鄭志平，毛小泉

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院海南省口腔醫(yī)學(xué)中心，海南?？?70208)

Nd:YAG激光治療牙本質(zhì)過敏癥的研究進展

鄭志平，毛小泉

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院海南省口腔醫(yī)學(xué)中心，海南海口570208)

牙本質(zhì)過敏癥(DH)是指牙齒暴露的牙本質(zhì)受到外界刺激，如機械作用(摩擦或咬硬物)、化學(xué)物品（酸、甜）以及溫度(冷、熱)等產(chǎn)生的一種異常酸軟不適、疼痛的感覺，是口腔臨床上常見的一種癥狀，其治療方法較多，現(xiàn)就Nd:YAG激光治療牙本質(zhì)過敏癥的進展做一綜述。

Nd:YAG激光；治療；牙本質(zhì)過敏癥

牙本質(zhì)過敏癥(Dentin hypersensitivity，DH)是口腔科常見的癥狀，也是臨床上牙齒疼痛的原因之一。目前，針對DH的治療有許多方法，如藥物治療，但療效不穩(wěn)定，需要反復(fù)治療[1]；激光治療效果比其他方法有明顯改善；其中Nd:YAG激光能獲得較好的療效，有著廣闊的前景。

1 牙本質(zhì)過敏癥

1.1 牙本質(zhì)過敏癥的定義及臨床表現(xiàn)牙本質(zhì)過敏癥是暴露的牙本質(zhì)對外界產(chǎn)生的針刺樣短暫而尖銳的疼痛，并無法用其他形式的疾病或缺損加以解釋的一種常見的臨床癥狀。它不是一種獨立的疾病，而是多牙體疾病的共同特征，其特點為發(fā)作迅速、時間短暫、疼痛尖銳[2-3]。牙本質(zhì)過敏一般為牙齒磨損、酸蝕、楔狀缺損以及磨耗等因素導(dǎo)致牙釉質(zhì)部分缺失、牙周萎縮等原因造成，在外界刺激下產(chǎn)生的典型癥狀；一般累及幾顆牙，偶有累及全口牙，好發(fā)于磨牙和前磨牙的面及頸部。女性多于男性，30～40歲為高發(fā)時期，牙周病患者中可高達60%～98%[4]，臨床上一般用探針和冷診進行檢查、診斷。近年來，研究顯示Nd:YAG激光能有效的治療牙本質(zhì)過敏癥，其遠期效果也有一定的可觀性[5-6]。

1.2 牙本質(zhì)過敏癥的發(fā)病機制牙本質(zhì)過敏癥的確切發(fā)病機制尚不清楚，目前只處于學(xué)說狀態(tài)，具有代表性的有三種，分別為神經(jīng)傳導(dǎo)學(xué)說、轉(zhuǎn)導(dǎo)學(xué)說以及流體動力學(xué)說：

1.2.1 神經(jīng)傳導(dǎo)學(xué)說其認(rèn)為牙本質(zhì)小管中存在牙髓神經(jīng)，外界刺激直接作用于牙本質(zhì)小管內(nèi)的神經(jīng)末梢并傳導(dǎo)至中樞，產(chǎn)生異常酸痛的感覺。

1.2.2 轉(zhuǎn)導(dǎo)學(xué)說其認(rèn)為成牙本質(zhì)細胞是一個受體，感覺可以從釉質(zhì)牙本質(zhì)界通過成牙本質(zhì)細胞突起傳至細胞體部，細胞體與神經(jīng)末梢緊密相連，得以傳至中樞。

1.2.3 流體動力學(xué)說Brannstrom等[7]提出了流體動力學(xué)說并被廣大學(xué)者接受，該學(xué)說認(rèn)為牙本質(zhì)小管內(nèi)存在著牙本質(zhì)小管液，當(dāng)各種原因?qū)е卵辣举|(zhì)暴露，牙本質(zhì)小管過度開放時，外界刺激會使牙本質(zhì)小管內(nèi)的液體過度流動，這種液體的流動引起了成牙本質(zhì)細胞和其突起的舒張或壓縮，從而影響到其周圍的神經(jīng)末梢產(chǎn)生沖動，傳遞痛覺。

針對以上學(xué)說，治療牙本質(zhì)過敏癥的關(guān)鍵是減少牙本質(zhì)小管內(nèi)的液體流動或阻斷牙髓和牙本質(zhì)神經(jīng)的傳導(dǎo)[8]。目前臨床上治療牙本質(zhì)過敏癥的方法主要從這兩個方面進行。一方面是增加牙髓和牙本質(zhì)神經(jīng)纖維的疼痛閾值，降低牙髓和牙本質(zhì)神經(jīng)的反應(yīng)性；另一方面是減少或封閉牙本質(zhì)小管。而Nd:YAG激光能有效的封閉牙本質(zhì)小管，在治療牙本質(zhì)過敏癥中有著獨特的優(yōu)勢[9]。

2 Nd:YAG激光治療牙本質(zhì)過敏癥

2.1 Nd:YAG激光的工作原理激光是最近發(fā)展最活躍的領(lǐng)域之一，被廣泛應(yīng)用于臨床，如皮膚科[10]及眼科[11]等，在口腔科的應(yīng)用也逐漸成為研究的熱點之一。激光作用于生物體一般表現(xiàn)為光效應(yīng)、熱效應(yīng)、電磁場和光化效應(yīng)；而治療牙本質(zhì)敏感癥則主要應(yīng)用其熱效應(yīng)。相比其他治療方式而言，激光治療牙本質(zhì)敏感癥具有操作簡單、應(yīng)用安全、快速起效[12]、無明顯刺激等優(yōu)點。Matsumoto等[13]在1985年首次將Nd: YAG激光用于治療牙本質(zhì)過敏癥并證實有效；Nd:YAG激光是一種高能量激光，通過其熱效應(yīng)能較好地使牙本質(zhì)小管熔融，封閉牙本質(zhì)小管，波長為1 064 nm，屬于固體激光，有脈沖式激光和連續(xù)式激光兩種模式；功率為0.25～10 W不等[14]，其中1～2 W的功率最為常用。主要原理是激光產(chǎn)生的熱效應(yīng)使牙本質(zhì)表面的有機物變性，無機物溶解，封閉牙本質(zhì)小管，同時也使神經(jīng)纖維變性喪失傳導(dǎo)痛覺的能力。

2.2 Nd:YAG激光的安全性評價Nd:YAG激光的安全性主要有兩個方面：(1)是否對牙本質(zhì)造成不利的影響；(2)是否對牙髓組織造成不利的影響。在Nd: YAG激光對牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)影響方面，研究表明隨著激光能量的增加，對牙本質(zhì)小管的封閉作用不斷增強[15]，同時，牙本質(zhì)表面的鈣磷比例、硬度及其抗酸性也可能隨之變化，其變化可能呈正相關(guān)。在Nd:YAG激光的作用下，牙本質(zhì)表面的元素是否發(fā)生變化，現(xiàn)在仍有爭論。Dilber等[16]研究發(fā)現(xiàn)，Nd:YAG激光對牙本質(zhì)表面鈣磷元素的比值無明顯影響；而Malko?等[17]實驗結(jié)果顯示，Nd:YAG激光能使牙本質(zhì)表面鈣磷元素的比值降低；李雪英等[18]也報道了Nd:YAG激光可使牙本質(zhì)表面鈣磷元素的比值降低。當(dāng)Nd:YAG激光的能量過大時也會使牙本質(zhì)的結(jié)構(gòu)遭到破壞，郭曉鈺等[19]發(fā)現(xiàn)Nd:YAG激光的能量密度為450 J/cm2時牙本質(zhì)的正常形態(tài)消失，可見大小不一、形態(tài)不規(guī)則的凹坑，所以為確保安全性，Nd:YAG激光能量密度應(yīng)在450 J/cm2以下。李雪英等[18]用酸蝕法建立牙本質(zhì)敏感模型，用不同參數(shù)的Nd:YAG激光照射樣本，其中樣本分為7組：A (0 mj/脈沖，0 Hz)；B(30 mj/脈沖，5 Hz)；C(30 mj/脈沖，10 Hz)；D(50 mj/脈沖，5 Hz)；E(50 mj/脈沖，10 Hz)；F (80 mj/脈沖，5 Hz)；G(80 mj/脈沖，10 Hz)。A組為空白對照不做任何處理，其余6組均按照已分配的參數(shù)進行Nd:YAG激光照射60 s。后在掃面電鏡下觀察并記錄照射前后牙本質(zhì)小管封閉程度和微觀結(jié)構(gòu)的改變。結(jié)果顯示，B、C、D三組的牙本質(zhì)小管部分或完全封閉且無裂紋出現(xiàn)，E、F兩組牙本質(zhì)雖完全熔融，但有裂紋出現(xiàn)，G組牙本質(zhì)發(fā)生碳化。故治療牙本質(zhì)過敏癥，Nd:YAG激光較為理想的參數(shù)為30 mj、10 Hz和50 mj、5 Hz。在Nd:YAG激光對牙髓組織影響，主要體現(xiàn)在激光的熱效應(yīng)對牙髓組織的影響，當(dāng)牙齒受到激光照射時，牙髓腔的溫度會升高，而牙髓組織能耐受的溫度升高的極限值為5℃。隨著激光的能量增大，牙髓腔的溫度也不斷升高；部分學(xué)者認(rèn)為激光的功率大于1.5 W時，牙髓腔內(nèi)升高的溫度就能使牙髓組織發(fā)生不可逆的損傷[20]，但此激光參數(shù)未提及激光能量密度，有一定的缺陷性。故選擇合適的Nd:YAG激光參數(shù)治療牙本質(zhì)過敏癥有利于保護牙髓組織不受破壞。

2.3 Nd:YAG激光的有效性隨著激光領(lǐng)域的發(fā)展，Nd:YAG激光在口腔臨床的應(yīng)用也不斷增加，特別是Nd:YAG激光治療牙本質(zhì)過敏癥有著較好的療效。Dilsiz等[21]證實了Nd:YAG激光治療牙本質(zhì)敏感癥能獲得較為滿意的療效；孟玲娜等[22]收治牙本質(zhì)過敏癥的患者36例，共103顆牙，并排除其他影響本病的其他疾病，采用冷刺激的同時用標(biāo)數(shù)字化疼痛評判法評價Nd:YAG脈沖式激光治療前后牙齒的敏感程度，并分別在Nd:YAG脈沖式激光治療后即刻、4周、8周測量并記錄患牙的疼痛值。結(jié)果表明Nd:YAG脈沖式激光在緩解牙本質(zhì)過敏方面確實有良好的即刻療效和遠期療效；郭曉鈺等[19]采用Nd:YAG激光和Gluma對比治療牙本質(zhì)過敏癥，研究發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)Nd:YAG激光能量密度為200 J/cm2時與Gluma的治療效果相當(dāng)，當(dāng)Nd:YAG激光能量密度應(yīng)在200 J/cm2以上時，獲取優(yōu)于Gluma的脫敏效果；李永彥等[23]用Nd:YAG激光和Systermp脫敏劑對比治療牙本質(zhì)過敏癥，結(jié)果顯示，兩組的即刻療效和一周療效差異不大，但是6個月后，兩組的療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義，Nd:YAG激光組和Systermp脫敏劑組的有效率分別是94.93%、83.33%，表明了Nd:YAG激光治療牙本質(zhì)過敏癥6個月的效果明顯優(yōu)于Systermp脫敏劑的治療；熊均平等[24]將Nd: YAG激光和氟化鈉甘油脫敏的治療進行對比，結(jié)果表明，Nd:YAG激光脫敏的即刻、3個月、6個月的有效率分別為100%、94.11%、92.16%，明顯優(yōu)于75%氟化鈉甘油的有效率。

3 展望

盡管Nd:YAG激光在治療牙本質(zhì)過敏癥方面有著較為滿意的效果，但是仍然還存在著許多缺陷與不足，在利用Nd:YAG激光治療時，需要正確掌握激光照射的能量、時間。當(dāng)Nd:YAG激光能量過小、時間過短則無法取得滿意的治療效果，若能量過大、時間過長將會使牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)改變甚至使牙髓組織發(fā)生不可逆地?fù)p傷。目前還未形成一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)能量和標(biāo)準(zhǔn)時間，在這方面仍需進行研究與探索，再者患牙在受到外界刺激時，完全憑個人主觀感覺，故采用Nd:YAG激光治療牙本質(zhì)敏感癥時需要結(jié)合患者實際情況，制定個性化的激光能量和照射時間，以便獲得更好的治療效果。

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毛小泉。E-mail：horse.m@163.com