盧春亞　張國俊

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學一科　河南 鄭州　450052)

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·綜述·

難治性哮喘的研究新進展

盧春亞張國俊

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學一科河南 鄭州450052)

【關(guān)鍵詞】難治性哮喘；發(fā)病機制；治療

支氣管哮喘是一種異質(zhì)性疾病，其主要特征是慢性氣道炎癥，作為一種常見慢性呼吸道疾病，哮喘已成為全球性的健康難題。隨著對哮喘的認識和以吸入型糖皮質(zhì)激素(ICS)、長效β受體激動劑(LABA)為主的吸入治療在臨床的應用，大部分哮喘患者的癥狀均能得到控制，但不容忽視的是約占哮喘患者5%的難治性哮喘的存在，有文獻報道近年來其發(fā)病率較前降低，但其急診就醫(yī)率、住院率及治療費用均較輕、中度哮喘明顯增加[1]。本文對近年來難治性哮喘的定義、發(fā)病機制、臨床特征及治療等方面的最新進展進行歸納綜述，以期提高臨床醫(yī)師對難治性哮喘的診斷及處理水平。

1難治性哮喘的定義

目前對于難治性哮喘的定義，國內(nèi)外標準并不完全統(tǒng)一。難治性哮喘與重度哮喘的定義常常存在混淆或交叉性。2010年難治性哮喘診斷及處理專家共識(簡稱《共識》)中將難治性哮喘定義為采用兩種或更多種的控制藥物(包括ICS和LABA)，規(guī)范治療至少6個月仍不能達到良好控制的哮喘[2]。2014年GINA指南對難治性哮喘定義為在保證用藥依從性的基礎(chǔ)上，除外誘發(fā)加重因素和其他疾病情況下采用第4級治療方案(即≥2種控制性藥物)治療仍不能達到理想控制的哮喘。但是GINA對診斷難治性哮喘的治療療程沒有進行說明。2014年ERS/ATS工作組制訂了重度哮喘(≥6歲)的定義：在過去1 a內(nèi)需要GINA 4～5級治療方案或全身應用激素以防止變成未控制哮喘，或在上述治療下仍表現(xiàn)為未控制哮喘，且需滿足上述治療時間≥50%[3]。由此可見，難治性哮喘定義核心是強調(diào)其臨床治療反應差，同時，難治性哮喘與重癥哮喘定義上存在交叉性，上述定義主要是針對其對臨床治療反應程度的定義。

2難治性哮喘的發(fā)病機制

難治性哮喘的發(fā)病機制復雜，糖皮質(zhì)激素抵抗、氣道炎癥、氣道重構(gòu)、微生物感染、上氣道病變等原因可能在難治性哮喘的發(fā)生中起到一定作用。

2.1糖皮質(zhì)激素抵抗支氣管哮喘的基本特征為氣道炎癥及氣道高反應性，糖皮質(zhì)激素的抗炎、抗過敏作用使其成為哮喘的基礎(chǔ)治療藥物。難治性哮喘定義突出對臨床藥物治療反應差，激素抵抗被認為是難治性哮喘的重要發(fā)病機制之一。目前的研究顯示激素抵抗包含眾多分子機制，由多種細胞因子及傳導通路參與，有學者認為信號傳導通路異常導致氣道平滑肌細胞對糖皮質(zhì)激素敏感性降低為難治性哮喘患者糖皮質(zhì)激素抵抗的主要原因[4]。朱瑩然等[5]認為，激素抵抗還可能與轉(zhuǎn)錄因子過度活化、調(diào)節(jié)性T細胞的水平變化、P糖蛋白表達增多、巨噬細胞游走抑制因子的存在等多種因素相關(guān)。但激素抵抗的具體機制復雜，還需更多的研究。

2.2氣道炎癥及氣道重塑氣道炎癥反應與多種細胞因子相關(guān)。部分研究表明，在難治性哮喘中，Th1/Th2失衡與氣道持續(xù)炎癥、氣道重塑相關(guān)聯(lián)，并發(fā)揮重要作用[6]。TNF-α在難治性哮喘中較輕中度哮喘表達水平升高，且其水平與嗜酸性粒細胞數(shù)量及肺功能有相關(guān)性，可能增加了難治性哮喘患者的治療難度[7]。在難治性哮喘患者的氣道內(nèi)還發(fā)現(xiàn)有更多的中性粒細胞浸潤。氣管壁水腫、新生血管形成、炎細胞浸潤、基底膜增厚、平滑肌細胞增生、腺體肥大等均可引起氣道重塑。Royce等[8]認為氣道上皮細胞反復損傷及修復在氣道重塑中起到了重要作用，且存在多種細胞因子參與，氣道可因此狹窄，并出現(xiàn)不完全可逆的氣流受限，使哮喘患者對臨床治療反應減弱。

2.3細菌定植、感染有文獻報道，兒童時期氣道細菌定植是哮喘發(fā)生的危險因素之一，哮喘患者和非哮喘患者的肺內(nèi)微生物組成不同，且有些差異可能導致了哮喘嚴重程度、對激素反應的不同[9]。氣道菌群可通過直接作用于難治性哮喘患者氣道黏膜引起氣道高反應性，亦或影響糖皮質(zhì)激素的代謝途徑進而影響應用糖皮質(zhì)激治療的效果，從而在其發(fā)生中起到關(guān)鍵作用[10]。

2.4環(huán)境因素及并存疾病在難治性哮喘的診斷及可能的危險因素中，亦應注意到并盡可能糾正、避免可能觸發(fā)哮喘加重的因素，包括職業(yè)因素、變應原、藥物(非甾體藥物、β受體阻滯藥等)、吸煙、相關(guān)疾病(肥胖、胃食管反流病、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、鼻竇炎等)、應激等因素[11-12]。有學者認為，在難治性哮喘的診斷及治療過程中，耳鼻喉科?？漆t(yī)師的參與是很有必要的[13]。

2.5精神心理因素不良的心理因素是哮喘急性發(fā)作及降低臨床療效的重要原因之一。有研究表明哮喘患者常因反復發(fā)作的胸悶、喘息或咳嗽等癥狀合并緊張、焦慮、抑郁等負性情緒[14]，同時存在心理異常問題的患者哮喘的嚴重程度更高，部分文獻表明哮喘的發(fā)生與先前存在的精神心理異常存在相關(guān)性[15]，這表明哮喘的發(fā)作與精神因素相關(guān)且二者相互影響，良好的心理狀態(tài)有助于哮喘的控制。

2.6患者依從性依從性差及吸入裝置的不正確使用是哮喘未得到控制的兩個最常見的原因[16-17]。而這部分患者并不屬于難治性哮喘范疇，所以詳細分析判斷所有難控制哮喘患者的依從性如何及吸入器的使用方法與否非常重要。有研究表明，通過施加一系列促進患者依從性的綜合干預措施可提高哮喘患者的依從性及健康預后[18]。

3難治性哮喘的臨床特征

因支氣管哮喘是一種異質(zhì)性疾病，目前依據(jù)哮喘不同的統(tǒng)計學特征、臨床表現(xiàn)、病理生理學特征可將哮喘分為不同的表型，包括過敏表型、非過敏表型、遲發(fā)性表型、持續(xù)氣流受限表型、肥胖表型等[19]。雖然在部分重癥患者中根據(jù)哮喘不同表型可采取一些針對性治療措施，但目前為止，并沒有研究發(fā)現(xiàn)哮喘的病理特征與臨床表現(xiàn)、治療反應的相關(guān)性?！豆沧R》認為，難治性哮喘可分為3種不同的臨床表現(xiàn)類型，即激素依賴性/抵抗性哮喘、脆性哮喘、致死性哮喘[2]。

4難治性哮喘的治療

目前難治性哮喘的治療方法有以吸入激素為主的常規(guī)聯(lián)合治療、抗IgE單克隆抗體治療、腫瘤壞死因子受體拮抗劑(TNFα)及其他生物制劑治療、免疫抑制劑治療、支氣管熱成形術(shù)、大環(huán)內(nèi)酯類藥物、利多卡因、硫酸鎂等藥物治療。

4.1以吸入激素為主的聯(lián)合治療難治性哮喘患者常需要同時應用大劑量ICS、LABA、茶堿緩釋片、白三烯調(diào)節(jié)劑等藥物進行綜合治療，短效β受體激動劑應作為按需使用藥物，但哮喘往往得不到良好控制[20]。對于慢性未控制和急性加重的患者、雖給予大劑量ICS維持治療仍有頻繁發(fā)作的哮喘患者常需給予口服或靜脈應用糖皮質(zhì)激素，推薦潑尼松片30～40 mg/d[2]。

4.2抗IgE單克隆抗體抗IgE單體(奧馬珠單抗)可阻斷游離IgE與其效應細胞表面受體的結(jié)合，是一種重組鼠抗人的單克隆抗體[21]。多項研究表明奧馬珠單抗治療可以顯著改善血清IgE明顯增加的重度哮喘患者的癥狀，減少激素用量、急性加重次數(shù)及住院率[22]。抗IgE單體在2006年被明確寫入GINA指南，可作為難治性哮喘的治療方法之一。但該藥在總IgE正常的患者中使用未見明顯療效，而且該藥價格昂貴，臨床應用時間較短，其安全性及遠期療效還有待進一步驗證。

4.3其他生物制劑已有Ⅲ期臨床試驗證實抗IL-5單克隆抗體可有效降低痰液及血液中的嗜酸粒細胞數(shù)目并抑制其炎癥反應，降低哮喘發(fā)作次數(shù)，減少口服激素用量[23]；TNF-α是一種多功能的炎癥因子，它在維持氣道的高反應性及促進中性粒細胞的抗炎反應中起一定的作用，在哮喘患者中TNF-α及其受體水平均升高[24]，研究表明TNF-α抑制劑治療可減少哮喘急性加重[25]。但其安全性尚需長期觀察，在臨床上的應用尚有一定的爭論。目前尚有一些新療法在研究中，如IL-4R拮抗劑、內(nèi)皮素1拮抗劑、血管細胞黏附因子拮抗劑等。該類藥物應用前提均是氣道炎癥反應的病理生理學基礎(chǔ)及血清中炎性介質(zhì)標志物水平檢測，雖具有良好的應用前景，但臨床應用仍應具有批判性，其安全性及有效性仍需進行大規(guī)模的臨床試驗來驗證[26]。

4.4免疫抑制劑免疫抑制劑(如環(huán)孢素A、甲氨蝶呤)等可以干擾T細胞的傳遞通道，抑制其功能，并對嗜酸性粒細胞、肥大細胞、中性粒細胞、單核巨噬細胞等免疫效應細胞有較強抑制作用，對于哮喘癥狀的控制和生活質(zhì)量的提高有效[27]。但由于缺乏嚴謹?shù)拇笠?guī)模隨機對照試驗，免疫抑制劑的療效和安全性仍存在質(zhì)疑，一般不作為常規(guī)治療方式。

4.5大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有臨床試驗提示，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(阿奇霉素、克拉霉素等)可降低難治性哮喘患者的氣道炎癥[28]。一項隨機對照試驗驗表明克拉霉素能夠降低吸煙暴露小鼠的氣道炎癥反應[29]，該試驗結(jié)果可能為吸煙或既往吸煙的難治性哮喘患者應用克拉霉素提供依據(jù)。

4.6支氣管熱成形術(shù)(bronchial thermoplasty，BT)支氣管熱成形術(shù)是一種支氣管鏡下治療手段，通過射頻消融氣道平滑肌來治療難治性哮喘。前文提到，氣道平滑肌在氣道重塑的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，研究顯示，通過BT治療的哮喘患者氣道內(nèi)平滑肌數(shù)量較前減少，氣道反應性亦有下降，該治療可改善第一秒用力呼氣容積和最大呼氣流量，以及改善患者無癥狀天數(shù)百分比、癥狀的嚴重程度和哮喘生活質(zhì)量問卷調(diào)查[30]。BT的遠期療效及安全性已逐漸得到肯定[31]。隨著BT技術(shù)的成熟，預期其在難治性哮喘患者氣道重塑的治療方面具有良好的應用前景。

4.7其他治療方法關(guān)于“利多卡因、硫酸鎂、多巴胺、硝酸甘油”等藥物及無創(chuàng)通氣技術(shù)治療難治性哮喘的臨床研究亦有不少文章發(fā)表[32-33]，雖然有大部分研究均得出了應用其方法治療難治性哮喘可使患者獲益的結(jié)果，且不良反應輕微，但這些非常規(guī)的治療研究方法的有效性循證醫(yī)學證據(jù)并不充分，尚有待進一步研究證實。

5小結(jié)與展望

難治性哮喘雖然發(fā)病率較低，但其臨床治療難度大，住院率及病死率高，住院費用高，值得臨床醫(yī)師及研究人員關(guān)注。難治性哮喘的定義及表型研究還需要深入的研究，哮喘是一種異質(zhì)性疾病，尤其對難治性哮喘，其治療更需盡量個體化，在常規(guī)聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，新型治療手段如支氣管熱成形術(shù)、抗IgE單克隆抗體等應用已逐漸增多且獲得較好的臨床療效，但對于這一難治性疾病的機制及治療手段的研究仍任重而道遠，更明確的病因研究及對因治療方法仍需探索。

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(收稿日期：2015-10-28)

【中圖分類號】R 562.2

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.04.033