羅小菊　陸　強(qiáng)　陳章娣　黃雄招

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有晶體眼后房型人工晶體植入術(shù)聯(lián)合準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)患者的護(hù)理

羅小菊陸強(qiáng)陳章娣黃雄招

目的：探討后房型人工晶體植入術(shù)(PPCIOL)聯(lián)合準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(LASIK)的全方位護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法：2012年9月～2014年8月對(duì)我院收治的高度近視行有晶體眼后房型人工晶體植入聯(lián)合準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)22例(44眼)患者實(shí)施術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理。結(jié)果：患者術(shù)后門診隨診1～6個(gè)月均視力穩(wěn)定(恢復(fù)至0.8～1.0)，均達(dá)到術(shù)前最佳矯正視力及以上水平。均未發(fā)現(xiàn)人工晶體脫位、術(shù)后眼內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：針對(duì)患者實(shí)施全方位護(hù)理，可以有效降低手術(shù)并發(fā)癥、提升手術(shù)成功率和患者滿意率。

有晶狀體眼；人工晶體；準(zhǔn)分子激光；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.10.021

人工晶狀體是目前矯正無(wú)晶狀體眼屈光的最有效的方法[1]。超高度近視是指屈光度大于-12.00D的屈光不正[2]，近視度數(shù)大于900°[3]。近年來(lái)，針對(duì)高度近視患者進(jìn)行治療，準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(LASIK)以及后房型人工晶體植入術(shù)(PPCIOL)得到了廣泛的應(yīng)用[4]，讓大部分屈光不正的患者獲得了高質(zhì)量的視覺(jué)[5]。但是，對(duì)于超高度近視眼伴散光的患者，單純的LASIK或PPCIOL都難以完美地解決超高度近視眼伴散光。需要聯(lián)合手術(shù)來(lái)解決。PPCIOL和LASIK的有機(jī)結(jié)合，可以揚(yáng)長(zhǎng)避短，發(fā)揮明顯的效果。有效的護(hù)理方式可以確保手術(shù)治療效果，我院積極開(kāi)展該項(xiàng)研究，針對(duì)接受上述聯(lián)合手術(shù)治療的患者進(jìn)行全方位護(hù)理，取得了具有推廣意義的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年9月～2014年8月期間我院收治的高度近視患者22例(44眼)為研究對(duì)象，男14例(28眼)，女性8例(16眼)?；颊吣挲g20～40歲，平均(30.5±3.5)歲。球鏡范圍為-20D～-23D，柱鏡范圍為-1.5D～-3.5D。所有患者均接受PPCIOL聯(lián)合LASIK手術(shù)進(jìn)行治療。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備(1)術(shù)前2月術(shù)眼常規(guī)行釔鋁石榴石(YAG)激光虹膜周切術(shù)；術(shù)前1月制作LASIK角膜瓣，復(fù)位(不作準(zhǔn)分子激光切削)。(2)評(píng)估患者的全身情況：檢查心電圖、X線胸透、血常規(guī)、乙肝丙肝、梅毒、艾滋病等。(3)眼部特殊檢查：裸眼視力/VA、最佳矯正視力/BCVA、最佳矯正球鏡度數(shù)(D)、柱鏡度數(shù)及軸向、睫狀肌麻痹球鏡度數(shù)(D)、柱鏡度數(shù)及軸向眼軸長(zhǎng)度、角膜曲率K1/K2、前房深度/ACD(mm)、角膜橫徑(mm)、角膜厚度(mm)、角膜水平橫徑(white to white)、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)(mm2)、眼壓(mmHg)、前方角、晶狀體及眼底檢查。并確定人工晶體度數(shù)及大小。(4)術(shù)前3天滴抗生素眼藥水(妥布霉素地塞米松滴眼液)。(5)術(shù)前1 h用生理鹽水沖淚道及沖洗結(jié)膜囊，術(shù)前1 h用復(fù)方托品酰胺散瞳，10 min進(jìn)行1次，共3次，每次點(diǎn)藥后用消毒棉壓迫淚囊2～3min，待瞳孔散大到8 mm以上進(jìn)入手術(shù)室。

1.2.2手術(shù)方法術(shù)前2個(gè)月術(shù)眼常規(guī)實(shí)施YAG激光虹膜周切術(shù)；術(shù)前1個(gè)月制作LASIK角膜瓣，復(fù)位(不作準(zhǔn)分子激光切削)；常規(guī)實(shí)行ICL植入術(shù)，術(shù)前患者取正確眼位標(biāo)記角膜子午線。常規(guī)散瞳、消毒鋪巾、表面麻醉，制作顳側(cè)透明角膜切口，前房注入粘彈劑，將折可植入式隱形眼鏡(ICL)用推進(jìn)器植入前房，特制器械將ICL腳板推入虹膜后，ICL長(zhǎng)軸調(diào)整至預(yù)定軸位，ICL調(diào)整至水平位置。吸凈粘彈劑，縮瞳，充盈前房，水密切口。術(shù)后局部使用妥布霉素地塞米松滴眼液1周。ICL植入術(shù)后3個(gè)月，作常規(guī)LASIK術(shù)前檢查，掀起預(yù)制角膜瓣，將散光及殘留近視全部矯正。

1.2.3護(hù)理方法(1)術(shù)前護(hù)理。本組患者對(duì)新的聯(lián)合手術(shù)了解不多，且聯(lián)合手術(shù)較復(fù)雜，擔(dān)心手術(shù)效果不佳，手術(shù)意外會(huì)對(duì)眼睛造成嚴(yán)重傷害等存在緊張，焦慮和懷疑心理[6]。為此我們制定了術(shù)前健康宣教內(nèi)容，向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)前各項(xiàng)檢查的目的，注意事項(xiàng)，介紹手術(shù)醫(yī)師開(kāi)展此類手術(shù)成功的例子，介紹同類手術(shù)成功的病友互相交流，讓患者和家屬達(dá)成共識(shí)，消除患者疑慮和緩解緊張情緒。指導(dǎo)術(shù)中如何更好的配合手術(shù)及有關(guān)注意事項(xiàng)；告知患者表面麻醉后幾乎無(wú)痛覺(jué)，但眼周圍有感覺(jué)，術(shù)后反應(yīng)輕，視力恢復(fù)好；術(shù)中應(yīng)注意避免咳嗽和打噴嚏；注意訓(xùn)練患者的注視方向，以便根據(jù)需要轉(zhuǎn)動(dòng)眼位，以利手術(shù)順利進(jìn)行。消除患者對(duì)手術(shù)室的陌生感，盡量緩解患者緊張心理，消除對(duì)手術(shù)的恐懼，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)醫(yī)師的信任感。(2)術(shù)中護(hù)理。了解患者術(shù)前準(zhǔn)備情況，并將信息提供給手術(shù)醫(yī)師，確保手術(shù)順利進(jìn)行?；颊呱鲜中g(shù)床后雙手妥善固定，告知患者該手術(shù)為顯微微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中如有任何特殊情況要及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，以免誤傷。裝入的人工晶狀體非常昂貴，而且度數(shù)是預(yù)先設(shè)計(jì)的，術(shù)中須經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤后，方可交給手術(shù)醫(yī)師準(zhǔn)確為患者植入眼內(nèi)。術(shù)畢即刻為患者滴抗生素滴眼液及人工淚液滴眼，嚴(yán)防感染，促進(jìn)切口修復(fù)，告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)。(3)術(shù)后護(hù)理[7]。針對(duì)有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)患者實(shí)施術(shù)后護(hù)理主要注意以下方面：患者回病房后監(jiān)測(cè)生命體征，囑其臥床休息，保持眼敷料干潔，注意眼部衛(wèi)生。避免劇烈運(yùn)動(dòng)和低頭彎腰動(dòng)作，減少用力。仔細(xì)觀察病情，及時(shí)與醫(yī)師和患者溝通，準(zhǔn)確了解和判斷并發(fā)癥的早期癥狀和體征并采取有效措施，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后次晨更換眼敷料，予以妥布霉素地塞米松滴眼液和貝復(fù)舒滴眼液滴眼，4次/日。針對(duì)LASIK術(shù)后患者進(jìn)行護(hù)理，主要注意以下方面：術(shù)畢滴妥布霉素地塞米松滴眼液，戴眼罩保護(hù)，囑患者多閉目休息，勿用力眨眼，避免因外力作用引起角膜瓣皺褶；保持術(shù)眼清潔。術(shù)后次晨摘除眼罩，清潔術(shù)眼周邊皮膚(不作潔膜囊沖洗)，遵醫(yī)囑滴妥布霉素地塞米松滴眼液和愛(ài)麗滴眼液。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，1個(gè)月內(nèi)避免游泳，1周避免疲勞用眼。術(shù)后囑患者遵醫(yī)囑用藥，注意眼部衛(wèi)生，防止感染。術(shù)后定期門診復(fù)診。如有視力突然下降，眼脹眼痛等不適隨診。

2　結(jié)　果

術(shù)后進(jìn)行為期12個(gè)月隨訪，明確術(shù)后視力恢復(fù)情況，結(jié)果：患者術(shù)后門診隨診1～6個(gè)月均視力穩(wěn)定(恢復(fù)至0.8～1.0)，均達(dá)到術(shù)前最佳矯正視力及以上水平。均未發(fā)現(xiàn)人工晶體脫位、術(shù)后眼內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3　討　論

在我國(guó)近視眼的發(fā)病率正呈逐年上升的趨勢(shì)。有晶狀體眼后房型人工晶狀體(ICL)植入術(shù)是治療高度近視眼的一種新的眼內(nèi)屈光手術(shù)[8]，它的出現(xiàn)填補(bǔ)了LASIK手術(shù)治療高度近視和遠(yuǎn)視的“盲區(qū)”P(pán)PCIOL植入術(shù)矯正近視部分，散光部分及殘留的近視由LASIK矯正。聯(lián)合手術(shù)將PPCIOL植入術(shù)和LASIK有機(jī)結(jié)合，揚(yáng)長(zhǎng)避短，可望有效地解決屈光回退。人工晶狀體旋轉(zhuǎn)等屈光手術(shù)的重大難題，也將屈光手術(shù)的適應(yīng)范圍擴(kuò)大。

針對(duì)接受PPCIOL聯(lián)合LASIK手術(shù)進(jìn)行治療的患者實(shí)施全方位護(hù)理，在嚴(yán)密實(shí)施術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后護(hù)理的同時(shí)，還需要做好并發(fā)癥護(hù)理。主要包含以下方面：(1)高眼壓。手術(shù)早期嚴(yán)密觀察患者有無(wú)眼脹眼痛、頭痛、惡心、嘔吐等高眼壓癥狀出現(xiàn)，術(shù)后2 h監(jiān)測(cè)眼壓非常必要[10]，如果眼壓升高就需要了解其病因及對(duì)癥處理。一般分為4種情況：一是虹膜周切口過(guò)小、過(guò)于靠近周邊或未完全穿透，因此，術(shù)前2月術(shù)眼常規(guī)行YAG激光虹膜周切術(shù)非常重要，一旦出現(xiàn)上述情況必須將周切口擴(kuò)大或建立新的周切口。二是眼內(nèi)粘彈劑的殘留，特別是后房?jī)?nèi)粘彈劑推擠ICL導(dǎo)致瞳孔阻滯。對(duì)癥處理：粘彈劑較少時(shí)給予降眼壓藥物，如果大量粘彈劑殘留眼內(nèi)，可壓迫主切口，放出粘彈劑，必要時(shí)考慮灌注抽吸。三是ICL尺寸過(guò)大，導(dǎo)致房角關(guān)閉。此時(shí)可保持散瞳狀態(tài)，盡快取出人工晶體。四是后期引起高眼壓的原因主要有長(zhǎng)期使用激素類眼藥水，ICL與虹膜后表面的接觸導(dǎo)致色素播散以及ICL植入后引起房角狹窄有關(guān)。因此術(shù)后需常規(guī)監(jiān)測(cè)眼壓。(2)角膜內(nèi)皮細(xì)胞減少。角膜內(nèi)皮細(xì)胞的減少可能與術(shù)中操作，術(shù)后前房炎癥及藥物的使用有關(guān)。因此術(shù)前告知患者整個(gè)手術(shù)步驟及過(guò)程，手術(shù)時(shí)如何配合醫(yī)師，術(shù)中需向患者給予心理安慰，術(shù)后教會(huì)患者正確點(diǎn)眼藥水以控制炎癥反應(yīng)。(3)眼內(nèi)炎。外眼存在致病菌，消毒滅菌不達(dá)標(biāo)，術(shù)中使用的耗材被污染，使用的沖洗液被污染，手術(shù)時(shí)間及術(shù)中發(fā)生的并發(fā)癥都與外源性眼內(nèi)炎的發(fā)生有關(guān)。針對(duì)可能的原因，盡量減少易感因素，一般采取以下預(yù)防措施：術(shù)前3 d使用抗生素眼藥水(妥布霉素地塞米松)滴眼。手術(shù)時(shí)皮膚消毒一定要徹底，使用有衛(wèi)生認(rèn)證的手術(shù)耗材并且正確消毒滅菌。兩眼同時(shí)手術(shù)時(shí)做完一眼后更換所有的器械，手術(shù)者重新洗手，更換手術(shù)衣完成第二只眼手術(shù)。術(shù)畢常規(guī)給予抗生素眼藥水滴眼。術(shù)后囑患者遵醫(yī)囑用藥，注意眼部衛(wèi)生，防止感染。

本研究中，實(shí)施相應(yīng)治療以及全方位護(hù)理后，患者的均視力均恢復(fù)至0.8～1.0，達(dá)到了最佳矯正視力及以上水平，且均未發(fā)現(xiàn)人工晶體脫位、術(shù)后眼內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

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(本文編輯馮曉倩)

528000佛山市廣東省佛山市第二人民醫(yī)院

羅小菊：女，專科，主管護(hù)師

※五官科護(hù)理

2015-11-20)