彭林敏 鄧錦新 黃 潔

心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝治療的健康教育及護(hù)理新進(jìn)展

彭林敏 鄧錦新 黃 潔

隨著心臟外科醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)已成為心臟外科常規(guī)手術(shù)；術(shù)后抗凝治療不當(dāng)所致的出血與栓塞等并發(fā)癥直接影響手術(shù)成功率及患者生存質(zhì)量。因此，為避免術(shù)后因抗凝不當(dāng)而引發(fā)出血、血栓等并發(fā)癥，臨床上就必須要加強(qiáng)對(duì)術(shù)后抗凝處理的重視。通過(guò)為患者實(shí)施針對(duì)性的抗凝處理及健康教育，達(dá)到減少并發(fā)癥發(fā)生、改善患者自我防護(hù)能力的目的。采取個(gè)性化的健康教育方式對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)抗凝檢測(cè)、抗凝指導(dǎo)等的重視對(duì)提高患者出院后自我管理能力、提升患者生活質(zhì)量以及預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥有著重要的意義，也成為減少此類(lèi)并發(fā)癥的有效措施?，F(xiàn)將心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療的健康教育及護(hù)理現(xiàn)狀綜述如下。

心臟瓣膜置換術(shù)；抗凝；健康教育

心臟瓣膜置換術(shù)是臨床上較為常用的一種用合成材料或生物組織制成的人工機(jī)械瓣膜替換的手術(shù)方式［1］。生物瓣膜雖具有血栓發(fā)生率低。血流動(dòng)力學(xué)特性良好的有點(diǎn)，但其使用壽命較短，絕大部分患者需進(jìn)行二次手術(shù)，而機(jī)械瓣膜則須進(jìn)行終身抗凝。因此，加強(qiáng)對(duì)患者健康教育的重視，確?；颊咦龊米晕夜芾?，掌握抗凝要點(diǎn)，對(duì)提高患者預(yù)后有重要幫助。

1 抗凝治療

1.1 抗凝治療的必要性 人工心臟瓣膜置換術(shù)是臨床上常用的心臟外科手術(shù)之一，該手術(shù)方式可有效地對(duì)瓣膜病變進(jìn)行矯正，且有利于促進(jìn)患者心臟功能恢復(fù)，價(jià)值較為顯著。然而其也有一些不足之處，對(duì)人體而言，人工心臟瓣膜屬于異物植入，其表面均為非正常心血管內(nèi)膜，瓣膜口附近易產(chǎn)生渦流效應(yīng)，凝血因子被激活，形成血栓［2］，這也就會(huì)在一定程度上對(duì)人工瓣膜功能造成影響，且若血栓未完全脫落還可能會(huì)引起腦栓塞、下肢動(dòng)脈栓塞等癥狀；嚴(yán)重者引起機(jī)械瓣卡瓣甚至威脅患者生命。因此，心臟瓣膜置換術(shù)后開(kāi)展有效的抗凝處理必須給予重視。

1.2 抗凝方法 實(shí)施心臟瓣膜置換術(shù)治療的患者通常伴有早期凝血功能異常現(xiàn)行，其出血傾向逐漸向血液高凝狀態(tài)發(fā)展心臟瓣膜置換［3］。故而，抗凝處理必須在機(jī)體由低凝狀態(tài)向高凝狀態(tài)發(fā)展前便開(kāi)始實(shí)施［4］。

華法林是現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)應(yīng)用較為廣泛的一種抗凝藥物，經(jīng)常長(zhǎng)期臨床觀察，這種藥物是一種相對(duì)安全的抗凝劑。能進(jìn)食者口服華法林，不能口服者皮下注射低分子肝素，可進(jìn)食后改為華法林口服。關(guān)于抗凝治療開(kāi)始的時(shí)機(jī)，一般予術(shù)后2～3 d開(kāi)始抗凝［5］，本研究多傾向于術(shù)后1 d或心包、縱隔引流管拔除后開(kāi)始。

1.3 抗凝標(biāo)準(zhǔn) 抗凝標(biāo)準(zhǔn)即心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝強(qiáng)度，目前尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。研究顯示抗凝強(qiáng)度的患者發(fā)生出血現(xiàn)象的概率較高，而若抗凝強(qiáng)度較低則可能會(huì)引起血栓、栓塞等現(xiàn)象。故而，臨床上必須要合理把握抗凝強(qiáng)度。現(xiàn)階段臨床上通常以歐美國(guó)家的抗凝強(qiáng)度為標(biāo)準(zhǔn)［6］。然而由于中西方差異，我國(guó)對(duì)法華林的抗凝效果也進(jìn)行了較多的研究，表明1.6～2.5是機(jī)械瓣膜置換術(shù)后法華林抗凝治療較為安全、效果較為顯著的抗凝強(qiáng)度。主動(dòng)脈機(jī)械瓣膜置換的患者，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）控制在1.5～1.8是安全和有效的［7］。然而由于不同患者間存在有一定的差異性，因此，抗凝藥物的使用量也應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行合理的調(diào)整，根據(jù)患者更換瓣膜的材質(zhì)不同，對(duì)INR的標(biāo)準(zhǔn)也不同，對(duì)于心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后的華人患者，術(shù)后抗凝治療以達(dá)到INR≤2.0較為有利，建議將抗凝標(biāo)準(zhǔn)控制在INR 1.5～2.0［8］。主動(dòng)脈瓣單瓣置換術(shù)后理想的INR范圍在1.5～1.8，二尖瓣單瓣置換術(shù)后INR在1.8～2.0為宜，二尖瓣機(jī)械瓣加主動(dòng)脈機(jī)械瓣置換術(shù)后、三尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后一般要求控制INR在1.7～2.3。相對(duì)于AVR而言，MVR術(shù)后患者發(fā)生瓣膜血栓、血栓栓塞的概率更高，其和不同的血流動(dòng)力學(xué)及二尖瓣病變常與房顫伴隨等因素有著較大的關(guān)聯(lián)。王斌等［8］認(rèn)為，INR≤2.0適用于主動(dòng)脈瓣置換（AVR）和二尖瓣置換（MVR）的患者，其中AVR的患者可控制在總體抗凝標(biāo)準(zhǔn)的低限；對(duì)MVR的患者可控制在總體抗凝標(biāo)準(zhǔn)的高限，INR范圍在1.8～2.0?？鼓委煹牟▌?dòng)與飲食、活動(dòng)及體格情況有很大關(guān)系，所以要定期檢查，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果及患者當(dāng)時(shí)具體情況由醫(yī)生調(diào)整合適的INR和凝血酶原時(shí)間（PT）值。

2 護(hù)理

2.1 INR標(biāo)本的采集、保存和送檢采集 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在清晨采集INR標(biāo)本，且應(yīng)囑咐患者采集標(biāo)本時(shí)應(yīng)保持空腹?fàn)顟B(tài)，且應(yīng)保持情緒穩(wěn)定，采集標(biāo)本時(shí)應(yīng)選擇專(zhuān)用的一次性采血針進(jìn)行，且采血時(shí)應(yīng)盡可能做到一針見(jiàn)血，避免因反復(fù)穿刺而使針尖在皮下組織的穿刺時(shí)間增加，以防凝血過(guò)程被組織液激活［9］；同時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡可能控制止血帶的適應(yīng)時(shí)間，通常其使用時(shí)間應(yīng)低于1 min，且應(yīng)保證止血帶松緊度適宜，在確保采血順利的基礎(chǔ)上見(jiàn)回血應(yīng)先松止血帶，以盡可能減輕止血帶壓力。另外，采血時(shí)用適當(dāng)傾斜抽血試管，盡可能減少血液和試管的接觸面積，避免因血液沖洗試管底而引起溶血現(xiàn)象；此外，醫(yī)護(hù)人員用嚴(yán)格控制采集劑量，應(yīng)以試管1∶9比例抽取血液1.8 mL加入抗凝劑(枸櫞酸鈉）0.2 mL凝血專(zhuān)用試管內(nèi)輕輕混勻，可能避免激活凝血因子和纖溶因子［9］，以防非病理性因素對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果造成影響，進(jìn)而對(duì)治療效果造成影響。標(biāo)本應(yīng)及時(shí)送檢，采血至測(cè)定應(yīng)在2 h內(nèi)完成，標(biāo)本如不能及時(shí)送檢應(yīng)保存在室溫1℃～25℃下相對(duì)穩(wěn)定，血標(biāo)本待檢時(shí)間太長(zhǎng)也會(huì)導(dǎo)致凝血結(jié)果異常。凝血酶原時(shí)間是抗凝治療的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，正確采集血標(biāo)本對(duì)檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性的影響直接關(guān)系到手術(shù)療效與患者安全。

2.2 用藥護(hù)理及病情觀察 （1）給藥劑量要準(zhǔn)確、定時(shí)，每天盡可能在同一時(shí)間服藥；不要盲目更改藥物的劑量和品牌，本科室使用的是芬蘭奧立安藥廠產(chǎn)的華法林鈉片，3 mg/片。（2）定期復(fù)查PT及INR來(lái)調(diào)整抗凝藥的使用劑量。華法林的用量應(yīng)以患者凝血功能情況為依據(jù)進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，PT及INR為主要參考指標(biāo)。孟旭等［10］認(rèn)為華法林初始劑量應(yīng)控制在3 mg/d，若患者年齡大于75歲，或患者伴有出血現(xiàn)象，則應(yīng)將初始計(jì)量控制在2 mg/d。（3）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真觀察患者是否有出血傾向發(fā)生，比如皮膚出血點(diǎn)、嚴(yán)重頭痛或腹痛、牙齦出血、月經(jīng)量增多、血尿等。若出現(xiàn)出血傾向則應(yīng)及時(shí)就診檢查凝血功能，且應(yīng)根據(jù)檢查結(jié)果對(duì)用藥量進(jìn)行調(diào)整。（4）讓患者了解正確用藥的重要性及必要性對(duì)提高患者依從性有重要幫助，因而醫(yī)護(hù)人員必須要以患者所能理解、接受的方式向患者講解正確用藥的作用，告知患者不可擅自停藥或更改藥物用量，確保用藥的準(zhǔn)確性及安全性。

3 健康教育

給予患者瓣膜置換術(shù)治療后應(yīng)囑咐患者及時(shí)服用抗凝劑進(jìn)行抗凝處理，且該處理方式需伴隨患者終身，因而，給予患者有效的指導(dǎo)，幫助患者掌握正確的用藥方式，減少并發(fā)癥發(fā)生就顯得尤為重要。然而傳統(tǒng)的教育方式極易隨著治療時(shí)間的推移而逐漸被忽略，進(jìn)而極易導(dǎo)致患者因忽略抗凝治療的價(jià)值及作用而對(duì)遵義行為造成影響，出現(xiàn)藥物漏服、錯(cuò)誤現(xiàn)象，進(jìn)而極易對(duì)治療效果造成影響，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)a(chǎn)生多種并發(fā)癥[11]。面對(duì)面健康教育是一種新型的健康教育方式，其主要是通過(guò)向患者方法健康教育知識(shí)表、多媒體、健康教育沙龍等多種方式對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的、全面的教育指導(dǎo)；且該教育方式還可延伸到患者出院后，通過(guò)分析患者的隨訪結(jié)果制定個(gè)性化的教育方案，逐漸幫助患者認(rèn)識(shí)到抗凝處理的重要性，協(xié)助患者掌握抗凝處理的相關(guān)知識(shí)［12］；此外，以患者的實(shí)際情況為依據(jù)采取不同方式對(duì)患者進(jìn)行值指導(dǎo)，指導(dǎo)內(nèi)容包括出院后復(fù)診時(shí)間、學(xué)會(huì)如何自我監(jiān)測(cè)以及服用抗凝藥物注意事項(xiàng)等；以提高患者的遵醫(yī)行為，極大提高術(shù)后生存率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1 掌握抗凝治療過(guò)程中常見(jiàn)并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施 患者在接受抗凝處理期間醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真觀察患者情況，若有異常現(xiàn)象發(fā)生，比如皮膚淤血點(diǎn)、咯血、牙齦出血、血尿等癥狀發(fā)生需及時(shí)指導(dǎo)患者就診，對(duì)PT情況進(jìn)行檢查，同時(shí)應(yīng)以檢查結(jié)果為依據(jù)適當(dāng)?shù)膶?duì)藥物用量進(jìn)行調(diào)整，也可給予患者維生素K治療。此外，還應(yīng)囑咐患者一旦有肢體動(dòng)脈搏動(dòng)消失、行走困難、偏癱、皮膚溫度下降等現(xiàn)象發(fā)生應(yīng)及時(shí)就診。

3.2 掌握食物對(duì)抗凝治療的干擾 患者在長(zhǎng)時(shí)間服用華法林治療后其對(duì)維生素K的敏感性也會(huì)逐漸增加，食物中有的維生素K通常會(huì)對(duì)該藥物的抗凝效果造成不利影響，導(dǎo)致藥物抗凝效果降低，因而，護(hù)理人員應(yīng)囑咐患者日常飲食中應(yīng)也弄個(gè)控制維生素K的攝入量，且應(yīng)少使用富含維生素K的食物，比如菠菜、馬鈴薯、豌豆、動(dòng)物肝臟等；此外，綠茶及低糖高蛋白飲食，這些食物均可降低華法林的藥效，應(yīng)減少上述食物的食用量；人參、西洋參、枸杞等可減弱華法林抗凝活性，長(zhǎng)期吸煙和飲酒能增強(qiáng)肝藥酶活性，降低華法抗凝作用。而部分食物在提高華法林抗凝效果方面則有重要作用，比如大蒜、芒果汁、洋蔥、魚(yú)油、葡萄柚、菠蘿等，可囑咐患者在日常飲食中適當(dāng)增加上述食物的攝入量。此外，護(hù)理人員應(yīng)囑咐患者每日應(yīng)攝入充足的蔬菜、蔬果，確保維生素C的攝入量，避免因缺乏維生素C而對(duì)結(jié)締組織的形成造成影響，使得毛細(xì)血管脆性增加，進(jìn)而引起出血現(xiàn)象。

3.3 減低藥物對(duì)抗凝治療的干擾 華法林是目前抗凝藥物中的首選，其主要通過(guò)肝藥酶代謝，酶的基因多態(tài)性可導(dǎo)致不同個(gè)體對(duì)華法林代謝不同，使得華法林劑量—效應(yīng)關(guān)系存在明顯個(gè)體差異[13]。因此，有許多藥物能對(duì)華法林的藥效產(chǎn)生影響，能增強(qiáng)華法林抗凝作用的藥物：（1）第二、三代頭孢菌素、甲硝唑、氯吡格雷、肝素可減少維生素K生成和吸收；（2）阿司匹林、吲哚美辛、磺胺藥、喹諾酮類(lèi)抗菌藥物可與華法令競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白結(jié)合點(diǎn)，使華法林游離濃度升高；（3）氯霉素、阿奇霉素、甲氰咪胍、胺碘酮、奧美拉唑、氟康唑等可抑制華法林代謝，抗凝作用增強(qiáng)；（4）苯妥英鈉、地西泮、乙醇等與華法林聯(lián)用時(shí)，可使抗凝作用增強(qiáng)，影響華法林的代謝；（5）阿司匹林和醋氨酚具有抗凝協(xié)同作用；（6）水楊酸類(lèi)、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明等具有干擾血小板功能的作用。能降低華法林抗凝作用的藥物：（1）消膽胺在腸道可與抗凝藥物結(jié)合；（2）催眠藥、利福平、灰黃素具有提高肝藥酶類(lèi)活性，加快華法林代謝的作用；（3）雌激素和口服避孕藥可使血中凝血因子含量增加，減弱華法林抗凝作用。

3.4 對(duì)育齡婦女妊娠的指導(dǎo) 護(hù)理人員應(yīng)讓患者認(rèn)識(shí)到行心臟瓣膜置換術(shù)治療后通常需要1～2年的時(shí)間才可恢復(fù)心功能，故而，計(jì)劃妊娠需控制在術(shù)后2～3年，重點(diǎn)對(duì)邊遠(yuǎn)農(nóng)村的育齡婦女做好健康教育。在妊娠期間孕婦應(yīng)重視抗凝指導(dǎo)，在醫(yī)生的指導(dǎo)下密切監(jiān)測(cè)凝血功能、抗凝強(qiáng)度，加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)，觀察并識(shí)別換瓣術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)處理。近年，國(guó)內(nèi)研究認(rèn)為心臟瓣膜置換術(shù)后孕婦單一服用較小劑量華法林(＜5 mg／d)行抗凝治療是相對(duì)安全、方便的，且無(wú)胎兒畸形發(fā)生［14－15］，在控制抗凝強(qiáng)度基礎(chǔ)上應(yīng)用華法林能安全有效地預(yù)防孕婦栓塞及出血并發(fā)癥的發(fā)生。目前本研究對(duì)育齡婦女抗凝治療建議為：妊娠前3個(gè)月可改用肝素皮下注射，3個(gè)月后重新服用華法林；預(yù)產(chǎn)期前

1～2周改華法林為肝素，產(chǎn)后如出血多可用魚(yú)精蛋白對(duì)抗，胎兒娩出后24～48 h無(wú)出血征象，開(kāi)始口服華法林。

3.5 其他因素的影響 （1）年齡：年齡較大者敏感性較高；（2）一般情況：一般情況差者敏感度較高；（3）疾病影響：脂肪瀉、膽道阻塞、急性病毒性肝炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、感染、高熱可使維生素K吸收減少，增強(qiáng)抗凝作用［16］。

4 抗凝治療健康教育院外延續(xù)

回訪式健康教育屬于家庭護(hù)理干預(yù)的常用方式之一，其是跟蹤指導(dǎo)健康教育的一種。該教育方式主要是通過(guò)書(shū)信、電話等方式對(duì)患者進(jìn)行回訪，同時(shí)囑咐患者定期復(fù)查，以最便捷、有效的方式協(xié)助以后人員掌握患者出院后的依從性，了解患者不易從的原因等，從而有效地督促、指導(dǎo)患者嚴(yán)格按照醫(yī)生囑咐定期復(fù)查，提高患者的依從性［17］。

回訪式健康教育是住院健康教育的進(jìn)一步延伸，抗凝教育不僅需在患者住院期間實(shí)施，同時(shí)還用在患者出院后繼續(xù)實(shí)施，以防抗凝教育脫節(jié)現(xiàn)象發(fā)生。護(hù)理人員應(yīng)為患者建立專(zhuān)門(mén)的回訪登記冊(cè)，對(duì)患者的基本情況、遵義行為、臨床癥狀等進(jìn)行認(rèn)真、詳細(xì)的記錄，并及時(shí)為患者提供針對(duì)性的指導(dǎo)，重視和患者及其家屬的溝通，全面了解患者情況，幫助患者形成良好的生活習(xí)慣，減少危險(xiǎn)因素對(duì)患者的影響，最終達(dá)到改善患者生活質(zhì)量的目的。

總而言之，影響心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝治療效果的因素較多，而加強(qiáng)對(duì)患者健康教育及護(hù)理干預(yù)的重視，對(duì)改善患者預(yù)后，減少并發(fā)癥發(fā)生有重要幫助。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.10.006

江西 330006 南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心胸外科（彭林敏 鄧錦新黃潔）