張曉東 許建洪 王健

右下腹包塊剖腹探查術(shù)后回顧分析

張曉東 許建洪 王健

目的 回顧分析術(shù)前診斷不明的右下腹包塊的診斷與治療。方法 總結(jié)28例術(shù)前診斷不明右下腹包塊患者的臨床資料。結(jié)果 闌尾腺癌3例，腹腔型隱睪惡變3例，惡性淋巴瘤3例，結(jié)腸癌2例，闌尾粘液囊腫3例，回盲部纖維化肉芽腫4例，闌尾膿腫5例，輸卵管積膿2例，其他3例。結(jié)論 高度重視惡性腫瘤可能，闌尾病變居多（可去掉），及時(shí)進(jìn)行剖腹探查手術(shù)。

右下腹包塊；剖腹探查；回顧分析

右下腹包塊為臨床常見疾病之一，可涉及多科室如普外、泌尿、婦產(chǎn)科、腫瘤科等，絕大部分有典型癥狀，通過相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)合病理學(xué)檢查等可明確診斷[1-2]。但臨床上仍有部分病例癥狀、體征不典型，甚至無自覺癥狀，早期難以明確診斷，漏診誤診仍可發(fā)生。剖腹探查術(shù)常用于外傷、嚴(yán)重的原因不明的腹痛、腸梗阻、感染性疾病如闌尾炎和憩室炎、腹部臟器腫瘤等[3-5]。本組患者術(shù)前均未明確診斷。

1 資料與方法

男19例，女9例，年齡7～65歲，平均（43.7±3.4）歲；腹痛伴包塊發(fā)現(xiàn)9例，不全性腸梗阻為首發(fā)癥狀發(fā)現(xiàn)6例，體檢發(fā)現(xiàn)2例，自覺包塊無其他癥狀有7例，單純腹痛4例。本組患者均不含術(shù)前已明確診斷的病例，術(shù)前伴有腹痛、局部壓痛明顯患者均保守治療，最長15天，癥狀無緩解，包塊未縮小?？膳懦@尾膿腫,術(shù)前均經(jīng)過CT、B超、纖維結(jié)腸鏡的單一或聯(lián)合檢查。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)果記錄及治療方法 全部患者經(jīng)剖腹探查手術(shù)及病理切片后結(jié)果如下：闌尾腺癌3例，均已有腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移，未予進(jìn)一步治療?；孛げ肯侔?例，行右半結(jié)腸癌根治術(shù)；惡性淋巴瘤3例，腹腔型隱睪惡變3例（精原細(xì)胞癌），根治術(shù)后上級醫(yī)院行放療和化療；闌尾黏液囊腫3例，畸胎瘤2例，均行腫塊切除術(shù)；回盲部纖維化肉芽腫4例，術(shù)中快速切片確診，因出現(xiàn)腸梗阻癥狀而行回盲部切除術(shù)；右側(cè)輸卵管積膿2例，行B超、CT混合回聲，術(shù)前抗感染治療無效剖腹探查證實(shí)；闌尾膿腫5例，腸套疊（空虛感、果醬樣血便不明顯）1例，行復(fù)位術(shù)，術(shù)前明確診斷各1例；回腸末端腸系膜囊腫1例，術(shù)前明確診斷1例；闌尾炎性包塊4例，回盲部惡性淋巴瘤2例，闌尾腺癌、闌尾類癌、回盲部炎性假瘤、盲腸脂肪瘤、右下腹假黏液瘤、克隆病、闌尾慢性血吸蟲性肉芽腫、腹膜后腫瘤（小細(xì)胞癌）各1例，術(shù)前均未明確診斷。此外，腹膜后血腫1例，采用外院介入治療；右側(cè)髂外動脈瘤患者，行外院支架。所有患者術(shù)前明確診斷的有16例，診斷符合率41.02%。絕大部分包塊經(jīng)B超/CT（含增強(qiáng)）等檢查均能明確診斷，但仍有部分患者診斷可能存在困難，本組病例術(shù)前均未明確診斷。3例急診剖腹探查手術(shù)，5例惡性腫瘤術(shù)前CT、結(jié)腸鏡等檢查未明確診斷，闌尾腺癌腸鏡下僅表現(xiàn)為回盲部輕度炎癥。

2.2 處理方法 所有惡性腫瘤均經(jīng)術(shù)后病理切片證實(shí)，精原細(xì)胞癌術(shù)后建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院腫瘤科行化療及放療；回盲部纖維化肉芽腫術(shù)中快速切片確診后行回盲部切除術(shù)。

3 討論

剖腹探查術(shù)是急腹癥診治過程中的常用手段[6-7]。現(xiàn)將本院術(shù)前未明確診斷的患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，本組28例患者中，惡性腫瘤共計(jì)11例占39.2%，需高度重視惡性腫瘤可能，充分利用輔助檢查如三維重建CT等。由此，可以得出以下結(jié)論：（1）臨應(yīng)床醫(yī)務(wù)人員重視基本功，熟知各種常見急腹癥的臨床體征檢查及其表現(xiàn)，盡快明確疾??；（2）醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)仔細(xì)詢問病史，對病史進(jìn)行綜合分析、評價(jià)及判斷，尤其是對一些病史復(fù)雜的患者，不要被既往病史誤導(dǎo)，如闌尾炎病史就輕易診斷闌尾膿腫，而導(dǎo)致誤診的發(fā)生；（3）在手術(shù)過程中如發(fā)現(xiàn)闌尾僅為輕度感染，應(yīng)常規(guī)探查回盲部、升結(jié)腸，防止漏診誤診；（4）高度警惕惡性腫瘤，早期行剖腹探查術(shù)；闌尾惡性腫瘤術(shù)前診斷困難，檢查特異性不高，本組闌尾腺癌腸鏡下僅表現(xiàn)為回盲部輕度炎癥；大部經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)，早期剖腹探查術(shù)，檢查不明確時(shí)要高度懷疑；（5）常規(guī)增強(qiáng)CT掃描排除動脈瘤；（6）對診斷為闌尾膿腫的右下腹包塊，經(jīng)抗炎后腫塊縮小，仍應(yīng)全面檢查，密切觀察；（7）闌尾方面疾病在右下腹包塊中占有較高比例，如腫瘤、膿腫、粘液囊腫等；（8）此外，女性應(yīng)常規(guī)考慮婦科疾病。除此之外，根據(jù)本組病例可以發(fā)現(xiàn)，急診患者以感染性疾病居多。另外，闌尾粘液囊腫是一種潴留性囊腫，術(shù)前難以明確診斷，誤診率高。其主要原因是由于：（1）本病的發(fā)病率較低，醫(yī)務(wù)工作者缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)而發(fā)生誤診、漏診；（2）闌尾粘液囊腫是一個(gè)由小緩慢增大的過程，臨床癥狀多不典型；（3）多數(shù)患者因腹部包塊或其他并發(fā)癥入院，忽略了原發(fā)病。此外，還應(yīng)注意對克隆恩病的處理。剖腹探查術(shù)可用于診斷多種疾病，如：急性闌尾炎、急性或慢性胰腺炎、腹膜后、腹部或盆腔膿腫、子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管炎、粘連（腹腔疤痕粘連）、腫瘤（卵巢、結(jié)腸、胰腺、肝臟的腫瘤、何杰金氏淋巴瘤等）、憩室炎、腸穿孔、宮外孕等[8]。通過對本組28例右下腹部包塊的剖腹探查術(shù)的分析可以發(fā)現(xiàn)，高度重視惡性腫瘤可能，發(fā)現(xiàn)闌尾病變者居多，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行剖腹探查手術(shù)。

[1] 馬樹峰.探討腹腔鏡技術(shù)在小兒急腹癥診療過程中應(yīng)用[D].蘇州大學(xué),2014.

[2] 李偉.絞窄性腸梗阻137例臨床分析[D].重慶醫(yī)科大學(xué),2009.

[3] 王永勝,潘力生,張從雨,等.右下腹包塊39例的診治[J].安徽醫(yī)藥, 2005,2（2）:111-112.

[4] 蘇莉.女性包塊型盆腔結(jié)核24例臨床分析[J].中國婦幼保健,2013, 9（10）:1523-1525.

[5] 楊瑩美.超聲在右下腹包塊鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值研究[J].中外醫(yī)療,2013,22（5）:168-169.

[6] 黃振興,沈福邦,李國英,等.誤診為急性闌尾炎16種病例分析[J].中級醫(yī)刊,1982,10（31）:37-44.

[7] 宋錦宏,陳祖蓉,伍福強(qiáng).64排128層VCT在右下腹包塊診斷中的應(yīng)用[J].西北國防醫(yī)學(xué)雜志,2014,4（12）:349-351.

[8] 李貴全,吳本華.右下腹包塊368例診治分析[J].中國誤診學(xué)雜志, 2011,13（1）:3127.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.36.034

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