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醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)在臨床微生物檢驗(yàn)教學(xué)中的運(yùn)用*

吳鏑1，馬文杰1，曹晉桂△，張虎1，劉芳1，曹文莉2

(1.空軍總醫(yī)院感染管理科，北京 100142；2.山西省太古縣人民醫(yī)院門診部，陜西晉中 030800)

醫(yī)院感染學(xué)是一門涉及廣泛的邊緣學(xué)科，微生物檢驗(yàn)在醫(yī)院感染防治等問(wèn)題中起著重要作用，但有些醫(yī)學(xué)院尚未開設(shè)該學(xué)科的課程，還有些醫(yī)學(xué)院也只是剛剛起步。部分檢驗(yàn)專業(yè)學(xué)生甚至在醫(yī)院實(shí)習(xí)期間沒(méi)有安排到感染管理科實(shí)習(xí)，導(dǎo)致檢驗(yàn)實(shí)習(xí)生缺乏醫(yī)院感染的基礎(chǔ)知識(shí)。本院帶教教師將醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)(RT-NISS)引入臨床教學(xué)，進(jìn)行理論和實(shí)際相結(jié)合的講解，收到了良好的教學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1RT-NISS的功能

RT-NISS通過(guò)采集醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)、實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)(LIS)、電子病歷管理系統(tǒng)(EMR)等相關(guān)信息數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)患者從入院到出院全過(guò)程實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)在線監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行個(gè)案篩查，減少醫(yī)院感染漏報(bào)率。通過(guò)交互平臺(tái)與臨床醫(yī)師共同參與感染診斷與預(yù)防控制。通過(guò)對(duì)全院進(jìn)行綜合性監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院感染管理工作的科學(xué)化和正規(guī)化。

2RT-NISS在臨床微生物檢驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用

臨床實(shí)踐證明，微生物檢驗(yàn)不僅可為醫(yī)院感染病情的臨床診斷提供重要參考依據(jù)，同時(shí)對(duì)院內(nèi)感染病情的預(yù)防控制及臨床抗菌藥物的使用情況等方面具有重要的指導(dǎo)意義[1]。在醫(yī)院感染管理科的實(shí)習(xí)帶教中引入真實(shí)、典型的感染性疾病的案例分析，使學(xué)生身臨其境地了解醫(yī)院感染監(jiān)控的工作模式和工作流程，可以提高實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣，全面理解微生物檢驗(yàn)在感染控制工作中的作用，增加責(zé)任感，對(duì)以后的工作有很大幫助。

2.1感染病例的篩查與個(gè)案預(yù)警RT-NISS依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》和《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》中的感染預(yù)警術(shù)語(yǔ)來(lái)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)預(yù)警監(jiān)測(cè)，即自動(dòng)分析出疑似感染的預(yù)警病例，感染預(yù)警術(shù)語(yǔ)主要包括連續(xù)發(fā)熱、化膿、尿頻、尿痛、腹瀉、白細(xì)胞總數(shù)升高、病原菌陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果，以及炎癥影像結(jié)果等，在臨床微生物實(shí)習(xí)教學(xué)中，除要求學(xué)生熟練掌握操作技能外，還應(yīng)掌握這些醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)，例如在預(yù)警病例中捕捉到“連續(xù)發(fā)熱”的信息，就可以以發(fā)熱的鑒別診斷作為專題進(jìn)行講解，告訴學(xué)生發(fā)熱是感染性疾病患者最常見(jiàn)的表現(xiàn)，但是發(fā)熱原因很多，要和學(xué)生們一起查閱此患者的病歷，分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，判斷感染部位。例如，當(dāng)中心靜脈插管的患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)或低血壓等感染癥狀，應(yīng)進(jìn)行2份血液標(biāo)本培養(yǎng)(一份經(jīng)導(dǎo)管接口，另一份經(jīng)外周靜脈)，如果培養(yǎng)出同種微生物，并滿足導(dǎo)管血液培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間比靜脈血液培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間早2 h或以上的條件,則可以確診導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)，最后要分析感染原因是插管部位皮膚細(xì)菌移位、內(nèi)源性感染,還是治療過(guò)程中封管液被污染所致。同時(shí)告知學(xué)生除感染性發(fā)熱，還有許多非感染性疾病也同樣會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，如白血病、自身免疫性疾病等。這種病案式教學(xué)可加深學(xué)生對(duì)感染性疾病的認(rèn)識(shí)。預(yù)警病例中還會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢出的病原菌鑒定報(bào)告，由于病原菌培養(yǎng)與其他檢驗(yàn)項(xiàng)目不同，其標(biāo)本采集易受雜菌的干擾和培養(yǎng)條件的限制，造成檢測(cè)結(jié)果有時(shí)與臨床不完全一致，故分析預(yù)警病例時(shí)應(yīng)讓學(xué)生明白：病原菌培養(yǎng)陰性不代表無(wú)病原菌感染，病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性不一定就是致病菌；留取合格的、有參考價(jià)值的病原學(xué)標(biāo)本對(duì)區(qū)分感染菌和定植菌非常重要。因此微生物檢驗(yàn)人員不僅要做好病原學(xué)鑒定，更要負(fù)責(zé)病原學(xué)診斷。

2.2感染爆發(fā)預(yù)警RT-NISS增加了臨床科室醫(yī)院感染爆發(fā)預(yù)警功能模塊，無(wú)論是臨床感染，或致病菌定植與致病菌污染，系統(tǒng)都會(huì)對(duì)所有檢出微生物的病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)，因?yàn)槎ㄖ不蛭廴就瑯诱f(shuō)明科室環(huán)境中存在致病菌，并有院內(nèi)交叉?zhèn)鞑サ目赡苄裕l(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)的危險(xiǎn)性同樣很大[2]。例如，RT-NISS系統(tǒng)設(shè)定了大于3例同種病原菌感染患者作為疑似醫(yī)院感染爆發(fā)預(yù)警的閾值，學(xué)生們?cè)趯?shí)際工作中就會(huì)對(duì)科室送檢的標(biāo)本進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)聚集性感染病原菌就會(huì)盡快上報(bào)。這種方式使實(shí)習(xí)生能夠深切感受到自己是優(yōu)先于醫(yī)院感染管理科專職人員和臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病原菌的爆發(fā)，做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離和早治療，制止其繼續(xù)發(fā)展，這對(duì)感染爆發(fā)初期的控制起著至關(guān)重要的作用，真正做到醫(yī)院感染預(yù)防控制的“關(guān)口前移”[3]，而不是只在實(shí)驗(yàn)室里處理長(zhǎng)滿病原菌平皿，使學(xué)生們?cè)谖刺と牍ぷ鲘徫磺熬娃D(zhuǎn)變“微生物室?guī)透腥竟芾砜拼蚬ぁ钡挠^念。例如，在實(shí)驗(yàn)室連續(xù)檢測(cè)出3例以上的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)病原菌，教學(xué)時(shí)就可以通過(guò)RT-NISS獲取患者的第一手臨床動(dòng)態(tài)資料，通過(guò)分析各種危險(xiǎn)因素，第一時(shí)間確定是否為疑似爆發(fā)。如果疑似爆發(fā)成立，就可以主動(dòng)開展同源性監(jiān)測(cè)，帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生到感染爆發(fā)的相關(guān)科室進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和流行病學(xué)調(diào)查，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)采樣、病原菌培養(yǎng)，并對(duì)病原菌進(jìn)行菌種鑒定和基因型鑒定，為確認(rèn)是否爆發(fā)提供實(shí)驗(yàn)室支持。與學(xué)生們一起判斷是醫(yī)院內(nèi)部感染，還是醫(yī)院外來(lái)人員感染造成的，是突發(fā)性感染，還是常規(guī)感染。一起探討感染源的傳播途徑，是否為患者-醫(yī)護(hù)人員-患者之間的接觸傳播。通過(guò)這樣的教學(xué)能夠更好地讓學(xué)生主動(dòng)思考如何預(yù)防和控制多重耐藥菌的感染，特別是讓學(xué)生認(rèn)識(shí)醫(yī)療環(huán)境污染帶來(lái)的危害，學(xué)會(huì)從流程管理上如何克服目前存在的實(shí)驗(yàn)室與臨床嚴(yán)重脫節(jié)的問(wèn)題。

2.3與臨床醫(yī)生的交互平臺(tái)交互平臺(tái)是RT-NISS的有效補(bǔ)充和功能延伸，既提高了對(duì)感染病例診斷的靈敏度與準(zhǔn)確度，又完善了感染控制工作的干預(yù)能力，臨床醫(yī)生與醫(yī)院感染管理專職人員可通過(guò)實(shí)時(shí)“對(duì)話”方式反復(fù)討論，直至問(wèn)題解決[4]。但由于許多醫(yī)院的感染管理專職人員是由臨床醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)等組成，對(duì)微生物檢驗(yàn)缺乏足夠認(rèn)識(shí)，而微生物檢驗(yàn)人員與臨床醫(yī)師之間同樣存在著專業(yè)脫節(jié)、溝通少的現(xiàn)象，使檢驗(yàn)結(jié)果無(wú)法有效地被臨床利用，特別是近年來(lái)，不少感染性疾病的病原譜和藥敏譜發(fā)生很大變化，以往罕見(jiàn)的微生物頻頻出現(xiàn)在檢驗(yàn)報(bào)告單上，藥敏試驗(yàn)的方法、結(jié)果解釋也有很多改變，導(dǎo)致臨床醫(yī)生對(duì)報(bào)告單的判讀存在困難，面對(duì)這一現(xiàn)狀，微生物檢驗(yàn)人員應(yīng)主動(dòng)承擔(dān)臨床微生物專家的角色，積極與臨床溝通，指出正常菌群、污染菌和感染菌的鑒別與判斷；檢驗(yàn)報(bào)告為少見(jiàn)菌或罕見(jiàn)菌的意義；細(xì)菌培養(yǎng)陰性時(shí)的可能原因；藥敏試驗(yàn)結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)和局限性等。對(duì)實(shí)習(xí)生來(lái)說(shuō)，與臨床的交流能使他們學(xué)到很多與檢驗(yàn)相關(guān)學(xué)科(藥理學(xué)、病理學(xué)、影像學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)等)的知識(shí)。例如對(duì)藥敏結(jié)果中最小抑菌濃度(MIC)的解釋，要告訴醫(yī)生不是MIC越小越好，一定要考慮抗菌藥物的種類、患者的個(gè)體差異及藥物代謝動(dòng)力學(xué)等因素；通過(guò)這樣的交流方式，讓學(xué)生們感知到微生物工作人員也可以與臨床醫(yī)生共同探討病因，主動(dòng)將檢驗(yàn)結(jié)果與臨床治療方案同步分析，對(duì)臨床診斷與治療提出建議，以幫助醫(yī)生合理使用抗菌藥物[5]，互相溝通對(duì)患者、醫(yī)師、檢驗(yàn)人員皆是有利的，“對(duì)話”不是一個(gè)簡(jiǎn)單的形式，是對(duì)等的協(xié)商，其中有責(zé)任問(wèn)題，也有求知問(wèn)題，更有對(duì)知識(shí)基礎(chǔ)的探索問(wèn)題。

2.4全院綜合性監(jiān)測(cè)與目標(biāo)性監(jiān)測(cè)RT-NISS可以自動(dòng)對(duì)已確認(rèn)的感染病例進(jìn)行每天、每月綜合性監(jiān)測(cè)，并以圖表的方式展現(xiàn)，清楚地了解和掌握全院和各科室的感染率、感染部位、感染病原菌種類及構(gòu)成比、插管相關(guān)因素、抗菌藥物使用情況等感染動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)；系統(tǒng)還將多重耐藥菌、抗菌藥物使用強(qiáng)度、重點(diǎn)科室抗菌藥物使用時(shí)標(biāo)本送檢率、手衛(wèi)生依從性等方面設(shè)置為感染控制工作的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。微生物室因承擔(dān)全院患者的病原學(xué)檢測(cè)工作，要定期向全院及重點(diǎn)科室公布病原菌耐藥監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)報(bào)告，帶教教師要讓學(xué)生也參與到這項(xiàng)統(tǒng)計(jì)工作中，調(diào)動(dòng)他們的積極性。例如，RT-NISS軟件的耐藥監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)呼吸內(nèi)科檢出的鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌的耐藥率比其他科室要高，同時(shí)抗菌藥物使用次數(shù)最多的是喹諾酮類藥物[6]，此時(shí)應(yīng)啟發(fā)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題：耐藥性與抗菌藥物的使用強(qiáng)度是否有關(guān)？是否存在過(guò)多使用這類抗菌藥物造成病原菌的耐藥？讓學(xué)生們帶著問(wèn)題去查閱國(guó)內(nèi)外資料，就會(huì)得到有針對(duì)性的結(jié)論：抗菌藥物使用強(qiáng)度的不同解釋，不同地區(qū)或醫(yī)院病原菌耐藥水平的差異[7],喹諾酮類使用強(qiáng)度與鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌的耐藥率的關(guān)系[8]。通過(guò)這樣的教學(xué)不僅可以直觀地了解目前醫(yī)院感染現(xiàn)況，履行自己在醫(yī)院感染管理中應(yīng)盡的職責(zé)，也為將來(lái)分配到不同層次的工作崗位儲(chǔ)備知識(shí)，尤其一些基層醫(yī)院因存在醫(yī)院感染管理專職人員缺乏、專業(yè)知識(shí)不足或進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)少等因素，而無(wú)法從根本上控制醫(yī)院感染的發(fā)生。

2.5實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)在感染管理科實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，有2種教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)方式：帶教老師對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行出科鑒定考核，主要是對(duì)本學(xué)科應(yīng)掌握的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考查；科主任召集實(shí)習(xí)生和帶教老師座談，收集帶教老師帶教過(guò)程中的心得體會(huì)，征求實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)帶教工作和帶教老師的意見(jiàn)、建議。實(shí)習(xí)生們普遍認(rèn)為RT-NISS教學(xué)方式能更好地將臨床微生物檢驗(yàn)與醫(yī)院感染緊密聯(lián)系起來(lái)，通過(guò)這個(gè)渠道還獲取了其他相關(guān)學(xué)科的大量知識(shí)，增強(qiáng)了與臨床醫(yī)生的溝通與合作，很好地發(fā)揮臨床微生物檢驗(yàn)為臨床感染性疾病提供準(zhǔn)確的診斷和治療依據(jù)的作用，帶教老師們也總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以便于在下一年度的帶教工作中不斷改進(jìn)。

綜上所述，RT-NISS運(yùn)用到臨床微生物教學(xué)中起到了顯著的效果，做到真正意義上理論與實(shí)踐相結(jié)合，不僅擴(kuò)展學(xué)生的知識(shí)面，而且還充分發(fā)揮了微生物檢驗(yàn)在感染控制中的作用，做到一人多能、一專多能，全面促進(jìn)醫(yī)院感染控制工作，有效降低醫(yī)院感染發(fā)生率[9]。所以，筆者建議將感染管理科的實(shí)習(xí)任務(wù)納入到檢驗(yàn)微生物專業(yè)的實(shí)習(xí)大綱手冊(cè)中。

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(收稿日期：2015-11-25)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.03.066

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1673-4130(2016)03-0424-03

通訊作者△，E-mail：caojingui@vip,sohu.com。

*基金項(xiàng)目：中華醫(yī)院感染控制研究基金項(xiàng)目(ZHYY2013-001)。

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