周廣玉，陳齡

(萬寧市人民醫(yī)院護(hù)理部，海南萬寧571500)

重癥監(jiān)護(hù)病房實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)醫(yī)院感染的影響

周廣玉，陳齡

(萬寧市人民醫(yī)院護(hù)理部，海南萬寧571500)

目的探討重癥監(jiān)護(hù)病房(ΙCU)實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生率的影響。方法采用前瞻性調(diào)查方法對(duì)2012年7月至2014年6月入住我院ΙCU＞48 h的患者進(jìn)行醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)。將2012年7月至2013年6月入住ΙCU的366例患者設(shè)為對(duì)照組，2013年7月至2014年6月入住ΙCU的556例患者為干預(yù)組，分析總結(jié)對(duì)照組醫(yī)院感染的特點(diǎn)及相關(guān)因素。干預(yù)組在對(duì)照組實(shí)施醫(yī)院感染控制措施的基礎(chǔ)上，針對(duì)ΙCU醫(yī)院感染發(fā)生的相關(guān)因素采取相應(yīng)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，如強(qiáng)化手衛(wèi)生教育和監(jiān)管、加強(qiáng)多重耐藥菌患者管理、縮短導(dǎo)管留置時(shí)間等，然后分析比較兩組院感指標(biāo)的差異。結(jié)果實(shí)施干預(yù)前后，分別發(fā)生醫(yī)院感染33例和20例，醫(yī)院感染率分別為9.02%和3.60%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎分別為17例和6例，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率分別為19.56‰和4.87‰，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論根據(jù)發(fā)生醫(yī)院感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，針對(duì)性地提出并落實(shí)相應(yīng)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，能夠顯著地降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。

重癥監(jiān)護(hù)病房；目標(biāo)監(jiān)測(cè)；質(zhì)量改進(jìn)；醫(yī)院感染

重癥監(jiān)護(hù)病房(ΙCU)是急危重癥患者集聚的場(chǎng)所，患者大多身體虛弱、免疫力低下，有研究報(bào)道ΙCU醫(yī)院感染的發(fā)生率高達(dá)32.14%[1]。醫(yī)院感染不僅加重患者病情，且導(dǎo)致平均住院日延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增高，因此采取有效的醫(yī)院感染控制措施，盡量減少或避免醫(yī)院感染的發(fā)生是當(dāng)前關(guān)注的熱點(diǎn)。本研究針對(duì)萬寧市人民醫(yī)院ΙCU院感發(fā)生的高危因素提出并落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)措施，比較改進(jìn)前后醫(yī)院感染發(fā)生率的差異，探討質(zhì)量改進(jìn)措施對(duì)降低醫(yī)院感染發(fā)生的有效性，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料對(duì)2012年7月1日至2014年6月30日入住ΙCU超過48 h及轉(zhuǎn)出ΙCU小于48 h的患者進(jìn)行醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，將2012年7月至2013年6月入住ΙCU的366例患者設(shè)為對(duì)照組，2013年7月至2014年6月入住ΙCU的556例患者為干預(yù)組，在此期間發(fā)生的醫(yī)院感染納入ΙCU醫(yī)院感染統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 方法按照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，對(duì)入住重癥監(jiān)護(hù)病房的全部患者進(jìn)行醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。每日上午8時(shí)由醫(yī)院感染監(jiān)督員記錄ΙCU日志[2]，包括當(dāng)日新入院人數(shù)、患者總數(shù)、有創(chuàng)呼吸機(jī)使用人數(shù)、中心靜脈導(dǎo)管留置人數(shù)、保留導(dǎo)尿管人數(shù)、醫(yī)院感染病例數(shù)，每月計(jì)算醫(yī)院感染發(fā)生率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率和中心靜脈導(dǎo)管插管相關(guān)血流感染發(fā)生率。

1.3 醫(yī)院感染預(yù)防措施的實(shí)施

1.3.1 對(duì)照組該組患者執(zhí)行《醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》中關(guān)于醫(yī)院感染預(yù)防控制的相關(guān)措施[3]。由醫(yī)院感染監(jiān)督員隨時(shí)觀察醫(yī)務(wù)人員的各項(xiàng)操作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，予以指出整改，每月質(zhì)控會(huì)議上反饋目標(biāo)監(jiān)測(cè)的結(jié)果，利用石川圖對(duì)對(duì)照組進(jìn)行根因分析總結(jié)找出ΙCU醫(yī)院感染及導(dǎo)管感染的相關(guān)因素。

1.3.2 干預(yù)組該組患者保持上述醫(yī)院感染預(yù)防控制措施的基礎(chǔ)上，針對(duì)對(duì)照組根因分析的ΙCU醫(yī)院感染控制的薄弱環(huán)節(jié)，實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：①對(duì)每個(gè)ΙCU的員工強(qiáng)化進(jìn)行手衛(wèi)生教育；②每個(gè)月公示手衛(wèi)生暗訪的結(jié)果；③多重耐藥菌患者一旦確診后立即進(jìn)行床旁隔離，專物專用，同時(shí)研究組成員每天對(duì)隔離措施進(jìn)行督查；④研究組成員每天對(duì)留置的導(dǎo)管進(jìn)行評(píng)估，盡早拔管。

1.4 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染的診斷參照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]進(jìn)行診斷。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制訂的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》[5]進(jìn)行診斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPASS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，重點(diǎn)分析ΙCU在質(zhì)量改進(jìn)措施實(shí)施前與實(shí)施后醫(yī)院感染相關(guān)指標(biāo)的變化，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染高危因素通過利用石川圖對(duì)對(duì)照組進(jìn)行根因分析發(fā)現(xiàn)，ΙCU醫(yī)院感染的高危因素除患者方面的因素外，主要為醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)薄弱、洗手依從性差、多重耐藥菌患者管理欠規(guī)范未嚴(yán)格落實(shí)床旁隔離措施、未每日對(duì)導(dǎo)管留置的必要性進(jìn)行評(píng)估導(dǎo)致留置導(dǎo)管時(shí)間長(zhǎng)、無菌操作不規(guī)范等。

2.2 醫(yī)院感染發(fā)生率醫(yī)院感染預(yù)防在質(zhì)量改進(jìn)措施實(shí)施前，ΙCU入住患者366例，總住院日數(shù)2 621 d，發(fā)生醫(yī)院感染33例，醫(yī)院感染率為9.02%，日感染率為1.26%；質(zhì)量改進(jìn)措施實(shí)施后入住患者556例，總住院日數(shù)2 985 d，發(fā)生醫(yī)院感染20例，醫(yī)院感染率為3.60%，日感染率為0.67%；實(shí)施醫(yī)院感染預(yù)防質(zhì)量改進(jìn)措施前后醫(yī)院感染率及日感染率均顯著性降低，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.3 導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率對(duì)照組和干預(yù)組患者的呼吸機(jī)使用總天數(shù)分別為869 d和1 230 d，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生17例和6例，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率為19.56‰和4.87‰，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；導(dǎo)尿管使用總天數(shù)分別為1 600 d和2 067 d，導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生9例和3例，導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率為5.62‰和1.45‰，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；中心靜脈插管的天數(shù)分別為1 430 d和2 127 d，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生4例和5例，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率為2.79‰和2.35‰，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

入住重癥監(jiān)護(hù)病房的患者病情危重合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病(神經(jīng)系統(tǒng)疾病[6]、呼吸系統(tǒng)疾病[7]、糖尿病、惡性腫瘤等)，導(dǎo)致抵抗力降低，且各種侵入性治療(手術(shù)、使用有創(chuàng)呼吸機(jī)、中心靜脈插管、插入尿管等)操作削弱了皮膚黏膜的屏障作用，為正常菌群的移位及外界病菌侵入機(jī)體提供了條件，增加了醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)[8]。本研究中，對(duì)照組ΙCU醫(yī)院感染發(fā)病率為9.02%，主要原因包括醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性差，手衛(wèi)生的必要性及重要性認(rèn)識(shí)不足[9]，多重耐藥菌患者未分區(qū)管理，未嚴(yán)格執(zhí)行床旁隔離措施，醫(yī)務(wù)人員未相對(duì)固定，未每日評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性等。干預(yù)組針對(duì)上述原因持續(xù)實(shí)施相應(yīng)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施：高強(qiáng)度集中培訓(xùn)手衛(wèi)生知識(shí)，要求醫(yī)務(wù)人員在“二前三后”[10-11]嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，同時(shí)每個(gè)月公示手衛(wèi)生執(zhí)行的暗訪結(jié)果，多重耐藥菌患者設(shè)置醒目的隔離標(biāo)識(shí)、單間隔離、專物專用，改進(jìn)護(hù)士和護(hù)工排班的模式：在專人護(hù)理的基礎(chǔ)上，分組管理固定的床位，避免多重耐藥病菌通過醫(yī)務(wù)人員的手在整個(gè)ΙCU傳播。與對(duì)照組相比，干預(yù)組醫(yī)院感染發(fā)生率降至3.60%(P＜0.05)。

ΙCU醫(yī)院感染發(fā)生率高，主要為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染，是由于ΙCU醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)與各種導(dǎo)管插管和侵入性操作增多有關(guān)[12]。本研究中針對(duì)導(dǎo)管相關(guān)的醫(yī)院感染采取目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組及干預(yù)組均以呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎為主，對(duì)照組發(fā)生率為19.56‰，低于周啟俠[13]采用集束化干預(yù)措施預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎前的發(fā)生率為25.4‰的研究結(jié)果。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率高，除了人工氣道使上呼吸道喪失正常的生理功能，寄生于口咽部的細(xì)菌易經(jīng)氣管插管蔓延至肺部，以及鼻胃管容易引起誤吸等危險(xiǎn)因素[14]外，還與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差、氣管插管留置天數(shù)延長(zhǎng)[15]、多重耐藥菌未實(shí)施分區(qū)管理等薄弱環(huán)節(jié)有關(guān)。干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，由醫(yī)院感染監(jiān)督員督促在無禁忌的前提下抬高患者床頭保持在30°～45°的半臥位，利用重力作用減少胃食管返流，減少誤吸引起的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)[16]；并將口腔護(hù)理次數(shù)由每日2次增加至4次。同時(shí)持續(xù)采取相應(yīng)質(zhì)量改進(jìn)措施：(1)加強(qiáng)手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)、每月公示手衛(wèi)生執(zhí)行情況的暗訪結(jié)果；(2)每日評(píng)估脫機(jī)指征，盡早拔出氣管插管，縮短導(dǎo)管的留置時(shí)間[7]；(3)實(shí)施多重耐藥菌患者的規(guī)范分區(qū)管理，嚴(yán)格實(shí)行專物專用、固定責(zé)任護(hù)士等接觸隔離措施。干預(yù)組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率降至4.87‰，較對(duì)照組明顯降低(P＜0.05)。

本研究中導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率對(duì)照組為5.62‰,低于易文華報(bào)道的7.46‰[17]，分析發(fā)現(xiàn)主要與導(dǎo)尿管留置時(shí)間長(zhǎng)、護(hù)工在搬動(dòng)患者過程中沒有對(duì)導(dǎo)尿管實(shí)施夾閉，使病原菌逆行引起感染有關(guān)。通過持續(xù)采取相應(yīng)的干預(yù)措施：(1)嚴(yán)格掌握插管指征，每日評(píng)估膀胱功能盡量縮短導(dǎo)管使用天數(shù)；(2)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)；(3)加強(qiáng)對(duì)護(hù)工的監(jiān)管和教育，嚴(yán)格規(guī)范患者搬動(dòng)過程中的導(dǎo)尿管護(hù)理。干預(yù)組導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率為1.45‰，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

通過目標(biāo)性監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)對(duì)照組中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率為2.79‰，主要與穿刺置管時(shí)是否采用最大的無菌屏障、更換敷料時(shí)的無菌操作、留置時(shí)間長(zhǎng)短、穿刺部位有關(guān)，與林娟等[18]實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后的平均感染率相近；干預(yù)組發(fā)生率為2.35‰，較對(duì)照組雖有所下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。針對(duì)上述因素的改進(jìn)措施應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行，并繼續(xù)分析是否存在其他危險(xiǎn)因素。

在對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房開展醫(yī)院感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上，通過使用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的管理工具對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，總結(jié)醫(yī)院感染及導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素。針對(duì)性地提出并落實(shí)相應(yīng)的質(zhì)量改進(jìn)措施，如強(qiáng)化手衛(wèi)生教育和監(jiān)管、加強(qiáng)多重耐藥菌患者管理、縮短導(dǎo)管留置時(shí)間等，可有效控制醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，顯著降低醫(yī)院感染發(fā)生率，達(dá)到縮短患者住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用、提高患者生存率的目的。

(志謝：本研究得到重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸ΙCU的劉雨村和張祖莉老師的大力支持，一并表示感謝)。

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R473.6

B

1003—6350（2016）13—2232—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.13.062

2016-01-05)

周廣玉。E-mail：g2002m@163.com