陳男男　綜述　張學(xué)彥　審校

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科(150001)

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內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)后出血治療方法

陳男男*綜述張學(xué)彥#審校

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科(150001)

*在讀碩士研究生，Email: 734785123@qq.com

#本文通信作者，Email: zxycxw@sina.com

摘要近年來，膽胰疾病的診治越來越多地依賴于內(nèi)鏡技術(shù)，ERCP和內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)相關(guān)并發(fā)癥的問題日漸凸顯。術(shù)后出血為EST的嚴重并發(fā)癥之一，其一線治療包括各種內(nèi)鏡下操作，如腎上腺素或纖維蛋白膠注射止血、電凝或熱探頭止血、鈦夾止血、覆膜支架置入等，如內(nèi)鏡治療失敗，可考慮行經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞或外科手術(shù)治療。本文就上述EST術(shù)后出血的治療方法作一綜述。

關(guān)鍵詞乳頭肌；括約肌切開術(shù)，內(nèi)鏡；出血；治療

Treatment of Post-endoscopic Sphincterotomy Bleeding

CHENNannan,ZHANGXueyan.

DepartmentofGastroenterology,theSecondAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin(150001)

Correspondence to: ZHANG Xueyan, Email: zxycxw@sina.com

AbstractIn recent years, endoscopic technique has become a basic procedure for the diagnosis and treatment of biliary and pancreatic diseases, thus the procedure-related complications of ERCP and endoscopic sphincterotomy (EST) become prominent day by day. Post-EST bleeding is one of the most serious complications of the procedure, and its first line treatment involves a variety of endoscopic techniques, such as epinephrine or fibrin glue local injection, electric coagulation and heat probe, clamps and covered metal stents. If these are not successful, transcatheter arterial embolization or surgical operation should be considered. In this article, the above-mentioned treatment modalities of post-EST bleeding were reviewed.

Key wordsPapillary Muscles;Sphincterotomy, Endoscopic;Hemorrhage;Therapy

1974年，Kawai等[1]以及Classen和 Demling分別報道了以推式刀和拉式弓形刀行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)，這一治療性ERCP技術(shù)發(fā)展至今已有40余年的歷史。近年來，膽胰疾病的診治越來越多地依賴于內(nèi)鏡技術(shù)，ERCP和EST相關(guān)并發(fā)癥的問題日漸凸顯。EST的常見并發(fā)癥有胰腺炎、膽管炎、出血、穿孔等[2-3]，據(jù)報道，術(shù)后出血發(fā)生率為2%~5%，較大量出血發(fā)生率為1.9%，病死率為0.1%~0.3%[4]。EST術(shù)后出血的一線治療包括各種內(nèi)鏡下操作，如藥物注射止血、電凝或熱探頭止血、鈦夾止血、覆膜支架置入等，對發(fā)生于術(shù)后24 h之后的遲發(fā)性出血亦有顯著療效，如內(nèi)鏡治療失敗，可考慮行經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞(TAE)或外科手術(shù)治療[3-6]。本文就EST術(shù)后出血的治療方法作一綜述，以期為其臨床治療提供參考。

一、內(nèi)鏡治療

1. 注射腎上腺素：其原理為腎上腺素作用于黏膜α受體，使血管收縮，起到止血作用。具體方法為：配制高滲NaCl-腎上腺素溶液，確定出血部位后，以黏膜注射針在出血點及其附近緩慢注射，如有血凝塊，可于血凝塊內(nèi)注射無水乙醇，再進行沖洗。Sakai等[7]對8例EST術(shù)后出血患者予腎上腺素注射治療，成功率為100%，未出現(xiàn)任何止血相關(guān)并發(fā)癥。對于腎上腺素的注射劑量目前尚無統(tǒng)一標準，Sakai 等[7]采用的是每例每次0.5 mL，最大劑量為3.0 mL；Matsushita等[8]為控制難治性EST術(shù)后出血，最大注射劑量達12 mL，并在此基礎(chǔ)上加用纖維蛋白膠注射治療。Parlak等[6]的研究顯示，腎上腺素注射治療EST術(shù)后出血的成功率高于熱探頭治療(18/19對18/22)，所有患者均未并發(fā)胰腺炎。該方法的優(yōu)點為成本低，組織損傷小，操作簡單，安全性高(局部用藥吸收少，對全身血流動力學(xué)影響小)，可用于治療搏動性出血，在出血點周圍注射即可達到止血目的，無需點對點注射，與其他止血技術(shù)相比操作所需空間要求不嚴格；缺點為高滲溶液可能導(dǎo)致組織壓縮，壓迫胰管，引起胰腺炎等并發(fā)癥。

2. 注射纖維蛋白膠：纖維蛋白膠是一種新型止血藥，含有纖維蛋白原、凝血酶、Ⅷ因子、鈣離子等，各組分混勻后形成一層乳白色凝膠，具有止血、封閉/黏合組織的作用[9]。2000年Born等[10]首次將該類制劑應(yīng)用于2例EST術(shù)后出血患者的止血治療并獲成功。該方法的優(yōu)點為纖維蛋白膠組織相容性好，無刺激作用和毒副反應(yīng)，操作簡便；缺點為制劑黏著性強，易早期堵塞注射針頭，且價格昂貴。Mutignani等[11]予6例難治性ERCP術(shù)后出血患者(3例為乳頭肌切開術(shù)后，3例為乳頭肌切除術(shù)后)黏膜下層注射經(jīng)稀釋的纖維蛋白膠，發(fā)現(xiàn)稀釋制劑更易于注射，所有患者均一次性止血成功，無并發(fā)癥發(fā)生。

3. 電凝止血：其原理為電凝探頭直接接觸出血部位，熱凝固前的接觸性機械壓力可壓迫出血血管和組織，熱凝固作用又可使組織蛋白變性。該方法可重復(fù)使用，直至出血停止或組織發(fā)白。Katsinelos等[12]予11例內(nèi)鏡下噴灑或注射腎上腺素止血無效的EST術(shù)中出血患者行單極電凝治療，結(jié)果均止血成功，無操作相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。李俊梅等[13]對36例ERCP術(shù)后膽道出血患者的回顧性分析亦顯示其中7例患者采取內(nèi)鏡下噴灑止血藥物配合電凝或氬離子凝固術(shù)止血成功。該方法的優(yōu)點為經(jīng)濟、有效，可重復(fù)操作，技術(shù)要求不高；缺點為電流過大、通電時間過長可造成穿孔以及其他不可預(yù)測的并發(fā)癥。

4. 熱探頭止血：熱探頭于1978年由美國Protell研制成功，主要用于治療上消化道出血，其原理為通過熱傳導(dǎo)作用使病變組織脫水、凝固、燒灼，從而達到治療目的，治療后出血部位血管內(nèi)血液凝固，血栓形成，因此再出血率較低。Kuran等[14]對16例EST相關(guān)出血患者的分析顯示，除4例僅需接受內(nèi)科支持治療外，6例術(shù)中出血者和6例術(shù)后出血者均經(jīng)熱探頭治療止血成功，無治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。該方法的優(yōu)點為溫度較低，組織損傷小，電流不通過全身，操作簡便；缺點為操作不當時可能發(fā)生穿孔等并發(fā)癥。

5. 鈦夾止血：其原理為利用鈦夾的閉合力將出血血管或組織夾緊，達到阻斷血流的目的，應(yīng)根據(jù)出血范圍選用不同規(guī)格的鈦夾，盡量做到從90°方向鉗夾出血平面，且鈦夾張開至最合適的角度，達到完全或大部分鉗夾出血組織。據(jù)文獻報道，鈦夾的止血效果可與外科血管縫合術(shù)甚至結(jié)扎媲美。賈玉良等[15]對102例EST術(shù)中出血患者的分析顯示，鈦夾止血預(yù)防術(shù)后出血的療效顯著優(yōu)于電凝止血(24/24對67/78,P=0.044)。該方法的優(yōu)點為止血效果迅速、準確，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，可進行多枚鉗夾，費用低，遠期療效好；局限性主要在于夾閉血管直徑一般要求為2~3 mm[16]，內(nèi)鏡下夾閉出血點操作難度大，技術(shù)要求高，需要操作者有極大的耐心和自信心，如鉗夾不完全或脫落，將造成止血不完全或再出血。此外，操作部位視野不清者不適用該方法。

6. 覆膜支架置入：內(nèi)支架置入一般用于膽道良惡性狹窄的治療[17]，可疏通膽道系統(tǒng)，緩解臨床癥狀。Shah等[18]的回顧性研究顯示，5例難治性EST術(shù)后出血患者接受全覆膜金屬支架置入治療，出血均得以控制，且無并發(fā)癥發(fā)生，3例患者8周內(nèi)移除支架，2例支架自行移位。Canena等[19]分析了25例因膽道問題置入全覆膜金屬支架的患者，其中17例為難治性膽漏，4例為難治性EST術(shù)后出血，4例為穿孔，所有患者均獲治愈，無支架相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生；支架放置時間因病情而異，出血患者中位放置時間為6 d(3~15 d)，短期放置有利于支架的取出以及減少相關(guān)并發(fā)癥。Itoi等[20]對11例EST術(shù)后出血患者的分析顯示，患者經(jīng)氣囊壓迫、腎上腺素注射、鉗夾等技術(shù)單一或聯(lián)合處理均不能有效控制出血，置入覆膜金屬支架后11例患者全部成功止血，支架平均放置時間為8.2 d (5~10 d)，均順利取出。支架長度和直徑可根據(jù)患者具體情況選擇，支架直徑過小可致壓迫不完全，導(dǎo)致止血不成功或支架移位。該方法的優(yōu)點為可用于其他內(nèi)鏡治療方法無效的難治性出血，止血徹底，療效高；缺點為操作過程復(fù)雜，技術(shù)要求高，費用昂貴，且可能發(fā)生支架移位。

三、TAE

TAE是一種新興介入技術(shù)，經(jīng)動脈造影明確出血動脈后選擇性插管至靶血管注入栓塞劑，對于EST合并出血量大、出血速度快、內(nèi)鏡治療無效者可行TAE治療。研究指出對于醫(yī)源性膽道出血，介入治療對于多數(shù)患者能明確病因，動脈栓塞止血療效明顯[21]。So等[22]的分析顯示，TAE對EST術(shù)后出血的治療有效且可行，10例患者采用彈簧鋼圈、組織黏合劑、明膠海綿等行選擇性栓塞止血均獲成功，無再出血或栓塞相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。Dunne等[23]對11例因內(nèi)鏡止血失敗而行TAE的EST術(shù)后出血患者作回顧性分析，應(yīng)用彈簧鋼圈和(或)明膠海綿行動脈栓塞，12例次操作中11例次獲成功，10例患者出血得以控制，1例出血源自胰十二指腸下動脈者因再出血而轉(zhuǎn)行外科手術(shù)治療。與外科手術(shù)治療相比，TAE可明確出血部位，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，即使無法行栓塞治療，也可為外科手術(shù)提供指導(dǎo)，因此當內(nèi)鏡止血治療不成功時，應(yīng)優(yōu)先考慮選擇TAE治療。該方法的缺點是出血必須源自動脈，且患者血管可能存在變異、動脈硬化等諸多不確定因素，使用時須嚴格掌握適應(yīng)證，操作者須具備過硬的技能，常見不良反應(yīng)包括發(fā)熱、腹痛等。

四、外科手術(shù)治療

對于EST相關(guān)出血，當內(nèi)鏡止血治療無效或缺乏栓塞條件或栓塞失敗時，可考慮外科手術(shù)治療，術(shù)式根據(jù)具體情況決定，常用的有膽囊切除術(shù)、膽管探查和引流、肝動脈結(jié)扎、肝部分切除等[24-25]。賀冠海等[26]的回顧性研究顯示，11例EST術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥(出血、穿孔、胰腺炎)的患者接受外科手術(shù)治療，其中4例單純出血者術(shù)后均痊愈，3例出血合并穿孔者中2例死亡。上述發(fā)現(xiàn)提示因單純出血行外科手術(shù)治療者預(yù)后往往較好，出血合并穿孔者病死率較高。

五、結(jié)語

綜上所述，術(shù)后出血為EST的嚴重并發(fā)癥之一，其止血方法多樣，當某種方法無效或效果不明顯時，可聯(lián)合兩種或兩種以上方法。內(nèi)鏡治療操作簡便、安全有效，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，其在EST相關(guān)出血治療中的重要作用日益顯現(xiàn)，內(nèi)鏡治療無效者可優(yōu)先選擇介入栓塞，再考慮外科手術(shù)治療。

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(2015-04-17收稿；2015-06-10修回)

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2016.01.012 10.3969/j.issn.1008-7125.2016.01.012

*在讀碩士研究生，Email: 734785123@qq.com

#本文通信作者，Email: zxycxw@sina.com