崔　柳　呂志武

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科(150001)

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食管上段胃黏膜異位癥的臨床研究概述

崔柳呂志武*

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科(150001)

*本文通信作者，Email: 944377508@qq.com

摘要食管上段胃黏膜異位癥(HGMUE)是一種少見的食管疾病，普遍認(rèn)為HGMUE是胚胎時(shí)期食管黏膜上皮未發(fā)育完全的結(jié)果，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，診斷主要依據(jù)內(nèi)鏡檢查以及組織學(xué)活檢。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，HGMUE檢出率有所提高，使該病得到越來越多的關(guān)注。本文就HGMUE的臨床研究作一綜述。

關(guān)鍵詞食管；胃黏膜異位；病因；臨床表現(xiàn)；診斷；治療

A Review of Clinical Research on Heterotopic Gastric Mucosa of the Upper Esophagus

CUILiu,LüZhiwu.

DepartmentofGastroenterology,theSecondAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin(150001)

Correspondence to: Lü Zhiwu, Email: 944377508@qq.com

AbstractHeterotopic gastric mucosa of the upper esophagus (HGMUE) is a rare esophageal disease. It is considered as a result of immature development of esophageal mucosal epithelium in embryonic period. Most of patients have no specific symptoms. The diagnosis of HGMUE is mainly based on endoscopy and biopsy. With the development of endoscopic technique, the detection rate of HGMUE is elevated and increasing attention has been paid to this disease. This article reviewed the clinical research on HGMUE.

Key wordsEsophagus;Heterotopic Gastric Mucosa;Pathogenesis;Clinical Manifestation;Diagnosis;

Therapy

食管上段胃黏膜異位癥(heterotopic gastric mucosa of the upper esophagus, HGMUE)指在食管上段出現(xiàn)島狀胃黏膜，是一種少見的食管疾病。因多出現(xiàn)于頸段食管，亦被稱為“入口斑”或“頸段食管入口斑”。異位胃黏膜(HGM)于1805年首次發(fā)現(xiàn)于食管上段[1]，隨后在消化道其他部位如十二指腸、空腸、膽管、壺腹部、膽囊、肛門等亦發(fā)現(xiàn)HGM[2]。絕大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為HGMUE是先天性發(fā)育異常疾病。本文就HGMUE的臨床研究作一綜述。

一、流行病學(xué)研究

研究[3-5]顯示成人HGMUE的內(nèi)鏡檢出率約為0.1%~13.8%，尸檢檢出率為0.7%~70%，檢出率的差異可能與操作者對(duì)該病的認(rèn)識(shí)程度有關(guān)，當(dāng)操作者關(guān)注此病，檢出率可提高6倍左右。此外，由于HGM位置較高，食管上括約肌反復(fù)收縮，患者咽喉部反應(yīng)大，內(nèi)鏡檢查退鏡時(shí)在此處停留、取活檢困難，因此檢查者操作技術(shù)以及檢查對(duì)象的依從性亦是影響HGMUE檢出率的重要因素。目前認(rèn)為HGMUE的發(fā)病率與患者性別、年齡無明顯相關(guān)性[3]。

二、病因和影響因素

1. 病因：HGMUE的發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前關(guān)于其起源的理論主要分為三種。①先天性發(fā)育異常：普遍認(rèn)為HGMUE是胚胎時(shí)期食管黏膜上皮未發(fā)育完全的結(jié)果[5-6]。胚胎發(fā)育初期食管覆蓋單層柱狀上皮，發(fā)育至5個(gè)月左右時(shí)，鱗狀上皮自食管中段開始替代柱狀上皮，并逐漸向食管兩端行進(jìn)，直至完全替代原有柱狀上皮。若此替代過程不完全，則有胚胎胃黏膜殘留于食管。頸段食管是最后被替代的區(qū)域，因此HGM最常發(fā)生于頸段食管[6]。

②柱狀上皮化生：另一種觀點(diǎn)認(rèn)為HGMUE是由反流、感染等因素導(dǎo)致食管上段鱗狀上皮化生為柱狀上皮，類似于Barrett食管的形成機(jī)制，并認(rèn)為根本的發(fā)病機(jī)制是殘余的多能干細(xì)胞增殖形成異位黏膜[7]。

③食管囊腫破裂：少數(shù)研究[8]顯示食管囊腫破裂可引起HGMUE。上段食管腺體閉塞，形成被覆鱗狀上皮的食管囊腫，囊腫破裂后形成柱狀上皮覆蓋的黏膜區(qū)域，即HGM。

2. 影響因素：研究[9]顯示HGMUE發(fā)病率與飲酒、吸煙、教育程度等因素相關(guān)，而與年齡、種族、家庭收入、體質(zhì)指數(shù)、腰臀比等因素?zé)o關(guān)。飲酒與HGMUE發(fā)生率呈正相關(guān)，飲酒時(shí)間越長、飲酒量越大，HGMUE發(fā)生率越高。吸煙與HGMUE發(fā)病率呈正相關(guān)，吸煙量越大、煙齡越長，HGMUE發(fā)生率越高。教育程度與HGMUE發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)，高學(xué)歷者發(fā)病率較低學(xué)歷者低。

三、臨床癥狀和并發(fā)癥

HGMUE患者缺乏特異性臨床癥狀，多為輕微臨床表現(xiàn)，一般在內(nèi)鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)病變。HGM組織學(xué)類型多為胃底型黏膜，由壁細(xì)胞和主細(xì)胞組成，因此HGM具有分泌胃蛋白酶、胃泌素、蛙皮素、生長抑素等物質(zhì)的能力，從而引起臨床癥狀[10-11]。此外，HGMUE存在食管運(yùn)動(dòng)功能障礙，亦可引起臨床癥狀[12]。

1. 臨床癥狀：HGMUE患者主要表現(xiàn)為咽喉部反流癥狀，包括吞咽困難、聲音嘶啞、癔球感、咽喉部不適以及慢性咳嗽等[1,5,12]。咽喉部反流癥狀發(fā)生率可達(dá)70%[10]，主要由于HGM臨近咽喉部，此部位對(duì)刺激較敏感，少量酸液即可引起癥狀。燒心、胸骨后疼痛等癥狀亦較常見[10,13]，可能由HGM分泌酸液沿食管向下流動(dòng)引起，或與食管敏感性增強(qiáng)相關(guān)。

小兒部分臨床表現(xiàn)與成人不同，目前關(guān)于小兒HGMUE僅有少數(shù)小樣本研究，且多為病例報(bào)告的形式[1]。小兒HGMUE常見癥狀為慢性咳嗽、喉痙攣、吞咽困難等[14]。小兒HGMUE發(fā)病率與年齡相關(guān)，年齡越小發(fā)病率越高，部分小兒不明原因死亡可能亦與HGMUE相關(guān)[15]。

2. 并發(fā)癥：HGMUE并發(fā)癥包括食管蹼、食管瘺、潰瘍、出血、狹窄、穿孔、息肉、腺癌等[1]。HGMUE惡變率較低，迄今為止報(bào)道的起源于HGMUE的食管腺癌共43例，HGMUE相關(guān)的食管外腫瘤2例[1,16-17]。咽喉部腫瘤可能與HGMUE引起的慢性酸腐蝕有關(guān)，但仍需進(jìn)一步研究證實(shí)兩者間關(guān)系。此外，亦有少見并發(fā)癥如Plummer-Vinson綜合征[4]、食管糖原棘皮癥[2]等的報(bào)道。

四、診斷

1. 食管pH測(cè)定：Kim等[18]將pH監(jiān)測(cè)儀經(jīng)鼻腔插入HGMUE患者食管，將雙極導(dǎo)管的遠(yuǎn)端電極置于距門齒39~42 cm處，將近端電極置于距門齒19 cm處，發(fā)現(xiàn)近端食管pH<4的時(shí)間占3.8%，且近端食管酸分泌在直立位時(shí)出現(xiàn)，而遠(yuǎn)端在臥位時(shí)出現(xiàn)，表明近端食管酸分泌來源于HGM，且病變處分泌的酸液未到達(dá)食管下段即被唾液稀釋、中和。因此，監(jiān)測(cè)食管多個(gè)部位24 h pH變化可作為診斷HGMUE的輔助檢查。

2. 內(nèi)鏡檢查：①普通內(nèi)鏡：HGM在普通內(nèi)鏡下表現(xiàn)為位于近段食管的邊界清楚的圓形或橢圓形橘紅色黏膜區(qū)域，多分布于食管側(cè)壁或后壁，位于食管上括約肌下方，距門齒約16~21 cm，大小從幾毫米至2 cm不等，多為單發(fā)，亦可多發(fā)，多發(fā)為異位黏膜間緊密相鄰，甚至可呈環(huán)周分布。病灶黏膜表面平坦、略隆起或凹陷，極少數(shù)類似于無蒂息肉[1]。

②窄帶成像技術(shù)(NBI)：NBI將白光波長窄化，強(qiáng)化藍(lán)光，著重顯示黏膜表面形態(tài)結(jié)構(gòu)。HGMUE在NBI下呈褐色，與正常食管黏膜色差明顯、分界清楚，可發(fā)現(xiàn)微小病變并引導(dǎo)活檢，有助于可提高HGMUE的檢出率[3,19]。

③共聚焦內(nèi)鏡技術(shù)：李政文等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，共聚焦內(nèi)鏡能清晰顯示細(xì)胞結(jié)構(gòu)，區(qū)別鱗、柱狀細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)食管黏膜炎性改變、HGM以及腫瘤，是診斷HGMUE較為特異的檢查方法。

④光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)(optical coherence tomography, OCT)： 近年來，OCT成為診斷HGMUE的一項(xiàng)新技術(shù)[21-22]。OCT具有高分辨率、非接觸、快速掃描斷層成像的能力，能夠獲得微米量級(jí)的高分辨率，分辨效果接近于組織病理切片水平，可清楚觀察到組織橫斷面的細(xì)胞構(gòu)成，是一種新型的光學(xué)活檢方法。OCT具有的光纖化特點(diǎn)，使其能與內(nèi)鏡技術(shù)結(jié)合，經(jīng)內(nèi)鏡工作通道將OCT成像探頭送至檢查部位，可對(duì)消化道進(jìn)行掃描成像。HGM的OCT圖像顯示病變處黏膜層較正常食管黏膜亮度低且厚度薄，可見與胃黏膜相似的柱狀上皮結(jié)構(gòu)，因此通過成像上的差別可在病理水平對(duì)HGM進(jìn)行診斷。

3. 組織病理學(xué)表現(xiàn)：HGMUE組織學(xué)類型主要包括胃底型黏膜、胃竇型黏膜、賁門型黏膜，其中胃底型黏膜最常見，由壁細(xì)胞和主細(xì)胞組成；其次為胃竇型黏膜，無主細(xì)胞，僅有少量壁細(xì)胞；賁門型黏膜最少見[1]。HGM很少發(fā)生組織形態(tài)學(xué)改變，偶可發(fā)生慢性炎癥、萎縮、腸上皮化生、異型增生或癌變等，且其可經(jīng)歷腸化生—異型增生—腺癌的演變過程[2]，因此及早發(fā)現(xiàn)組織學(xué)改變有助于預(yù)防腺癌的發(fā)生。

4. 臨床分型：von Rahden等[11]根據(jù)HGMUE的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡以及組織學(xué)特征將其分為5型：Ⅰ型：有HGM但無臨床癥狀； Ⅱ型：有臨床癥狀如吞咽困難、吞咽痛等，而無組織形態(tài)學(xué)改變；Ⅲ型：發(fā)生食管狹窄、瘺管、出血、食管蹼；Ⅳ型：發(fā)生食管上皮內(nèi)瘤變；Ⅴ型：發(fā)生食管腺癌。

五、治療

由于HGMUE檢出率不高，缺乏足夠的臨床研究資料，目前尚無統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)。HGMUE的治療主要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)以及疾病嚴(yán)重程度制定個(gè)體化治療方案。Ⅰ型患者不需特殊治療。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型患者需對(duì)癥支持治療，癥狀較輕者給予抑酸劑或促動(dòng)力藥物改善癥狀；癥狀頑固者可行氬離子凝固術(shù)(APC)[23]、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)治療；伴有并發(fā)癥如狹窄、食管蹼者，需行擴(kuò)張治療；伴有腸化生、異型增生等組織學(xué)改變者需定期復(fù)查，必要時(shí)給予治療，如行EMR或手術(shù)切除。Ⅴ型患者應(yīng)行EMR或根治性手術(shù)切除。

六、總語

HGMUE缺乏特異性臨床表現(xiàn)，部分患者出現(xiàn)咽喉部反流癥狀，并發(fā)癥少見，其確診主要依據(jù)內(nèi)鏡檢查以及組織學(xué)活檢。HGMUE的治療需根據(jù)患者病情制定個(gè)體化方案。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，HGMUE檢出率有所提高，HGMUE相關(guān)惡性腫瘤的報(bào)道日益增多，使該病得到越來越多的關(guān)注。由于社會(huì)人口老齡化進(jìn)展，HGMUE惡變率可能有所升高，未來需對(duì)此病給予足夠重視。

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(2015-04-20收稿；2015-04-28修回)

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2016.01.013 10.3969/j.issn.1008-7125.2016.01.013

*本文通信作者，Email: 944377508@qq.com