高慧，林鋒，吳彪，肖芙蓉

(海南省人民醫(yī)院感染科，海南海口570311)

重型戊型病毒性肝炎合并格林-巴利綜合征一例

高慧，林鋒，吳彪，肖芙蓉

(海南省人民醫(yī)院感染科，海南?？?70311)

戊型病毒性肝炎；格林-巴利綜合征；重型肝炎；診斷；治療

格林-巴利綜合征(Guillain-Barre Syndrome，GBS)是常見的脊神經(jīng)和周圍神經(jīng)的脫髓鞘疾病，又稱急性特發(fā)性多神經(jīng)炎或?qū)ΨQ性多神經(jīng)根炎。主要損害多數(shù)脊神經(jīng)根和周圍神經(jīng)，也常累及腦神經(jīng)，病理改變是周圍神經(jīng)組織中小血管周圍淋巴細胞浸潤與巨噬細胞浸潤及神經(jīng)纖維的脫髓鞘，嚴重可出現(xiàn)繼發(fā)性軸突變性。臨床上呈急性或亞急性起病，腱反射消失、四肢癱瘓、蛋白細胞分離為其主要特征。在中國，成年人的發(fā)病率為0.66/10萬[1-2]。戊型病毒性肝炎是由戊型肝炎病毒(Hepatitis E viral，HEV)感染導致的急性傳染病，主要經(jīng)消化道傳播，為自限性疾病，近年來感染戊型肝炎病毒患者數(shù)呈上升趨勢，截至2009年，其在急性病毒性肝炎中所占比例已由2003年8.85%穩(wěn)步上升至31.62%[3]。戊型肝炎除導致肝臟病變外，還可見不少肝外表現(xiàn)[4]，然而病毒性肝炎合并格林-巴利綜合征者文獻亦較少報道，現(xiàn)將近期我院收治1例重癥肝炎合并格格林-巴利綜合征的診治情況報道如下：

1 病例簡介

患者，男性，43歲，患者因“乏力、食欲減退15 d，雙下肢乏力1周”于2015年8月21日入院(曾到當?shù)蒯t(yī)院就診，考慮診斷“重型肝炎”經(jīng)治療后病情無好轉(zhuǎn)，病情進一步發(fā)展，逐漸出現(xiàn)雙下肢麻木無力，患者及其家屬要求轉(zhuǎn)院進一步治療而轉(zhuǎn)入我院)。入院時查體：體溫37.4℃，脈搏86次/min，呼吸21次/min，血壓134/86 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，全身皮膚、鞏膜重度黃染，有肝掌、蜘蛛痣。全身皮膚無出血點及皮疹，淺表淋巴結(jié)無腫大。心肺未見異常。腹部稍膨隆，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征(Murphy征)陰性，移動性濁音陽性。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神清，構(gòu)音正常，定向力、計算力及記憶力正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓、直徑2.5 mm，直接及間接對光反射靈敏，眼球運動正常，眼震陰性，額紋對稱，口角不歪，舌居中，咽反射存在，頸軟、無抵抗，四肢肌力0～1級，四肢肌張力減弱，腹壁反射、提睪反射、膝反射、跟腱反射均減弱，雙側(cè)病理征未引出，腦膜刺激征陰性。

2 診療過程

2.1 輔助檢查血常規(guī)：白細胞(WBC)15.50× 109/L、中性粒細胞百分率(NE%)71.7%、紅細胞(RBC) 2.87×1012/L、血紅蛋白(HGB)87 g/L、血小板計數(shù)(PLT) 224×109/L，糞便常規(guī)正常，隱血：陰性，血氣分析：酸堿度(pH)7.34、二氧化碳分壓(PCO2)25.60 mmHg、氧分壓(PO2)63.50 mmHg、實際碳酸氫鹽(SBC)17.20 mmol/L，腎功能四項：尿素氮(UREA)6.40 mmol/L、尿酸(UA) 188.0 μmol/L、肌酐(CREA)121.0 μmol/L，凝血四項：凝血酶原時間(PT)21.3 s、國際化比值(ΙNR)1.74、凝血酶時間(TT)20.0 s、纖維蛋白原(FΙB)1.89 g/L、活化部分凝血酶時間(APTT)49.9 s，電解質(zhì)三項：血鉀3.33 mmol/L、鈉124.0 mmol/L、氯95.2 mmol/L。肝功能：白蛋白(ALB)28.0 g/L、總膽紅素(TBΙL)347.66 μmol/L、直接膽紅素(DBΙL)255.21 μmol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 49.5 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)81.0 U/L、C反應蛋白(CRP)8.40 mg/L，輸血四項：乙型肝炎表面抗原(HBSAg)34.16 ng/mL、乙型肝炎E抗原(HBeAb) 1.593 PEΙ U/mL、乙型肝炎核心抗原(HBCAb)＞3.98 PEΙ U/mL、丙型肝炎抗體(HCV-Ab)陰性(-)，乙肝病毒脫氧核糖核酸(HBV-DNA)＜1.00×103copies/mL，甲肝抗體(HAV-ΙgM)陰性，戊型肝炎抗體：HEV-ΙgG陰性、HEV-ΙgM陽性；腦脊液壓力正常，腦脊液常規(guī)：顏色微黃、透明度清、蛋白定性陽性、蛋白定量0.59 g/L、白細胞4×106/L、葡萄糖3.55 mmol/L、氯化物119.70 mmol/L。痰培養(yǎng)可見白假絲酵母菌生長，對氟康唑、兩性霉素等藥物敏感。頭顱MRΙ：雙額葉、左側(cè)基底節(jié)、輻射冠及半卵圓中心區(qū)多發(fā)腔隙性缺血灶。肌電圖、誘發(fā)電位：(1)四肢多發(fā)周圍神經(jīng)受損，運動及感染均受累，脫髓鞘伴有軸索損害；(2)四肢體感誘發(fā)電位示：四肢體感通路受損。

2.2 治療完善相關(guān)檢查后考慮診斷：(1)慢性重度乙型病毒性肝炎；(2)戊型病毒性肝炎；(3)酒精性肝??；(4)電解質(zhì)代謝紊亂(低鉀血癥、低氯血癥、低鈉血癥)；(5)高血壓??；(6)腔隙性腦梗塞；(7)四肢乏力查因：低鉀性周圍麻痹？酒精性腦??？腔隙性腦梗塞？入院后經(jīng)積極護肝、退黃、維持水電解質(zhì)平衡、改善微循環(huán)等治療后肝功能逐漸好轉(zhuǎn)，血鉀恢復正常，但四肢肌力進一步下降，同時出現(xiàn)構(gòu)音不清，飲水嗆咳，呼吸困難，呼吸肌無力，請神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會診后考慮合并格林-巴利綜合征可能性大，行腰椎穿刺術(shù)，腦脊液常規(guī)提示蛋白-細胞分離，肌電圖、誘發(fā)電位顯示四肢多發(fā)周圍神經(jīng)受損，運動及感染均受累，脫髓鞘伴有軸索損害；四肢體感誘發(fā)電位顯示四肢體感通路受損。結(jié)合相關(guān)檢查結(jié)果支持診斷格林巴利綜合征，行血漿置換術(shù)及免疫球蛋白治療，因考慮呼吸肌麻痹，即行氣管切開術(shù)，呼吸機輔助通氣等治療，經(jīng)綜合治療后，患者出院時飲水無嗆咳，無吞咽困難、呼吸困難，肌力恢復，雙下肢有輕度麻木感，可自行行走。出院后兩周電話隨診，患者病情穩(wěn)定，可從事一般體力勞動。

3 討論

GBS是臨床上常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，發(fā)病原因較為復雜，目前認為與病毒或細菌感染、藥物反應、自身免疫等因素有關(guān)。本例患者在出現(xiàn)皮膚黃、尿黃、消化道癥狀后逐漸出現(xiàn)四肢軟癱、HEV-ΙgM陽性，腦脊液見蛋白-細胞分離現(xiàn)象，肌電圖檢查符合GBS改變，故診斷為急性戊型病毒性肝炎、格林-巴利綜合征。

近年來有相關(guān)文獻對乙型病毒性肝炎合并格林-巴利綜合征及酒精性肝病合并格林-巴利綜合征進行的報道，本例患者既往有乙型肝炎及酒精性肝病病史，但均未出現(xiàn)合并格林-巴利綜合征，本次發(fā)病考慮為近期感染戊型肝炎病毒所致。然而戊型肝炎病毒合并格林-巴利綜合征機制尚不明確。多數(shù)學者認為，肝炎并格林-巴利綜合征與肝炎病毒感染引起的自身免疫有關(guān)[5]，亦可能與病毒直接損害，激活另外一種潛隱性病毒、免疫復合物或冷球蛋白引起神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂有關(guān)，抑或與肝臟解毒功能降低有關(guān)[6]。有研究報道稱在戊型肝炎患者血液中檢測到抗神經(jīng)節(jié)苷脂的抗體GM1/GM2，提示抗原-抗體反應可能是戊肝病毒感染引發(fā)格林-巴利綜合征的機制。本病例提示我們在臨床工作中對于肝病患者出現(xiàn)肢端感覺及運動障礙、肌力的減退，應考慮到合并格林-巴利綜合征可能，同時需注意與低鉀性周期性癱瘓、脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力等疾病相鑒別。應及時請神經(jīng)內(nèi)科會診，并行神經(jīng)肌電圖及腦脊液檢查，以免漏診本病，延誤治療。

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[3]Cheng Q,Wang DS,Jiang GX,et al.Distinct pattern of age-specific incidence of Guillain-Barre syndrome in Harbin,China[J].J Neurol, 2002,249(1):25-32.

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[6]周秀云,楊東安.病毒性肝炎合并格林-巴利綜合征1例報告[J].臨床肝膽病雜志,2007,23(2):151.

R575.1

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1003—6350（2016）13—2228—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.13.060

2015-12-30)

高慧。E-mail：ghyou@126.com