劉文忠

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院消化內(nèi)科(200001)

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·臨床實踐·

消化性潰瘍出血患者的處理

劉文忠

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院消化內(nèi)科(200001)

摘要消化性潰瘍出血是一種常見急癥。潰瘍出血的處理需要立即行內(nèi)鏡檢查前風險分層、藥物治療和內(nèi)鏡評估，必要時行內(nèi)鏡下止血。本文根據(jù)最近的國際相關指南/共識，對消化性潰瘍出血患者的恰當處理作全面闡述。

關鍵詞消化性潰瘍；出血；風險分層；Forrest分類；止血，內(nèi)鏡；預防再出血

Management of Patients with Peptic Ulcer Bleeding

LIUWenzhong.

DivisionofGastroenterologyandHepatology,RenJiHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai(200001)

AbstractPeptic ulcer bleeding is a common emergency. Management of peptic ulcer bleeding needs prompt pre-endoscopy risk stratification, initiation of pharmacotherapy, endoscopic assessment and hemostasis if necessary. This article reviewed the proper management of patients with peptic ulcer bleeding based on the most recent relevant international guidelines and consensus.

Key wordsPeptic Ulcer;Hemorrhage;Risk Stratification;Forrest Classification;Hemostasis, Endoscopic;

Prevention of Rebleeding

消化性潰瘍的發(fā)生是由于黏膜防御因子與侵襲因子之間失衡[侵襲因子增強和(或)防御因子減弱]所致，幽門螺桿菌(Helicobacterpylori，Hp)感染和服用非甾體消炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs) 包括阿司匹林，特別是Hp感染，是消化性潰瘍最主要的病因，但潰瘍最終發(fā)生是胃酸/胃蛋白酶自身消化的結(jié)果。

消化性潰瘍是全球性多發(fā)病, 其患病率在不同國家和地區(qū)存在很大差異。據(jù)估計，約10%的人一生中曾患過消化性潰瘍。以人群為基礎并經(jīng)內(nèi)鏡檢查證實的流行病學調(diào)查顯示，上海地區(qū)(2010年)消化性潰瘍患病率為17.2%，明顯高于西方國家約4.1%的患病率。近十余年來，Hp相關性消化性潰瘍的發(fā)病率逐漸下降，而NSAIDs或阿司匹林相關性消化性潰瘍的比率則逐漸上升。此外，非Hp-非NSAIDs潰瘍(特發(fā)性潰瘍)的比率亦呈上升趨勢。

消化性潰瘍是上消化道出血最常見的原因，在全部出血原因中占40%~60%，15%~20%的消化性潰瘍患者以出血為首發(fā)癥狀，因此消化性潰瘍出血是常見急診病癥之一。本文參考美國消化病學院(2012年)、歐洲消化內(nèi)鏡學會(2015年)和亞太胃腸病學會工作小組(2011年)制訂的消化性潰瘍出血或非靜脈曲張性上消化道出血處理指南/共識，對消化性潰瘍出血患者的恰當處理作全面闡述。

一、上消化道出血的處理

消化性潰瘍是上消化道出血的主要原因，內(nèi)鏡檢查是確診消化性潰瘍的主要手段。因此未行內(nèi)鏡檢查前消化性潰瘍出血仍屬于“上消化道出血”范疇，在此僅闡述相關處理要點。

1. 上消化道出血的初步評估、風險分層和處理：上消化道顯性出血的嚴重程度有很大差異，臨床表現(xiàn)從單純黑便至嘔血和(或)便血，血流動力學狀態(tài)從穩(wěn)定至休克甚至危及生命。需對出血量大小進行初步評估；風險分層有助于決定內(nèi)鏡檢查時間、是否需要住院以及護理等級等。

①將恢復患者血流動力學狀態(tài)穩(wěn)定放在首位：上消化道出血患者一經(jīng)接診，應立即行血流動力學狀態(tài)評估，必要時即刻實施復蘇措施。上消化道出血急診處理中最重要的是挽救患者生命，因此應將患 者血流動力學狀態(tài)評估和實施復蘇措施放在首位。

②輸血的目標血紅蛋白(target hemoglobin)：急性上消化道大出血是常見急診病癥，有較高的死亡率，患者多需要輸血治療。對嚴重大出血患者，輸血可起到挽救生命的作用。然而，多數(shù)患者出血并非嚴重到危及生命，在這種情況下，更安全、有效的輸血策略尚有爭議。輸血策略有“限制性輸血”(restrictive transfusion)和自由輸血(liberal trans-fusion)，前者規(guī)定了輸血的目標血紅蛋白。目標血紅蛋白具有雙重含義，第一是血紅蛋白水平低于目標者需要輸血，第二是輸血達到目標或稍高即可。大樣本研究顯示，消化性潰瘍出血的輸血目標血紅蛋白定為70 g/L不僅安全、有效，而且可節(jié)約血液資源。

需要注意的是，有其他嚴重合并癥如冠狀動脈疾病的上消化道出血患者，輸血的目標血紅蛋白要適當提高。此外還需注意，血容量不足(低血壓、心動過速)的患者在血容量糾正前，會因血液濃縮而使測得的血紅蛋白水平失真。

③采用Blatchford 計分系統(tǒng)行內(nèi)鏡檢查前風險評估：如患者尿素氮<18.2 mg/dL(1 mg/dL=0.357 mmol/L)，血紅蛋白≥130 g/L(男性)或≥120 g/L(女性)，收縮壓≥110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，脈搏<100次/min，無黑便、暈厥、心力衰竭和肝臟疾病，則Blatchford 計分為0。這些患者不需要住院行內(nèi)鏡檢查，因為他們需要介入治療的可能性<1%。

2．內(nèi)鏡檢查前的藥物治療和洗胃問題

①質(zhì)子泵抑制劑(PPI)：內(nèi)鏡檢查前靜脈輸注PPI(如80 mg靜脈推注，8 mg/h輸注維持)可降低內(nèi)鏡檢查有高風險出血征像和需要內(nèi)鏡治療患者的比率。然而，PPI并不能改善再出血、手術或死亡等臨床結(jié)局。

②促胃腸動力藥：出血后上消化道內(nèi)存在血液，會使內(nèi)鏡觀察視野模糊，妨礙內(nèi)鏡診斷和治療，尤其是在出血后過早進行內(nèi)鏡檢查時。可考慮在內(nèi)鏡檢查前30 min靜脈輸注紅霉素(250 mg/30 min)，有助于提高診斷陽性率和減少重復內(nèi)鏡檢查。然而，紅霉素并不能改善臨床結(jié)局。

③經(jīng)鼻胃管或口胃管洗胃：洗胃的主要目的也是提高內(nèi)鏡檢查觀察視野的清晰度，但洗胃的作用仍有爭議：小口徑胃管清除血凝塊作用有限，大口徑胃管患者難以耐受。內(nèi)鏡檢查前給予促胃腸動力藥如紅霉素也可起到類似作用。美國的相關指南認為，對上消化道出血患者，如以診斷、預后判斷、窺視或提高治療效果為目的，不需要經(jīng)鼻胃管或口胃管洗胃。

3. 內(nèi)鏡檢查時間

①有高風險臨床特征的患者：如患者有心動過速、低血壓、嘔血或從鼻胃管吸出血液，應考慮在12 h 內(nèi)行內(nèi)鏡檢查，這有可能會改善臨床結(jié)局。

②一般住院患者：上消化道出血患者經(jīng)過優(yōu)化血流動力學參數(shù)和處理其他醫(yī)療問題后，一般應在入院24 h內(nèi)行內(nèi)鏡檢查。

③內(nèi)鏡檢查前評估為低風險的患者：血流動力學穩(wěn)定、無嚴重并發(fā)癥的患者應盡快在非急診條件下行內(nèi)鏡檢查。

二、消化性潰瘍出血的內(nèi)鏡診斷

研究表明，潰瘍面直徑>1~2 cm者的出血風險顯著升高。但由于潰瘍出血的發(fā)生與其侵蝕血管相關，因此也與潰瘍發(fā)生的部位和潰瘍深度相關。有時潰瘍面積不大，但潰瘍面下恰巧有豐富的血管，小潰瘍也可造成大出血。

1. 消化性潰瘍出血的內(nèi)鏡下表現(xiàn)和Forrest分類：消化性潰瘍出血后，如在出血24~48 h內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查，則內(nèi)鏡下觀察到的潰瘍底有下列六種表現(xiàn)(括號內(nèi)為Forrest分類)：①活動性噴射性出血(active spouting bleeding)(Ⅰa)；②活動性滲血(active oozing bleeding)(Ⅰb)；③非出血性血管顯露(non-bleeding visible vessel)(Ⅱa)；④附著血凝塊(adherent clot)(Ⅱb)；⑤平坦黑褐色點(flat pigmented spot)(Ⅱc)；⑥潔凈基底(clean base)(Ⅲ)。這六種表現(xiàn)被稱為潰瘍的近期出血征象(stigmata of recent hemorrhage)。內(nèi)鏡檢查時應記錄這些表現(xiàn)，因為出血征象不僅可預測再出血風險，對指導處理決策也有很重要的作用。

2. 潰瘍出血征象與再出血風險的關系：潰瘍再出血的風險在上述六種表現(xiàn)中呈降序排列，即活動性噴射性出血最高，潔凈基底最低。一般將前四種表現(xiàn)作為高風險出血征象(higher risk stigmata of hemorrhage)，后兩種表現(xiàn)作為低風險出血征象，噴射性出血和滲血作為活動性出血。

三、消化性潰瘍出血的內(nèi)鏡治療

1. 內(nèi)鏡治療對象：相關指南推薦的內(nèi)鏡治療對象：①活動性出血(噴血或滲血)的潰瘍或底部有非出血性血管顯露的潰瘍應行內(nèi)鏡下治療；②附著血凝塊、強力沖洗難以脫落的潰瘍應考慮內(nèi)鏡下治療；③潰瘍底部潔凈或有平坦黑褐色點的患者不需要內(nèi)鏡治療。

需要說明的是，盡管多數(shù)研究或meta分析將潰瘍基底滲血(Forrest Ⅰb)也歸入活動性出血，但其再出血率、手術率和死亡率均顯著低于活動性噴血。附著血凝塊潰瘍(Forrest Ⅱb)內(nèi)鏡下治療的獲益尚有爭議。

2. 潰瘍出血的內(nèi)鏡治療方法：內(nèi)鏡治療有兩個目的：止血和預防再出血。在隨機對照研究中已證實有效的內(nèi)鏡下治療方法包括：①熱療法：單極電凝、雙極電凝、熱探頭、氬離子凝固術、激光等；②注射療法：注射腎上腺素、硬化劑(無水乙醇、聚乙二醇單十二醚和乙醇胺)、凝血酶、纖維蛋白膠(凝血酶加纖維蛋白原)；③放置止血夾。

Meta分析顯示：①注射腎上腺素對活動性出血止血有效，單獨應用預防再出血的療效低于其他治療方法；加用第二種治療，包括熱療法、放置止血夾等，預防再出血的療效顯著優(yōu)于單獨注射腎上腺素。②注射硬化劑(無水乙醇等)有止血和減少再出血的作用，可降低手術率和死亡率。但硬化劑注射劑量過大有導致組織壞死之虞。③熱療法(雙極電凝或熱探頭)療效與注射硬化劑相似。④放置止血夾的療效優(yōu)于注射腎上腺素，但其療效與止血夾的種類、性能以及內(nèi)鏡醫(yī)師操作技術等因素密切相關。

3. 內(nèi)鏡治療方法的選擇：相關指南推薦：①腎上腺素注射治療不應單獨使用；如需使用，應結(jié)合第二種內(nèi)鏡治療。②推薦使用雙極電凝或熱探頭的熱療法以及硬化劑(如無水乙醇)注射治療，這些治療可減少再出血和手術需要，降低死亡率。③推薦應用止血夾治療，可減少再出血和手術需要，但止血夾治療與其他方法治療的對比研究結(jié)果不一。④在部分潰瘍活動性出血患者中，熱療法或腎上腺素注射加第二種治療達到初始止血的可能性優(yōu)于單獨使用止血夾或硬化劑注射治療。

四、內(nèi)鏡治療后的藥物治療

所有消化性潰瘍出血患者內(nèi)鏡檢查和治療后均需接受PPI治療，但治療策略需根據(jù)內(nèi)鏡所見的出血征象或Forrest分類決定。相關指南推薦：①潰瘍內(nèi)鏡止血成功后，對潰瘍有活動性出血、非出血性血管顯露或附有血凝塊的患者應靜脈給予PPI，80 mg靜脈推注，然后以8 mg/h的速率輸注持續(xù)72 h，這一策略可顯著降低再出血率、手術率和死亡率。②潰瘍底部潔凈或有平坦黑褐色點的患者推薦常規(guī)PPI治療(口服，每日1次)。

五、重復內(nèi)鏡檢查和治療失敗后的處理

一般不需要在24 h內(nèi)行常規(guī)內(nèi)鏡復查，但有出血臨床證據(jù)的患者應重復內(nèi)鏡檢查，有高風險出血征象的患者應再次行內(nèi)鏡下止血治療。隨機對照研究顯示，再次出血時內(nèi)鏡下再次止血的成功率可達70%以上，與手術相比，內(nèi)鏡止血的并發(fā)癥發(fā)生率較低。但如果第二次內(nèi)鏡治療后再次發(fā)生出血，一般應行經(jīng)導管動脈栓塞介入治療或手術治療。

六、消化性潰瘍出血的預防

出血是消化性潰瘍的主要并發(fā)癥，已愈合潰瘍復發(fā)是出血的前提，因此要預防消化性潰瘍出血，就必須預防潰瘍復發(fā)。

1. 根除Hp：Hp陽性消化性潰瘍愈合后的年復發(fā)率為30%~70%，根除Hp后，潰瘍年復發(fā)率降低至1%~5%。Hp陽性有出血史的消化性潰瘍患者根除Hp治療與短期抗酸分泌治療(不維持治療)對比研究的meta分析顯示，前者再出血率顯著低于后者(4.5%對23.7%)。根除Hp治療與長期抗酸分泌維持治療(PPI或H2受體拮抗劑)對比研究的meta分析顯示，前者的再出血率也顯著低于后者(1.6%對5.6%)。大樣本(1 000例)出血性消化性潰瘍患者根除Hp后長期隨訪(平均3.2年)結(jié)果表明，僅5例出血復發(fā)，其中2例有Hp再感染，3例服用NSAIDs，提示根除Hp幾乎可徹底預防潰瘍出血的復發(fā)。根除Hp治療后必須復查Hp，以確保其已成功根除，才能預防再出血。服用NSAIDs或阿司匹林的Hp陽性消化性潰瘍出血患者，根除Hp后也可顯著獲益。

2. NSAIDs相關性出血潰瘍的處理：10%~30%的潰瘍發(fā)生與服用NSAIDs相關。對照研究顯示，服用NSAIDs者同時服用米索前列醇或PPI可降低 消化性潰瘍的發(fā)生率；使用選擇性環(huán)氧合酶(COX)-2抑制劑替代非選擇性NSAIDs也可降低潰瘍發(fā)生率。米索前列醇的不良反應發(fā)生率較高，因此臨床上很少應用?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，推薦：①NSAIDs相關性消化性潰瘍出血患者應評估是否可停服NSAIDs，盡可能不再服用NSAIDs；②如必須服用，推薦最低有效劑量的選擇性COX-2抑制劑加PPI治療。

3. 低劑量阿司匹林相關性出血潰瘍的處理：阿司匹林致消化性潰瘍的機制與NSAIDs相似。隨著阿司匹林作為抗血小板藥物在心血管疾病中應用的增加，其相關性潰瘍的發(fā)病率逐漸上升。該型潰瘍多見于老年人。對照研究表明：①PPI可降低服用低劑量阿司匹林者消化性潰瘍的發(fā)生率；②PPI可降低服用低劑量阿司匹林加氯吡格雷者上消化道出血的發(fā)生率；③根除Hp潰瘍愈合后，聯(lián)合服用低劑量阿司匹林和PPI者潰瘍再出血率顯著低于單獨服用低劑量阿司匹林者。

服用阿司匹林用于二級預防(明確有心血管疾病)者，潰瘍出血停止后患者應盡可能早地恢復服用阿司匹林。內(nèi)鏡評估潰瘍出血屬Forrest分類Ⅱc或Ⅲ型(再出血風險低)者可立即恢復服用，屬Ⅰa、Ⅰb 、Ⅱa或Ⅱb(再出血風險高)者只要采取足夠的止血措施，可在3 d后恢復服用。與此同時，必須給予長期PPI治療。如服用阿司匹林是用于一級預防(未明確有心血管疾病)，在多數(shù)患者中可能不應再恢復抗血小板治療。消化科醫(yī)師應與阿司匹林的處方醫(yī)師(心血管科醫(yī)師、神經(jīng)科醫(yī)師等)協(xié)商，根據(jù)患者兩方面的風險權衡，采取個體化處理。

4. 非Hp-非NSAIDs相關性出血潰瘍的處理：近十余年來，非Hp-非NSAIDs潰瘍在消化性潰瘍中的比率呈上升趨勢，一些報道中已達30%。作出非Hp-非NSAIDs潰瘍診斷前應排除Hp檢測假陰性。特發(fā)性、出血性潰瘍愈合后如不繼續(xù)維持治療，潰瘍復發(fā)率很高，因此推薦這些患者長期行抗?jié)冎委?PPI每天1次)。

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(2016-01-16收稿)

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2016.01.001