羅穎嘉，馬麗萍，肖潔，張世能，許冰，陳錦武

診斷學(xué)三階段序貫教學(xué)的探討

羅穎嘉，馬麗萍*，肖潔，張世能，許冰，陳錦武

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東廣州510120）

分析診斷學(xué)教學(xué)存在的問(wèn)題，實(shí)施課程學(xué)習(xí)、見習(xí)、實(shí)習(xí)三階段序貫教學(xué)。第一階段著重打好診斷學(xué)基礎(chǔ)，后兩個(gè)階段著重于診斷技能的綜合應(yīng)用。開展TBL教學(xué)，使診斷學(xué)教學(xué)隨著學(xué)習(xí)進(jìn)程而不斷深入，有助于醫(yī)學(xué)生臨床技能的提升。

診斷學(xué)；TBL；LBL；臨床技能

診斷，是醫(yī)生臨床工作中一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)，是正確治療疾病的基礎(chǔ)和前提。在我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育中，診斷學(xué)作為一門獨(dú)立的學(xué)科進(jìn)行教授，由于其內(nèi)容繁多，涉及面廣，很多學(xué)生覺得學(xué)習(xí)難度較大。為進(jìn)一步完善診斷學(xué)教學(xué)，通過(guò)分析中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系診斷學(xué)教學(xué)存在的問(wèn)題，提出并實(shí)施了診斷學(xué)三階段序貫教學(xué)，即課程學(xué)習(xí)、見習(xí)、實(shí)習(xí)3個(gè)階段，針對(duì)不同重點(diǎn)采用不同方式教學(xué)。

1 診斷學(xué)教學(xué)存在的問(wèn)題

（1）大部分學(xué)生認(rèn)為診斷學(xué)是一門很難或較難掌握的學(xué)科。其困難主要在于：實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目繁多，難以記憶；體格檢查中的異常體征難以記憶和辨識(shí)；心電圖內(nèi)容難以理解、記憶及辨識(shí)等。

（2）診斷學(xué)理論課采用以教師為主體的傳統(tǒng)講授式教學(xué)法（LBL）。學(xué)生反映少部分教師授課照本宣科，不生動(dòng)。

（3）技能實(shí)習(xí)課接觸到的臨床病例及實(shí)際動(dòng)手機(jī)會(huì)較少。

（4）技能實(shí)習(xí)課時(shí)，如以問(wèn)題為基礎(chǔ)教學(xué)（PBL）的病例討論，需花費(fèi)較多時(shí)間預(yù)習(xí)，但每次都有一至三成的學(xué)生沒有完成，理由通常為要準(zhǔn)備其他學(xué)科的考試、完成其他學(xué)科的實(shí)驗(yàn)和作業(yè)、參加各項(xiàng)活動(dòng)，等等，較大程度地影響了教學(xué)效果。

（5）見習(xí)、實(shí)習(xí)階段學(xué)生普遍認(rèn)為自身診斷學(xué)知識(shí)不足，主要表現(xiàn)在診斷疾病困難、體格檢查手法遺忘。

2 診斷學(xué)三階段序貫教學(xué)的提出

在臨床工作中，很多時(shí)候要得出正確的診斷并不是一件容易的事，需要臨床醫(yī)生熟練掌握各個(gè)臨床及基礎(chǔ)學(xué)科的專業(yè)知識(shí)，并且能運(yùn)用自如。學(xué)完診斷學(xué)，只是學(xué)會(huì)了診斷疾病的基本步驟。診斷學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)猶如“骨架”，必須添加上其他專業(yè)知識(shí)以及實(shí)踐磨練這些“血肉”，才能羽翼豐滿，學(xué)會(huì)診斷疾病。見習(xí)、實(shí)習(xí)階段學(xué)生感覺自身診斷技能不足是正常現(xiàn)象。要想提高診斷技能，單純改善課程教學(xué)是不夠的，因而提出診斷學(xué)三階段序貫教學(xué)，即針對(duì)教學(xué)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的不足，縱向深入地改革課程學(xué)習(xí)、見習(xí)、實(shí)習(xí)3個(gè)階段的診斷學(xué)相關(guān)教學(xué)。

3 診斷學(xué)三階段序貫教學(xué)的實(shí)施

3.1 第一步：課程學(xué)習(xí)階段的診斷學(xué)教學(xué)

課程學(xué)習(xí)階段的診斷學(xué)教學(xué)重點(diǎn)在于打好知識(shí)基礎(chǔ)，初步掌握基本診斷技能。采用LBL、教師示范、學(xué)生實(shí)際操作、PBL等多種教學(xué)模式。針對(duì)存在問(wèn)題，主要做出以下幾方面調(diào)整。

3.1.1 消除學(xué)生畏難情緒學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)診斷學(xué)存有畏難情緒，最主要原因?yàn)椋涸\斷學(xué)不同于多數(shù)自成體系的基礎(chǔ)學(xué)科，診斷學(xué)知識(shí)是多個(gè)不同類別的全新知識(shí)，內(nèi)容繁多，很多時(shí)候需要硬性記憶，如實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目、異常體征、心電圖正常值等。當(dāng)記憶任務(wù)無(wú)法完成時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生挫敗感，極易產(chǎn)生畏難和怠學(xué)情緒。其實(shí)診斷學(xué)課程學(xué)習(xí)，要求學(xué)生掌握的是最常用的內(nèi)容，多數(shù)只需熟悉或了解。學(xué)生感覺難，說(shuō)明對(duì)教學(xué)基本要求不夠清楚，未能適應(yīng)知識(shí)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)的轉(zhuǎn)變。通過(guò)在課堂上強(qiáng)調(diào)教學(xué)基本要求，在重點(diǎn)之中再挑重點(diǎn)，讓學(xué)生根據(jù)自己的能力情況“抓大放小”，明白很多記不住的知識(shí)可以在其他后續(xù)學(xué)科的學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐中慢慢掌握，使畏難情緒得以緩解，以愉快的心情學(xué)習(xí)。

3.1.2 提高LBL教學(xué)質(zhì)量雖然LBL是一種被動(dòng)式教學(xué)法，存在不利于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考能力、知識(shí)運(yùn)用能力的缺點(diǎn)，但同時(shí)具有以下多項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)：（1）傳授的知識(shí)全面、系統(tǒng)、連貫[1]，對(duì)診斷學(xué)基本知識(shí)框架的形成十分有利。（2）對(duì)學(xué)生基本能力要求低[1]，適用于絕大多數(shù)學(xué)生；課堂效率高，可以在較短時(shí)間內(nèi)講授較大量的知識(shí)，學(xué)生用于預(yù)習(xí)等額外花費(fèi)的時(shí)間較少；有利于保證教學(xué)任務(wù)的完成和最基本的教學(xué)質(zhì)量。（3）大班教學(xué)模式節(jié)省了教學(xué)人力資源[1]，有利于選拔最優(yōu)秀的臨床教師進(jìn)行教學(xué)，讓更多的學(xué)生得到高質(zhì)量的課堂教育。隨著多媒體技術(shù)的應(yīng)用，LBL一改過(guò)去死板的面孔，融入了圖片、動(dòng)畫、錄像等多種手段，使授課變得生動(dòng)有趣。對(duì)于診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的傳授，目前來(lái)說(shuō)LBL仍然是十分有效而合適的教學(xué)方式，應(yīng)該保留，同時(shí)結(jié)合其他教學(xué)方式，彌補(bǔ)其不足。

學(xué)校和臨床學(xué)院對(duì)教學(xué)質(zhì)量都非常重視，每年舉辦不同形式的教學(xué)比賽、教學(xué)學(xué)習(xí)會(huì)議，選拔和組織優(yōu)秀教師公開講課、示范教學(xué)，全體教師學(xué)習(xí)授課技巧；并通過(guò)教學(xué)督導(dǎo)，學(xué)生對(duì)教學(xué)質(zhì)量評(píng)估、反饋等方式，保證教學(xué)質(zhì)量，解決部分教師照本宣科、講課不生動(dòng)的問(wèn)題。

3.1.3 開展模擬教學(xué)自高校擴(kuò)招以來(lái)，學(xué)生人數(shù)增多，典型患者人數(shù)少，導(dǎo)致學(xué)生實(shí)際操作機(jī)會(huì)少的狀況一直存在。隨著近年來(lái)醫(yī)患關(guān)系的惡化，患者配合度不斷下降，越來(lái)越多的患者完全拒絕配合教學(xué)，致使學(xué)生動(dòng)手機(jī)會(huì)少的情況日益明顯。開展模擬教學(xué)，有助于解決這一問(wèn)題。如模擬問(wèn)診教學(xué)：設(shè)計(jì)典型病例，分別讓教師和學(xué)生充當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化病人，作為問(wèn)診訓(xùn)練的補(bǔ)充。此法為學(xué)生創(chuàng)造了更多練習(xí)問(wèn)診的機(jī)會(huì)，讓每位學(xué)生都能進(jìn)行問(wèn)診。此外，合理應(yīng)用電子標(biāo)準(zhǔn)化病人體征模型、圖片、錄像等資料，可使學(xué)生全面系統(tǒng)地認(rèn)識(shí)各項(xiàng)異常體征，有效解決典型患者相對(duì)不足的問(wèn)題。

3.1.4 增加課堂表現(xiàn)評(píng)價(jià)，提高學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性部分學(xué)生未完成預(yù)習(xí)任務(wù)，除課業(yè)繁重外，學(xué)習(xí)主動(dòng)性不足也是其中一個(gè)原因。對(duì)此，增加了技能實(shí)習(xí)課課堂表現(xiàn)的評(píng)分，并納入學(xué)科最終成績(jī)。這樣成績(jī)的評(píng)定更加全面，同時(shí)提高了預(yù)習(xí)任務(wù)的完成率，一定程度上加強(qiáng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，改善了PBL、心電圖分析等的課堂效果。

3.2 第二及第三步：見習(xí)、實(shí)習(xí)階段的診斷學(xué)教學(xué)

見習(xí)、實(shí)習(xí)階段診斷學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)在于診斷學(xué)臨床技能的綜合應(yīng)用，嘗試開展以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)法（TBL），進(jìn)一步加強(qiáng)臨床思維能力訓(xùn)練；并在原有PBL案例分析、心電圖實(shí)例分析等診斷學(xué)相關(guān)課程的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充了相對(duì)欠缺的體格檢查手法訓(xùn)練。

3.2.1 開展TBL教學(xué)TBL是一種以團(tuán)隊(duì)協(xié)作為基礎(chǔ)，教師講授和學(xué)生討論相結(jié)合的教學(xué)方法[2]，應(yīng)用于臨床學(xué)科教學(xué)收到良好效果[3]。其基本教學(xué)過(guò)程大致為：課前發(fā)給學(xué)生相關(guān)病例和自學(xué)要點(diǎn)，學(xué)生課前自學(xué)；課堂上先進(jìn)行均為選擇題的個(gè)人測(cè)試和組內(nèi)討論完成的小組測(cè)試；在教師講評(píng)后，以小組為單位討論完成課堂任務(wù)，最后進(jìn)行評(píng)價(jià)。其關(guān)鍵部分在于課堂任務(wù)的設(shè)計(jì)，在此嘗試了不同于以往PBL病例討論的創(chuàng)新，具體過(guò)程如下：按見習(xí)、實(shí)習(xí)大綱要求，選取合適的臨床病例進(jìn)行題目設(shè)計(jì)，將病例中部分關(guān)鍵的病史、體格檢查內(nèi)容以及所有的輔助檢查，留在課堂討論中以問(wèn)題及答案的形式逐步給出，一步一步明確診斷。這種設(shè)計(jì)，使學(xué)生獲取信息的過(guò)程更接近臨床實(shí)際，由原先被動(dòng)接受信息變?yōu)橹鲃?dòng)分析獲取信息、解決問(wèn)題，模擬臨床診斷疾病的過(guò)程，更有助于臨床思維的培養(yǎng)。TBL模式得到了學(xué)生的肯定，大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為TBL教學(xué)優(yōu)于原有PBL病例討論，課堂氣氛活躍，調(diào)動(dòng)了學(xué)習(xí)積極性，有助于提高臨床思維能力，加深對(duì)理論知識(shí)的理解。

3.2.2 體格檢查手法訓(xùn)練與測(cè)試為檢查學(xué)生體格檢查手法的水平，隨機(jī)選取在內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的見習(xí)生21人、實(shí)習(xí)生9人進(jìn)行體格檢查手法測(cè)試，合格率分別為76%和78%，這與診斷學(xué)課程教學(xué)時(shí)100%的合格率有較大差距。在進(jìn)行了4學(xué)時(shí)有針對(duì)性的全面系統(tǒng)的體格檢查手法重溫訓(xùn)練后，再進(jìn)行測(cè)試，合格率均為100%。診斷學(xué)課程學(xué)習(xí)與見習(xí)相隔一個(gè)半學(xué)期，中間是臨床課程的理論學(xué)習(xí)，在沒有反復(fù)練習(xí)的情況下，遺忘是正?，F(xiàn)象。在見習(xí)、實(shí)習(xí)階段短時(shí)間的系統(tǒng)訓(xùn)練后，這一現(xiàn)象得以糾正。

醫(yī)學(xué)是一門需要終身學(xué)習(xí)的學(xué)科。診斷學(xué)課程教學(xué)結(jié)束之后的臨床專業(yè)課以及臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)，乃至畢業(yè)后的臨床工作，都是不斷學(xué)習(xí)診斷學(xué)、提高臨床技能的過(guò)程。診斷學(xué)教學(xué)不應(yīng)停留于課程學(xué)習(xí)階段，應(yīng)隨著學(xué)生的學(xué)習(xí)進(jìn)程縱向深入。對(duì)整個(gè)醫(yī)學(xué)教學(xué)過(guò)程中診斷學(xué)相關(guān)部分的檢視和改進(jìn)，有助于增強(qiáng)學(xué)生臨床技能，提高畢業(yè)生綜合素質(zhì)。

[1]于述偉，王玉孝．LBL、PBL、TBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的綜合應(yīng)用[J]．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011（5）：100-102.

[2]Larry Michaelsen，Michael Sweet，Dean X Parmelee.Team-Based Learning：Small Croup Learning’s Next Big Step[M].NewYork：JohnWiley&Sons Inc，2008.

[3]熊艷，詹紅，李欣，等．TBL結(jié)合典型病例教學(xué)法在創(chuàng)傷急救臨床技能教學(xué)中的應(yīng)用探索[J]．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011（8）：103-104.

（*通訊作者：馬麗萍）

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1671-1246（2016）19-0048-02