孫光彩

(新鄉(xiāng)市婦幼保健院 婦產(chǎn)科　河南 新鄉(xiāng)　453003)

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重度宮腔粘連宮腔鏡分離術(shù)后預(yù)防再粘連方案療效觀察

孫光彩

(新鄉(xiāng)市婦幼保健院 婦產(chǎn)科河南 新鄉(xiāng)453003)

【摘要】目的探討重度宮腔粘連(intrauterine adhesion,IUA)宮腔鏡分離術(shù)后預(yù)防宮腔再粘連的有效方法。方法選取2013年1月至2015年1月新鄉(xiāng)市婦幼保健院收治的80例重度IUA患者，隨機分為觀察組和對照組，各40例。兩組均行宮腔鏡下重度宮腔粘連分離術(shù)，觀察組術(shù)后宮腔放置Foley雙腔球囊尿管6 d+人工周期(補佳樂和地屈孕酮)治療3個月；對照組術(shù)后宮腔放置O型宮內(nèi)節(jié)育器3個月+人工周期治療3個月。3個月后宮腔鏡檢查+取環(huán)，比較兩組治療效果：宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)恢復(fù)及6個月內(nèi)妊娠情況。結(jié)果觀察組有效率92.5%高于對照組60.0%，觀察組術(shù)后再粘連率(7.5%)低于對照組(40.0%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論重度宮腔粘連分離術(shù)后宮腔置雙腔球囊尿管+人工周期的綜合治療是一種有效預(yù)防再粘連的方案。

【關(guān)鍵詞】宮腔粘連；宮腔鏡；球囊導(dǎo)尿管；再粘連

重度宮腔粘連(intrauterine adhesion，IUA)不僅會導(dǎo)致不育，還容易引起閉經(jīng)、痛經(jīng)、月經(jīng)過少、周期性腹痛等，嚴(yán)重影響生育期婦女的身體健康及生育能力[1]。近年來隨著宮腔鏡的發(fā)展和應(yīng)用，宮腔鏡分離術(shù)已經(jīng)成為治療IUA的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但術(shù)后再次粘連成為一個不容忽視的問題[2]。據(jù)統(tǒng)計，IUA術(shù)后復(fù)發(fā)率為3.1%～23.5%，重度者可達20.0%～62.5%[3]。因此，IUA的治療還包括術(shù)后粘連復(fù)發(fā)的預(yù)防[4]。本文采用兩種不同的治療方案預(yù)防重度IUA分離術(shù)后再粘連，比較兩種方案的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年1月至2015年1月新鄉(xiāng)市婦幼保健院收治的80例重度IUA患者。其中Ⅳ度50例，Ⅴ度30例(參照歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會IUA的分類標(biāo)準(zhǔn)[5])；年齡22～41歲，平均(28.1±2.5)歲。所有患者均滿足以下條件：有宮腔手術(shù)后閉經(jīng)或經(jīng)量減少病史；術(shù)前均排除內(nèi)分泌及生殖器官畸形等所致的經(jīng)量減少或閉經(jīng)；有生育要求1 a以上未孕；無手術(shù)禁忌及人工周期治療禁忌證；排除內(nèi)外科合并癥及惡性腫瘤；均經(jīng)宮腔鏡檢查明確診斷為重度IUA。將所有患者隨機分為觀察組和對照組，各40例。經(jīng)后3 d經(jīng)陰道超聲測量子宮內(nèi)膜厚度，觀察組子宮內(nèi)膜厚度為(5.3±2.1)mm，對照組為(5.8±2.2)mm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法兩組患者均在月經(jīng)干凈3～7 d內(nèi)實施宮腔鏡電切分離術(shù)。硬膜外麻醉，在B超監(jiān)護下，以針狀電極分離IUA，分離時避免過多的切割分離，盡可能在同一切割處進行分離，分離開來的子宮內(nèi)膜瓣不予切除，使對宮腔內(nèi)膜的損傷降低到最小程度[6]。盡量分離使雙側(cè)宮角及輸卵管口可見，宮腔恢復(fù)至正常的形態(tài)和大小。觀察組于宮腔內(nèi)放置16號Foley雙腔尿管，球囊注入滅菌生理鹽水3～5 ml，術(shù)后保留6 d，球囊放置期間口服甲硝唑0.4 g，2次/d，預(yù)防感染；對照組實施重度IUA分離后放置O型宮內(nèi)節(jié)育器(intrauterine device，IUD)1枚。兩組均予術(shù)后第2天開始人工周期輔助治療，每天口服戊酸雌二醇(補佳樂)2 mg，3次/d，連續(xù)服用21 d，后10 d加服地曲孕酮10 mg，2次/d，共3個療程。

1.3觀察指標(biāo)①宮腔形態(tài)恢復(fù)情況；②子宮內(nèi)膜厚度：比較兩組患者治療前、治療后第3個月月經(jīng)干凈3 d的子宮內(nèi)膜厚度；③月經(jīng)恢復(fù)、經(jīng)量改善情況；④ 6個月內(nèi)妊娠率。對所有患者術(shù)后每個月定期隨訪：月經(jīng)情況，乳腺檢查、肝腎功能、血糖以及有無不良反應(yīng)等。治療后3個月，所有患者在排除妊娠后于經(jīng)后3～7 d復(fù)查宮腔鏡，評價宮腔形態(tài)及內(nèi)膜情況，同時進行取環(huán)和宮腔鏡下輸卵管通液。若有輕度膜狀粘連，可用宮腔鏡頭端進行分離。宮腔鏡檢查后試孕3個月后復(fù)診。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)情況及宮腔形態(tài)恢復(fù)情況將治療效果分為治愈、有效和無效。治愈：治療后子宮內(nèi)膜厚度較術(shù)前同期增加≥3.0 mm，閉經(jīng)者月經(jīng)恢復(fù)，且月經(jīng)量達到原正常經(jīng)量的80%以上，宮腔鏡檢查示宮腔形態(tài)基本恢復(fù)正常，雙側(cè)宮角與輸卵管開口可見；有效：子宮內(nèi)膜厚度較術(shù)前同期增加<3.0 mm，閉經(jīng)者恢復(fù)月經(jīng)，月經(jīng)量增加20%～80%，宮腔鏡檢查示宮腔形態(tài)基本恢復(fù)，未見一側(cè)或雙側(cè)輸卵管開口；無效：子宮內(nèi)膜厚度無變化，月經(jīng)未恢復(fù)或經(jīng)量無明顯增加，術(shù)后宮腔鏡檢查示宮腔再次粘連?？傆行?(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2結(jié)果

2.1宮腔形態(tài)恢復(fù)情況觀察組宮腔形態(tài)恢復(fù)正常22例(55.0%)，基本正常15例(37.5%)，宮腔再次粘連3例(7.5%)。對照組分別為5例(12.5%)、19例(47.5%)、16例(40.0%)。觀察組宮腔形態(tài)恢復(fù)情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.2子宮內(nèi)膜厚度觀察組治療前月經(jīng)干凈3 d子宮內(nèi)膜厚度為(5.3±2.1)mm，治療后第3次月經(jīng)干凈3 d子宮內(nèi)膜厚度為(8.5±2.6)mm；對照組分別為(5.8±2.2)mm和(6.6±1.4)mm。兩組術(shù)前子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后觀察組子宮內(nèi)膜厚度大于對照組(P<0.05)。

2.3月經(jīng)恢復(fù)情況觀察組術(shù)后第3個月月經(jīng)恢復(fù)正常24例(60.0%)，月經(jīng)量少13例(32.5%)，仍閉經(jīng)3例(7.5%)；對照組分別為10例(25.0%)、14例(35.0%)、16例(40.0%)。觀察組月經(jīng)恢復(fù)情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.4術(shù)后妊娠率觀察組術(shù)后6個月內(nèi)自然妊娠率為42.5%(17/40)；對照組為22.5%(9/40)。觀察組術(shù)后妊娠率高于對照組(P<0.05)。

2.5治療效果觀察組治愈22例，有效15例，無效3例，總有效率為92.5%；對照組治愈5例，有效19例，無效16例，總有效率為60.0%。觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。

2.6不良反應(yīng)兩組在治療期間均無嚴(yán)重的胃腸道不良反應(yīng)，復(fù)查肝腎功能及血糖正常，乳腺無異常。

3討論

重度IUA患者宮腔鏡分離術(shù)后宮腔內(nèi)存在新的分離創(chuàng)面，而宮腔又是一個前后壁緊貼的潛在性腔隙，術(shù)后很容易再次粘連導(dǎo)致手術(shù)失敗，傳統(tǒng)方法是術(shù)后宮腔內(nèi)放置IUD，旨在阻擋子宮前后壁貼合，避免再粘連，因IUD面積有限，在宮角及IUD中間部分的子宮內(nèi)膜仍有可能發(fā)生再粘連，甚至包埋IUD[7]，且金屬異物的無菌性炎性反應(yīng)增加了再粘連的可能，術(shù)后3個月宮腔鏡檢查+取環(huán)時往往發(fā)現(xiàn)IUD和子宮前后壁緊密粘連在一起。本研究在宮腔鏡分離術(shù)后采用Foley雙腔尿管放置宮腔，其可作為物理屏障將緊貼的子宮壁隔開，預(yù)防再粘連的發(fā)生。IUA術(shù)后放置球囊，一方面有壓迫止血的作用，另一方面可有效形成機械屏障[2]，分離子宮前后、上下、左右側(cè)壁，同時還起到支架作用，使子宮內(nèi)膜沿著球囊表面修復(fù)；導(dǎo)尿管尚可充分引流術(shù)后宮腔滲出液，有利于子宮內(nèi)膜修復(fù)，有效防止宮腔再粘連，又避免了反復(fù)取放IUD引起的繼發(fā)感染及取環(huán)的痛苦和費用。觀察組采用Foley雙腔尿管+人工周期治療后，宮腔形態(tài)恢復(fù)、子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)恢復(fù)及經(jīng)量改善率、6個月內(nèi)妊娠率均高于對照組，宮腔再粘連率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。以Foley雙腔尿管為主的綜合治療是預(yù)防重度IUA術(shù)后宮腔再粘連的有效方案。

宮內(nèi)球囊應(yīng)用注意事項：①球囊內(nèi)注水量應(yīng)根據(jù)宮腔大小個體化，以3.5～5 ml為宜，因為過度灌注會造成對子宮壁的過度壓迫，引起子宮壁血流減少，從而對子宮內(nèi)膜的增生產(chǎn)生影響，甚至導(dǎo)致子宮內(nèi)膜缺血壞死或子宮破裂。②球囊留置時間以3～5 d為宜，一般不超過6 d，時間過長會增加感染的概率。③人工周期治療中雌激素的用量不宜過大，周期不宜過長。因為內(nèi)膜雌激素受體的數(shù)量有限，大劑量雌激素對內(nèi)膜的刺激作用不會增加，反而不良反應(yīng)卻相應(yīng)增加。有研究顯示，宮腔鏡下IUA分離術(shù)后輔以Foley雙腔尿管聯(lián)合口服戊酸雌二醇4 mg/d能取得跟Foley雙腔尿管聯(lián)合口服戊酸雌二醇12 mg/d相當(dāng)?shù)闹委熜Ч鸞8]。所以，不必盲目加大術(shù)后戊酸雌二醇的用量。適當(dāng)減少雌激素劑量，縮短治療周期對IUA預(yù)后無明顯影響。

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(收稿日期：2015-11-25)

【中圖分類號】R 713.4

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.04.073