詹燕，劉艷陽，王珊珊，荀雅晶，翟宏宇，張雪，劉佩軍

吞咽障礙為腦卒中較常見的并發(fā)癥之一，常導(dǎo)致營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、甚至死亡。近年來，神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation, NMES)作為康復(fù)新技術(shù)已廣泛應(yīng)用于卒中后吞咽障礙患者，但其療效仍存在一定的爭議[1]。筆者選取48例腦卒中后吞咽障礙患者，分別采用常規(guī)治療和神經(jīng)肌肉電刺激治療，并觀察兩種治療方法對患者舌骨喉復(fù)合體動度的影響，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年10月～2015年10月我院共收治腦卒中后咽期吞咽障礙患者48例，納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：均經(jīng)顱腦MRI或CT檢查確診，且符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；均經(jīng)視頻吞咽造影檢查(videofluoroscopic swallowing study, VFSS)證實(shí)存在以下咽期吞咽障礙的一項(xiàng)或多項(xiàng)：會厭谷或梨狀窩大量殘留并經(jīng)多次吞咽后不能完全清除，吞咽動作不協(xié)調(diào)，重復(fù)吞咽，腭咽閉合不全，喉結(jié)構(gòu)上抬不充分，環(huán)咽肌開放不全；無鼻咽部器質(zhì)性梗阻；患者神志清醒，自愿并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：植入心臟起搏器者；合并嚴(yán)重口腔期吞咽障礙者；環(huán)咽肌痙攣者(VFSS見喉上抬充分，但環(huán)咽肌完全不開放者，并經(jīng)環(huán)咽肌肌電圖證實(shí))；伴有失語、癡呆及嚴(yán)重心肺功能不全者；坐位保持困難者。患者隨機(jī)分為2組各24例，①觀察組：男13例，女11例；年齡(64.3±2.9)歲；病程(21.4±0.8)d；病變部位在腦干4例，大腦半球20例；洼田飲水試驗(yàn)分級：3級7例、4級13例、5級4例。②對照組：男15例，女9例；年齡(65.6±3.1)歲；病程(22.8±0.9)d；病變部位在腦干3例，大腦半球21例；洼田飲水試驗(yàn)分級：3級6例、4級15例、5級3例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 對照組行常規(guī)治療，即藥物治療、吞咽訓(xùn)練、康復(fù)訓(xùn)練等。其中吞咽訓(xùn)練包括間接訓(xùn)練、直接訓(xùn)練，前者主要有門德爾松訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練、屏氣-發(fā)聲運(yùn)動、氣囊擴(kuò)張法、喉部上抬訓(xùn)練；后者有吞咽技巧訓(xùn)練、體位調(diào)整、食物調(diào)整。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用NMES治療(美國Vitalstim型電刺激儀)，刺激強(qiáng)度為0～25mA，刺激頻率為80Hz，輸出波形設(shè)為雙向方形波，輸出通道2個，各有電極2個；在頦舌骨肌運(yùn)動點(diǎn)(舌骨上方兩側(cè))水平放置一組電極片，在甲狀軟骨上、下緣放置另一組電極片；根據(jù)被刺激肌肉收縮度、患者耐受度調(diào)整電刺激強(qiáng)度，囑咐患者在電刺激治療過程中，同步練習(xí)用力空吞咽動作；治療時間30min/次，5d/周，療程為2周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后對患者進(jìn)行舌骨喉復(fù)合體動度測定。①舌骨喉復(fù)合體動度測定：VFSS前，先將一枚一元硬幣置于患者下頦處定位，取C4前下緣為坐標(biāo)點(diǎn)，與C2前下緣連線作為Y軸，其垂直線為X軸(見圖1)[4]?；颊呷∽?，拍攝安靜狀態(tài)下舌骨及甲狀軟骨位置，再分別進(jìn)食10ml流質(zhì)、半流質(zhì)及固體食物，以每秒6帖的速度進(jìn)行連拍記錄吞咽過程，分別測量其在安靜狀態(tài)下及吞咽時距離X軸及Y軸的垂直距離，其差值即為舌骨及甲狀軟骨前移、上移的距離。③治療后評定臨床療效[5]：無效，吞咽困難癥狀改善不明顯，飲水試驗(yàn)分級無變化；有效，吞咽困難癥狀改善，飲水試驗(yàn)分級提高1級；顯效，吞咽困難明顯改善，飲水試驗(yàn)分級提高2級以上，未達(dá)到痊愈；治愈，吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)分級為1級?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

圖1 舌骨喉復(fù)合體動度測量示意圖

注：A代表舌骨上緣；B代表甲狀軟骨前上緣

2 結(jié)果

治療后，2組患者舌骨復(fù)合體動度比較，2組治療后甲狀軟骨前移和上移、舌骨前移和上移距離均大于治療前(P<0.05)，且觀察組更大于對照組(P<0.05)。見表1。

治療后2組臨床療效比較，觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

組別時間甲狀軟骨前移(mm)甲狀軟骨上移(mm)舌骨前移(mm)舌骨上移(mm)觀察組治療前4.63±3.2116.31±11.087.16±4.1313.82±7.45(n=24)治療后7.82±4.64ab26.96±14.72ab13.20±6.71ab20.64±10.17ab對照組治療前4.32±3.0918.27±5.956.98±3.8512.42±8.16(n=24)治療后5.12±3.20a19.33±8.07a8.93±4.74a14.73±9.02a

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

表2 2組患者的臨床療效比較 例

與對照組比較，aP<0.05

3 討論

正常吞咽過程分為口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期和食管期，腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率較高，可達(dá)30%～50%[6]，咽期障礙是導(dǎo)致吸入性肺炎的最常見原因。既往觀點(diǎn)認(rèn)為只有雙側(cè)皮質(zhì)核束或延髓受累才會引起吞咽障礙，單側(cè)卒中不會導(dǎo)致吞咽障礙或僅出現(xiàn)輕度口腔期障礙。但Robbins等[7]研究發(fā)現(xiàn)單側(cè)半球卒中亦會出現(xiàn)吞咽障礙，并且左側(cè)半球損傷易導(dǎo)致口階段吞咽困難，右側(cè)半球損傷易導(dǎo)致咽期吞咽困難，以咽部滯留、穿透、誤吸為特征。Ertekin等[8]認(rèn)為吞咽皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū)域等腦內(nèi)高級吞咽中樞主要負(fù)責(zé)觸發(fā)吞咽和控制吞咽動作的順序及時間，其功能異常可引起咽期吞咽延遲及誤吸。本研究入選病例中有41例為單側(cè)卒中患者，其中15例患者存在既往對側(cè)半球卒中史(對照組8例，觀察組7例)，其余26例均為首次發(fā)病。目前對半側(cè)卒中導(dǎo)致吞咽障礙的理論有兩種：①吞咽功能的一側(cè)半球“優(yōu)勢”；②吞咽的雙側(cè)通路，單側(cè)皮質(zhì)不足以完成吞咽[9]。腦卒中后咽期障礙主要表現(xiàn)為吞咽啟動延遲、舌骨喉復(fù)合體上抬不充分，喉關(guān)閉不良，環(huán)咽肌開放不全，導(dǎo)致咽部食物滯留、滲透及誤吸，其中舌骨喉復(fù)合體前上移位是環(huán)咽肌開放、喉前庭關(guān)閉的關(guān)鍵因素[10]。針對卒中后吞咽障礙治療方法有多種，包括外科手術(shù)治療、心理干預(yù)、重復(fù)磁治療、藥物治療、針刺治療、電刺激治療、直接攝食訓(xùn)練、基礎(chǔ)訓(xùn)練等，以電刺激治療的應(yīng)用最多[11]。

NMES屬于低頻脈沖電刺激，其治療腦卒中后咽期吞咽障礙患者的機(jī)制主要有兩方面，刺激感覺通路和誘發(fā)肌肉收縮[12]。一方面，大腦具有很強(qiáng)的功能和結(jié)構(gòu)可塑性，卒中后早期反復(fù)的神經(jīng)肌肉電刺激可通過增強(qiáng)患側(cè)舌咽、三叉、迷走神經(jīng)的感覺傳入，促進(jìn)受損側(cè)殘留的運(yùn)動神經(jīng)元與延髓對側(cè)中樞建立起新的神經(jīng)聯(lián)系及通路，從而加速神經(jīng)功能重組及吞咽功能恢復(fù)[13]；另一方面，機(jī)體吞咽肌群多為II型肌纖維，NMES可大量募集II型肌纖維，使其達(dá)到同步收縮從而提高吞咽效率。吞咽反射是復(fù)雜的神經(jīng)反射，由多組肌群參與并共同完成，主要包括舌骨上、下肌群。舌骨上肌群(下頜舌骨肌、頦舌肌、莖突舌骨肌、二腹肌前腹)主要作用使舌骨向前向上移動，封閉喉口，開放環(huán)咽肌。正常情況下，舌骨會提升至舌基部(大約2cm)。舌骨下肌群(肩胛舌骨肌、甲狀舌骨肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌)中甲狀舌骨肌依賴鄰近肌群的合作，通過縮短舌骨與甲狀軟骨之間的距離引發(fā)喉上抬，余下肌肉收縮降低舌骨。NMES治療時電極片放置位置、參數(shù)選擇及刺激時間極為重要，Burnett等[14]研究發(fā)現(xiàn)下頜舌骨肌和甲狀舌骨肌的電刺激可使喉上抬提高50%，使吞咽動作的完成速度提高80%，有效改善吞咽功能。劉敏等[15]研究發(fā)現(xiàn)80Hz的神經(jīng)肌肉電刺激對中重度神經(jīng)源性吞咽障礙療效最為顯著。本研究立足于國內(nèi)外研究結(jié)論，選擇頦舌肌運(yùn)動點(diǎn)及甲狀軟骨上下為刺激點(diǎn)，刺激頻率80Hz，刺激時間30s。Doeltgen等[16]對健康受試者進(jìn)行頦下肌群NMES刺激，發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)延髓的興奮發(fā)生在自主咽參與時，說明NMES增加的被動訓(xùn)練尚需加入主動訓(xùn)練成分。而單獨(dú)用力吞咽并不能增加舌骨喉復(fù)合體動度，其訓(xùn)練有效性尚存在爭議[17-18]。本研究觀察組在進(jìn)行NMES同時配合用力吞咽動作，將吞咽的主動運(yùn)動成分與被動運(yùn)動成分有機(jī)結(jié)合，形成有效的喉上抬的抗阻訓(xùn)練模式，取得較好療效。

本研究尚存在不足之處，樣本量少，觀察期短，康復(fù)介入時間較早，可能導(dǎo)致結(jié)果偏頗；目前我院設(shè)備尚不能滿足30帖/s的拍攝，對舌骨喉復(fù)合體動度的分析為人工測量分析，數(shù)據(jù)的精確性尚有欠缺，還需要更進(jìn)一步臨床試驗(yàn)證實(shí)其有效性。

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