.3修復(fù)體試戴與粘接 復(fù)診時(shí)去除臨時(shí)修復(fù)體，使用黃標(biāo)車針對(duì)基牙表面進(jìn)行拋光處理以徹底去除殘余暫時(shí)黏固劑，修復(fù)體試戴，檢查修復(fù)體的邊緣適合性、冠外形、顏色、鄰接和咬合，試戴滿意后消毒修復(fù)體內(nèi)冠，吹干，涂布硅烷偶聯(lián)劑后輕吹干，放置待用。對(duì)基牙進(jìn)行排齦，隔濕后，對(duì)基牙消毒、吹干，隨機(jī)使用PNAVIA F或Rely X Unicem進(jìn)行粘接，其中使用PANAVIA F前，需要使用自酸蝕粘接劑ED-Primer對(duì)基牙表面進(jìn)行涂布15 s，吹干。粘接完成后，去除排齦線及多余樹(shù)脂水門汀，再次檢查咬合，必要時(shí)進(jìn)行調(diào)整。對(duì)患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)。

1.4臨床觀察和評(píng)估

修復(fù)后6、12、24、36個(gè)月進(jìn)行隨訪觀察，隨訪期間如有異?；虿贿m，及時(shí)復(fù)診。其中修復(fù)體脫落或者折裂均視為修復(fù)體失敗。統(tǒng)計(jì)3年期間修復(fù)體失敗情況，并且計(jì)算保存率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，使用卡方檢驗(yàn)對(duì)兩種類型復(fù)合樹(shù)脂水門汀所粘接冠修復(fù)體的保存率進(jìn)行差異分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

觀察期間無(wú)患者失訪。所有失敗的修復(fù)體均發(fā)生在12個(gè)月以后，其中PANAVIA F組中僅后牙區(qū)有2例修復(fù)體脫落，1例修復(fù)體折裂（冠修復(fù)體整體斷裂）；Rely X Unicem組中前牙區(qū)無(wú)修復(fù)體脫落，有1例修復(fù)體折裂（冠修復(fù)體飾瓷崩裂），后牙區(qū)有2例修復(fù)體脫落，1例修復(fù)體折裂（冠修復(fù)體整體斷裂）。所有后牙的脫落失敗均發(fā)生在有大面積復(fù)合樹(shù)脂充填的基牙上。兩者的3年保存率分別為97.5%和96%，其差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3　討論

近年來(lái)硅酸鹽基全瓷修復(fù)材料不僅在口腔美學(xué)以及生物安全性占有一定的優(yōu)勢(shì)，而且材料的機(jī)械性能也有了很大的提高，如二硅酸鋰玻璃陶瓷E.MAX，其強(qiáng)度能夠達(dá)到400 MPa，因此其臨床適應(yīng)證也從前牙區(qū)擴(kuò)展到了后牙區(qū)。盡管E.MAX的機(jī)械強(qiáng)度較高，極大地降低了全瓷修復(fù)體破折的可能性，但它仍需要牢固持久的樹(shù)脂粘接[2]。與傳統(tǒng)的水門汀黏固劑相比，復(fù)合樹(shù)脂水門汀的優(yōu)點(diǎn)包括擁有低的溶解度，能夠保持玻璃全瓷修復(fù)體半透明性的美學(xué)性能，能夠提高全瓷修復(fù)體與基牙的抗折裂能力[3]。為了獲得良好的樹(shù)脂粘接效果，以往全瓷修復(fù)體通過(guò)全酸蝕類或自酸蝕類樹(shù)脂水門汀與基牙進(jìn)行粘接，其步驟煩瑣，技術(shù)操作敏感性高，為臨床實(shí)際應(yīng)用帶來(lái)很多的困難。自粘接樹(shù)脂水門汀的出現(xiàn)極大地簡(jiǎn)化了臨床操作步驟，它們含有的酸性功能單體對(duì)牙本質(zhì)表面具有一定的酸蝕能力，從而免除了牙本質(zhì)表面?zhèn)鹘y(tǒng)的酸蝕-沖洗、自酸蝕等預(yù)處理步驟[4]。而本研究選取的復(fù)合樹(shù)脂水門汀中，PANAVIA F是自酸蝕類樹(shù)脂水門汀，Rely X Unicem是自粘接類樹(shù)脂水門汀，體外研究顯示前者對(duì)熱壓鑄玻璃陶瓷的粘接強(qiáng)度低于后者，但二者與牙本質(zhì)的初期和長(zhǎng)期粘接效果并無(wú)明顯差異。文獻(xiàn)表明一般全瓷修復(fù)體2～5年內(nèi)的成功率為88%～100%[2]，而本研究通過(guò)3年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)全瓷修復(fù)體通過(guò)自酸蝕類和自粘接類復(fù)合樹(shù)脂水門汀與基牙粘接，其3年的保存率均在臨床可接受的范圍內(nèi)，而且2種類型復(fù)合樹(shù)脂水門汀間無(wú)顯著差異。本臨床研究結(jié)果在一定程度驗(yàn)證了體外研究的結(jié)論，提示了自粘接類復(fù)合樹(shù)脂水門汀的簡(jiǎn)化粘接步驟在臨床上應(yīng)用是可行的。

全瓷修復(fù)體的強(qiáng)度取決于基底瓷強(qiáng)度、基底瓷與修飾瓷間的結(jié)合強(qiáng)度、冠的厚度和修復(fù)體的設(shè)計(jì)、以及粘接技術(shù)和輔助材料的性質(zhì)[5-6]。而在3年臨床觀察期中，2種類型復(fù)合樹(shù)脂水門汀粘接的全瓷修復(fù)體共有3個(gè)出現(xiàn)折裂。僅有的1例前牙折裂是飾瓷崩裂。除了考慮患者的咬合習(xí)慣外，飾瓷崩裂也與制作時(shí)核瓷與飾瓷的厚度比例和二者間的結(jié)合強(qiáng)度等因素具有一定的相關(guān)性[2]。而后牙區(qū)出現(xiàn)的2個(gè)冠修復(fù)體折裂均是整體折裂，在瓷層厚度按制作要求設(shè)置的條件下，出現(xiàn)整體折裂，這與患者后牙區(qū)咬合力大具有一定的相關(guān)性，因此在后牙區(qū)行E.MAX冠修復(fù)體時(shí)，還是需要仔細(xì)斟酌患者的咬合力情況。

在本研究中，修復(fù)體脫落情況均發(fā)生在后牙區(qū)有大面積樹(shù)脂充填的基牙上。后牙修復(fù)體脫落一方面是由于后牙區(qū)基牙的頜齦距與頰舌距比例不佳導(dǎo)致的機(jī)械固位形不足[7]，另一方面是由于固化后的復(fù)合樹(shù)脂表面能低下，未反映單體數(shù)目的下降，導(dǎo)致其與樹(shù)脂水門汀材料間化學(xué)粘接效果不佳[8]。這提示可粘接的牙本質(zhì)量對(duì)于全瓷冠的樹(shù)脂粘接效果有重要影響。

氫氟酸酸蝕結(jié)合硅烷偶聯(lián)劑處理被認(rèn)為是玻璃陶瓷樹(shù)脂粘接的黃金標(biāo)準(zhǔn)， 因?yàn)闅浞崴嵛g能夠提供機(jī)械固位并且增加化學(xué)粘接的面積。有研究表明氫氟酸酸蝕會(huì)削弱玻璃陶瓷的撓曲強(qiáng)度，而隨后使用的樹(shù)脂粘接材料可彌補(bǔ)這一損害，提高玻璃陶瓷的撓曲強(qiáng)度。但是由于氫氟酸在臨床的使用需要做好防護(hù)措施，而硅烷偶聯(lián)劑的單獨(dú)使用可以使玻璃陶瓷與樹(shù)脂水門汀間獲得較好的粘接強(qiáng)度和粘接耐久性，因此一些學(xué)者提倡單獨(dú)使用硅烷偶聯(lián)劑。本研究并未使用氫氟酸酸蝕修復(fù)體內(nèi)冠，而僅僅使用硅烷偶聯(lián)劑，在仔細(xì)檢查修復(fù)體脫落后的內(nèi)冠表面，發(fā)現(xiàn)樹(shù)脂水門汀與牙體間界面是脫落的主要界面，這提示氫氟酸處理在玻璃陶瓷全冠粘接過(guò)程中也許是可以酌情省略的步驟，但這一推測(cè)的正確性還需進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)和臨床驗(yàn)證。

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（本文編輯 駱筱秋）

Three-year clinical evaluation of all ceramic crowns bonded with self-etch and self-adhesive resin cements

Wu Fangyan, Li Mingfei, Meng Xiangfeng.

(Dept. of Prosthodontics, The Affiliated Stomatological Hospital of Nanjing University, Nanjing 210008, China)

Objective To observe and evaluate 3-year clinical effect of all ceramic crowns bonded with 2 types of resin cement. Methods 218 all ceramic crowns (E.MAX) from 154 patients were selected. A self-etch resin cement-PANAVIA F and a self-adhesive resin cement-Rely X Unicem were used to bond all ceramic crown with abutment, and the surfaces of abutments were pretreated by ED-Primer before using PANAVIA F. The inner surfaces of all ceramic crowns were pretreated by silane coupling agent before cementation. Survive rates of 3-year follow-up were calculated according to the fracture/debond number of crowns bonded with each resin cement. Results Survive rates of crowns bonded with PANAVIA F and Rely X Unicem were irrespectively 97.5%, and 96.0%. And debonded cases were the posterior abutments with large composite resin restoration. Conclusion The bond of E.MAX all ceramic crowns by either PANAVIA F or Rely X Unicem demonstrated satisfactory 3-year clinical performance.

self-etch； self-adhesive； resin cement； all-ceramic crown； survival rate

R 783.3

A [doi] 10.7518/gjkq.2016.06.009

2016-01-22；

2016-06-23

武芳艷，碩士，Email：highfancy@126.com

孟翔峰，副主任醫(yī)師，博士，Email：mengsoar@nju.edu.cn