鄒純純 葉 平

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)·杭州 310053）

·經(jīng)驗(yàn)介紹·

葉平運(yùn)用補(bǔ)腎活血法治療子宮動脈血流阻力偏高的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

鄒純純 葉 平*

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)·杭州 310053）

目的：介紹葉平運(yùn)用補(bǔ)腎活血法治療子宮動脈血流阻力偏高的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。方法：通過跟葉平主任臨診，整理臨床相關(guān)病例資料，總結(jié)葉平運(yùn)用補(bǔ)腎活血法治療子宮動脈血流阻力偏高的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)，并附上病案。結(jié)果：葉平認(rèn)為本病的病機(jī)為腎精不足，肝郁血瘀，治療上與補(bǔ)腎益精，疏肝活血為主，根據(jù)經(jīng)期和非經(jīng)期分別指標(biāo)及標(biāo)本兼治療，隨證加減，故療效顯著。結(jié)論：葉平運(yùn)用補(bǔ)腎活血法治療子宮動脈血流阻力高的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)有獨(dú)特的臨床經(jīng)驗(yàn)和療效，值得深入體會。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn) 補(bǔ)腎活血 疏肝 安胎

葉平教授為浙江省立同德醫(yī)院生殖免疫科主任，系浙江省中青年臨床名中醫(yī)，從事中醫(yī)婦科臨床工作20余年，師承師承復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院李超荊教授、李大金教授、浙江中醫(yī)藥大學(xué)范永升教授、浙江省人民醫(yī)院葉再元教授、浙江省中醫(yī)院王香桂教授。擅長中西結(jié)合診治反復(fù)自然流產(chǎn)、不孕癥，尤其是封閉抗體低下型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，在省內(nèi)首創(chuàng)封閉抗體低下型反復(fù)自然流產(chǎn)的生殖免疫學(xué)檢測和配偶白細(xì)胞體外誘生免疫。筆者有幸隨師坐診，受益匪淺，現(xiàn)將葉師治療子宮動脈血流偏高引起的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）是指同一性伴侶連續(xù)自然流產(chǎn)3次及3次以上者。但近年來許多學(xué)者提出將連續(xù)發(fā)生的2次自然流產(chǎn)納入RSA范疇，原因是連續(xù)2次自然流產(chǎn)后，再次妊娠的流產(chǎn)率高達(dá)50%以上，需要開始藥物干預(yù)治療。西醫(yī)認(rèn)為其原因包括遺傳因素、內(nèi)分泌因素、生殖器官異常、感染因素、免疫因素。多項(xiàng)研究[1,2,3,4]表明流產(chǎn)次數(shù)與子宮動脈血流成正比，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者子宮動脈血流偏高，可能引起孕早期的生化妊娠、胎停，孕中期的胎兒生長受限甚至孕晚期還可能出現(xiàn)妊高癥。

1 腎虛為本，血瘀為標(biāo)

墮胎或小產(chǎn)連續(xù)三次以上稱為滑胎，或者“數(shù)墮胎”。《女科經(jīng)綸》引《女科集略》曰：“女子腎臟系于胎，是母之真氣，子所系也，若腎氣虧損，便不能固攝胎元”。腎為先天之本，腎主生殖、主藏精，胞胎所養(yǎng)皆賴先天腎精滋養(yǎng)和腎氣的強(qiáng)固。腎亦為沖任之本，胎之所系，故腎虛、沖任不固則將難免發(fā)為滑胎。《靈樞·邪氣臟腑病形》篇曰:“有所墮墜，惡血留內(nèi)?！倍曳磸?fù)流產(chǎn)傷及沖任胞絡(luò)，導(dǎo)致瘀血滯留胞中，再孕后又因精血聚于下以養(yǎng)胎，匯聚之精血又增加氣血運(yùn)行阻力，進(jìn)而又加劇了瘀血形成，瘀血不去，新血不生，故屢孕屢墮。蕭塤在女科經(jīng)綸中云“婦人以血為害，婦人從于人，凡事不得轉(zhuǎn)行，每多憂思忿郁，郁氣居多”。屢孕屢墮的婦人情緒不暢，精神壓力大，長期如此導(dǎo)致氣血不暢，瘀阻于內(nèi),故肝郁常與血瘀并存，腎虛與血瘀相互影響，女子滑胎多傷腎精，精血同源，故常腎陰虛，腎陰虛則煎熬陰血，導(dǎo)致血瘀于內(nèi)，阻止經(jīng)絡(luò)，再孕時(shí)精血無法榮養(yǎng)胎兒而表現(xiàn)為虛證。葉師總結(jié)子宮動脈血流偏高引起的自然流產(chǎn)多腎虛為本，血瘀為標(biāo)，兼肝郁。

2 補(bǔ)腎益精，疏肝活血

葉師在治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者時(shí)，常囑其經(jīng)前1周查子宮動脈血流，若任意一側(cè)RI值大于0.8或S/D（左側(cè)+右側(cè)）大于12則診斷為子宮動脈血流偏高。正常成年女性在非孕及早孕時(shí)，子宮動脈呈現(xiàn)高阻力血流狀態(tài)，多數(shù)子宮動脈多普勒頻譜?？梢娛鎻埰凇癡”切跡。妊娠9周后，由于胎兒生長發(fā)育的需要，在胎盤產(chǎn)生的激素參與下，子宮“血管重筑”子宮螺旋動脈肌層和彈性纖維不斷被胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤，管壁擴(kuò)大而無彈性，血管阻力逐漸降低[5],從而實(shí)現(xiàn)母兒之間的營養(yǎng)交換。如果這一變化未能按時(shí)充分發(fā)生，則會影響妊娠的正常發(fā)育，甚至出現(xiàn)流產(chǎn)[6]。故在孕前降低復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病人的子宮動脈血流至關(guān)重要。葉師治療該病在經(jīng)期治標(biāo)為主，以桂枝茯苓丸加減，葉師認(rèn)為經(jīng)期一方面在排泄月經(jīng)，祛除陳舊性瘀濁；另一方面已開始生新，為新周期做準(zhǔn)備，故予活血化瘀為治則，促進(jìn)除瘀生新。又復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者常精神抑郁緊張，《丹溪心法》：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人生諸病，多生于郁。”故治療上應(yīng)注重疏肝，常常在方中加入元胡、川楝子，疏肝理氣，配合桂枝茯苓丸活血化痰，此外還重用益母草活血，清·陳士鐸在 《本草新編》 中記載 :“益母草，味辛、甘，氣微溫，無毒。胎前、產(chǎn)后，皆可用之，去死胎最效，行瘀生新，亦能下乳。其名益母，有益于婦人不淺”，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明益母草能顯著降低紅細(xì)胞壓積、全血比粘度低切部分、全血還原比粘度低切部分、粘度指數(shù)和紅細(xì)胞聚集指數(shù)，抑制血小板聚集作用，降低血液及血漿黏度，預(yù)防和抑制微小血管血栓形成，從而起到活血的作用，故方中重用30g益母草。

而在非經(jīng)期，血海空虛，癸水之陰處于低下，故葉師治療上更注重補(bǔ)腎益精，輔以疏肝活血的中藥。以五子衍宗丸+逍遙散加減。此五子衍宗丸非彼五子衍宗丸，該方去掉了原方中的車前子和五味子，改為桑葚子和女貞子，使全方更注重補(bǔ)益腎氣和腎精，又重用熟地30g，補(bǔ)血衰，滋培腎水，填骨髓，益真陰，使全方補(bǔ)腎益精為主，此類病人患病已久，多肝郁氣滯，單補(bǔ)益腎精又恐愈補(bǔ)愈滯，故加入逍遙散疏肝健脾，使得全方補(bǔ)而不滯。

葉師在治療子宮動脈血流偏高三個(gè)月再囑其復(fù)查，若該值下降至正常水平，則囑患者開始備孕，監(jiān)測排卵、BBT等。待到確診妊娠后，因多次墮胎易致腎虛，胎失所系，沖任不固，故常予壽胎丸加減補(bǔ)腎保胎治療，并酌加活血養(yǎng)血之品預(yù)防子宮動脈血流阻力異常。

3 驗(yàn)案舉例

屠某，女，30歲，0-0-2-0。2015年08月03日初診。詳細(xì)詢問病史，患者2014年11月孕40+天，HCG翻倍差，B超提示未見胎心，予清宮術(shù)；2015年8月孕60+天，B超提示胎停，行清宮術(shù)。女方血性“A”。中醫(yī)體質(zhì)報(bào)告顯示血瘀質(zhì)。雙方染色體檢查無殊。婦科感染類未見異常，抗心磷脂抗體、抗卵巢抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗透明帶抗體、抗精子抗體等均為陰性，甲狀腺功能無殊，子宮動脈（2015.8.18）：左側(cè)RI:7.3，S/D 0.8，右側(cè)RI：7.8，S/D：0.85。舌紅，苔薄白，脈沉澀。（2015.7.31）月經(jīng)第三天生殖激素：FSH：6.5mIU/ L,LH:4.63mIU/L，E2：32pg/ml?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則，初潮年紀(jì) 13 歲，周期28～30天，經(jīng)期7天，lmp7.28，量色質(zhì)無數(shù)，7天凈，行經(jīng)期感小腹墜痛、腰酸，舌淡苔薄，脈遲緩，大便日1-2次。處方：桂枝10g，茯苓12g，桃仁9g，赤芍12g，丹皮9g，牛膝9g，益母草30g，元胡12g，川楝子12g，路路通15g，皂角刺12g。每日一劑，經(jīng)期口服三天，月經(jīng)凈后再就診。

2015年09月02日復(fù)診，訴上次經(jīng)期有血塊排出，色黯，偶有腹痛，腰酸，現(xiàn)月經(jīng)已凈。近日來睡眠較差，夜間常醒，二便調(diào)，胃納可，舌紅，苔薄白，脈沉緩，予處方：當(dāng)歸12g，白芍15g，柴胡9g，茯苓12g，白術(shù)12g，陳皮9g，雞血藤15g，黨參15g，熟地黃30g，杜仲9g，枸杞子12g，菟絲子12g，桑葚子15g，覆盆子9g，女貞子15g，制遠(yuǎn)志12g，丹參12g。 每日一劑，分兩次口服。共14劑。后患者半月一次復(fù)診，運(yùn)用兩方隨證加減。2015-12-21復(fù)查子宮動脈：左側(cè)RI:4.1，S/D 0.75，右側(cè)RI：3.49，S/D：0.71。子宮動脈血流回復(fù)正常，囑患者備孕并B超監(jiān)測卵泡。

停經(jīng)30+天測血HCG(+),訴有腰酸，無腹痛，無陰道出血，孕酮可，血HCG翻倍可，舌淡苔薄白，脈緩。予處方：川斷9g，桑寄生12g，白術(shù)12g，白芍15g，黃芩12g，黨參15g，菟絲子15g，苧麻根20g，蘇梗6g，熟地15g，陽春砂9g，山藥20g，丹參12g，當(dāng)歸9g。每日一劑，分兩次口服，共14劑，半月一次復(fù)診，患者9+周時(shí)復(fù)查子宮動脈血流：左側(cè)RI:4，S/D 0.7，右側(cè)RI：3，S/D：0.67?，F(xiàn)患者孕10+周，B超提示胎心無殊，無腹痛及陰道出血等情況。

按：此例病案屬于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。以往第1-2胎均用過西藥黃體酮針劑及膠囊，未成功。葉師囑其先做相關(guān)檢查，包括抗體類、感染類、甲狀腺功能及子宮動脈血流類、中醫(yī)體檢等，找出相關(guān)原因?qū)ΠY治療，此處病因?yàn)樽訉m動脈血流阻力偏高，先囑患者暫時(shí)避孕，藥物治療待其好轉(zhuǎn)再備孕。葉師認(rèn)為此病本為腎精不足，標(biāo)為肝郁血瘀。腎主骨，腰為腎之府，故此類患者經(jīng)期常腰酸，腎虛胎元不固，常屢孕屢墮?；颊呔貌∮艚Y(jié)于心，心失所養(yǎng)，肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)郁滯，故夜間睡眠差，經(jīng)前多伴有乳房脹痛。肝郁于內(nèi)，氣滯則血瘀，故舌淡苔薄，脈遲緩，經(jīng)期氣血相對充盛，治療上方用桂枝茯苓丸加減，以活血化瘀為主，方中加入遠(yuǎn)志益心氣，路路通、皂角刺助桂枝、桃仁破血。非經(jīng)期以腎虛為主，故以五子衍宗丸+逍遙散以補(bǔ)腎益精，疏肝活血，五子衍宗丸原方偏于治療腎陽虛，此處去原方車前子和五味子，改為桑葚子和女貞子，再加入30g熟地以增補(bǔ)腎益精之功。治療三個(gè)月后復(fù)查子宮動脈血流，提示動脈阻力降至正常范圍后，囑其備孕。

《素問·奇病論》曰：“胞絡(luò)者系于腎”，腎精充足、腎氣旺盛則任脈通，太沖盛而能孕育腎氣，對于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病人葉師注重孕前早期預(yù)防，以健脾益腎為治則，故孕期以壽胎丸加減補(bǔ)腎安胎，張錫純自釋云“胎在母腹者，果善吸其母之氣化，自無下墜之慮，且男女生育者，皆賴腎氣作用。菟絲子能補(bǔ)腎，腎旺自能蔭胎。寄生能養(yǎng)血，強(qiáng)筋骨，能大使胎氣強(qiáng)壯，故《神農(nóng)本草經(jīng)》載其能安胎……壽胎丸重用菟絲子為主藥，而以續(xù)斷、寄生、阿膠諸藥輔之”。早孕期常有惡心嘔吐，故加入蘇梗、陽春砂理氣止嘔，子宮動脈血流偏高，予加入當(dāng)歸、丹參補(bǔ)血活血，使得全方共奏補(bǔ)腎安胎，疏肝活血。

經(jīng)驗(yàn)體會：目前復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)病人日趨增多，其中子宮動脈血流阻力也在受到越來越多醫(yī)者的關(guān)注，這可能與血栓前狀態(tài)有關(guān)，許多病人凝血功能及D二聚體未見明顯異常，但是子宮動脈血流阻力卻很高，運(yùn)用阿司匹林及肝素又可能影響肝腎功能，故葉師治療此類疾病常運(yùn)用中藥活血化瘀補(bǔ)腎填精法。對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和大部分醫(yī)家一樣遵從補(bǔ)腎為主，但根據(jù)經(jīng)期血瘀為主用桂枝茯苓丸治標(biāo)，而在非經(jīng)期補(bǔ)腎活血，標(biāo)本兼顧，而在孕期也能大膽酌加活血養(yǎng)血之品，此外考慮患者多次流產(chǎn)孕后焦慮加重，一方面需心理疏導(dǎo)，另一方可酌加疏肝理氣之品，保胎至孕3月方可安穩(wěn)。

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（2016-05-25 收稿）

* 浙江省立同德醫(yī)院·310053