楊 光，楊 爽，劉冬生，左亞沙

佛山市第一人民醫(yī)院 1. 檢驗科；2. 腫瘤內(nèi)科；3. 質(zhì)控科；4. 院感科，廣東 佛山 528000

非酒精性脂肪性肝病肝因性死亡調(diào)查

楊 光1，楊 爽2，劉冬生3，左亞沙4

佛山市第一人民醫(yī)院 1. 檢驗科；2. 腫瘤內(nèi)科；3. 質(zhì)控科；4. 院感科，廣東 佛山 528000

目的 調(diào)查非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)肝因性死亡情況，評價該疾病對肝臟的直接危害程度。方法 通過佛山市第一人民醫(yī)院死亡病例登記系統(tǒng)，分析在重癥肝炎、肝硬化或肝癌等肝因性死亡病例中各種肝臟疾病的構(gòu)成比。結(jié)果 2007年1月-2015年1月，佛山市第一人民醫(yī)院共有3 914例死亡病例，其中直接死因為重癥肝炎、肝硬化失代償及其并發(fā)癥或肝癌等肝臟原因663例，根本病因以慢性乙型肝炎和酒精性肝病導(dǎo)致的肝硬化失代償和肝癌為主，僅發(fā)現(xiàn)1例單純由NAFLD導(dǎo)致的肝癌為肝因性死亡。結(jié)論 在NAFLD患病在普通成人中高達15%以上的背景下，卻并未發(fā)現(xiàn)與之對應(yīng)的高肝因性死亡率，因此該病對肝臟的直接危害仍有待重新評價。

非酒精性脂肪性肝??；肝因性死亡；調(diào)查

1998年英國學(xué)者James等[1]報道高達15%～50%的非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis，NASH)可發(fā)生不同程度的肝纖維化和肝硬化，非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)開始得到學(xué)術(shù)界的廣泛關(guān)注，并逐漸成為國內(nèi)外消化病學(xué)術(shù)會議上的熱點話題。NAFLD也從一種病理現(xiàn)象逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N獨立性的疾病，并出現(xiàn)了各個地區(qū)或國家的NAFLD診療指南。2008年de Alwis等[2]再次撰文，認為在NAFLD的三個階段，經(jīng)過10年左右的時間，均有10%以上的患者沿著非酒精性單純性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver，NAFL)→NASH→脂肪肝相關(guān)性肝硬化或肝癌這一方向發(fā)展[2]。但是，2004年Dam-Larsen等[3]通過對109例NAFLD患者采用肝活組織檢查的方法，隨訪了16.7年，結(jié)果顯示只有1例發(fā)生肝硬化，且其生存率與普通人群并無顯著差異。而同期的247例酒精性單純性脂肪肝在平均隨訪12.8年后，肝硬化的發(fā)生率為22%[4]。因此，NAFLD作為一種獨立性疾病，其對肝臟的直接危害有待重新評價。NAFLD肝因性死亡調(diào)查可以最直接地方式說明其作為一種獨立性疾病對肝臟產(chǎn)生的直接危害程度。

1 資料與方法

通過佛山市第一人民醫(yī)院的“廣東省醫(yī)院統(tǒng)計管理系統(tǒng)”查找2007年1月-2015年1月8年間在佛山市第一人民醫(yī)院就診的死亡患者與死亡原因，調(diào)出所有死亡卡登記的死因鏈中含有“重癥肝炎、肝硬化失代償、肝癌”的病歷檔案，結(jié)合現(xiàn)病史、既往史和疾病診斷對根本死因進行確認。

2 結(jié)果

2007年1月-2015年1月8年間在佛山市第一人民醫(yī)院死亡患者共3 914例。在死亡卡登記的死因鏈中含有肝臟疾病診斷的共734例。以重癥肝炎、肝硬化失代償或并發(fā)癥、肝癌等肝因性死亡為第一死亡原因的共663例(90.3%)，其中肝硬化死亡379例(57.16%)、肝癌死亡192例(28.96%)、重癥肝炎92例(13.88%)。在肝臟疾病的病因鏈診斷中按構(gòu)成比由大到小依次為慢性乙型肝炎、酒精性肝病、丙型肝炎、自身免疫性肝炎和肝豆?fàn)詈俗冃?，涉及NAFLD診斷的僅有6例，其中5例與前述某種特定性肝病合并存在，僅有1例死于原發(fā)性肝癌的患者(女，69歲)，該患者僅合并有糖尿病，而不伴有上述特定性肝病。

3 討論

脂肪肝最早是作為一種病理性的概念被提出的。早在1842年Bowman[5]在尸體解剖的肝臟中和肝活檢的病理標(biāo)本中觀察到了肝臟脂肪變這一現(xiàn)象，并注意到脂肪肝多發(fā)生在嗜酒者中；百余年后，Thaler[6]于1962年首先描述了非飲酒者肝臟的脂肪性變。1980年起，隨著B超、CT和MRI等無創(chuàng)性肝臟檢查的普遍使用，人們觀察到肝臟脂肪性改變在非嗜酒者中特別是肥胖者中大量存在；同時，通過組織病理學(xué)觀察，人們還注意到部分非酒精性肝脂肪變伴有肝組織炎癥、壞死和纖維化。1980年Ludwig等[7]提出了NASH這一概念；1986年Schaffner等[8]認為NASH可像其他肝炎一樣發(fā)展成為肝硬化甚至肝癌，并提出了包括脂肪肝各個階段在內(nèi)的NAFLD這一疾病概念，將其列為一種獨立性的疾病。

NAFLD與其他肝病一樣，在發(fā)展為肝硬化或肝癌等終末期肝病之前，很少有明顯的臨床表現(xiàn)。而由NAFLD發(fā)展成為肝硬化或肝癌往往需要一個漫長的過程，由此導(dǎo)致的肝因性死亡的研究國內(nèi)尚罕見報道。本研究旨在利用醫(yī)院死亡病例的死因分析來推斷NAFLD對肝臟的危害及對患者壽命的影響。我們通過對近8年約4 000例死亡病歷的死因和病因分析，發(fā)現(xiàn)663例肝因性死亡，病因與既往報道[9]類似，以慢性乙型肝炎為主，其次為酒精性肝病、丙型肝炎。自身免疫性肝炎和肝豆?fàn)詈俗冃跃欢嘁姡唧w數(shù)據(jù)將在另一研究中報道。在病因診斷中包含有NAFLD的病例數(shù)較少，僅有6例。這種情況雖不能完全排除一些患者既往存在NAFLD病史，但病程發(fā)展到肝硬化、肝癌等終末期肝病時，早先的肝臟脂肪變已消失或被這些終末期肝臟病變所取代因而被忽略。僅發(fā)現(xiàn)1例女性NAFLD患者死于原發(fā)性肝癌，該患者患有糖尿病而不伴有上述特定性肝病。這與目前臨床上見到的大量NAFLD患者形成了鮮明的對照。已有的研究[10]顯示，在普通成人的體檢中NAFLD的檢出率已超過20%，遠遠超過HBsAg慢性攜帶者。本研究發(fā)現(xiàn)僅1例患者符合由NAFLD發(fā)展為肝癌導(dǎo)致的肝因性死亡，占所有肝因性死亡病例的0.15%，即使將其余5例診斷中有NAFLD同時合并有慢性丙型肝炎或乙型肝炎的患者計算在內(nèi)，也僅占所有肝因性死亡病例的0.90%，仍遠低于患病率較低的丙型肝炎和自身免疫性肝炎導(dǎo)致的肝因性死亡。

目前，人們已將NAFLD視為一種嚴重的公共衛(wèi)生問題，并投入了大量的醫(yī)療費用，給人們帶來的心理影響更難以估量。一種器質(zhì)性疾病對健康的影響主要體現(xiàn)在對生活質(zhì)量和對壽命的影響兩個方面。NAFLD在臨床上往往缺少肝臟相關(guān)的自覺癥狀，對生活質(zhì)量的影響較輕微。NAFLD對壽命的影響可表現(xiàn)在肝臟本身的終末期肝病和心腦血管病變等肝外病變。脂肪肝由一種病理概念演變?yōu)榫凭灾拘愿尾?alcoholic fatty liver disease，AFLD)這一獨立性疾病，是由于AFLD導(dǎo)致的肝硬化和肝癌等終末期肝病可造成大量的肝因性死亡，NAFLD要成為一種獨立性疾病，肝臟病變本身對健康的影響一定應(yīng)是主要的。由于NAFLD在發(fā)展為肝硬化或肝癌等終末期肝病之前，很少有明顯的臨床表現(xiàn)，因此，肝硬化、肝癌及由此導(dǎo)致的死亡應(yīng)成為NAFLD作為一種獨立性疾病的重要指標(biāo)。

有學(xué)者[10]認為，珠三角地區(qū)NAFLD在一般成人中的患病率超過15%，也可通過NASH發(fā)展為肝硬化、肝癌等嚴重肝病危害人們的健康。在臨床實踐中也發(fā)現(xiàn)，被B超、CT或MRI等影像學(xué)手段檢出的NAFLD患者大量存在，且越來越多。然而，本研究發(fā)現(xiàn)，在臨床上因為肝硬化、肝癌或重癥肝炎等肝因性死亡的病例中極少有由NAFLD或經(jīng)NASH發(fā)展而來的。本研究觀察的病例基本上來自珠江三角洲的腹地佛山地區(qū)，人們的種族、生活方式和習(xí)慣與廣州非常相似，臨床上同樣可以見到很多包括NASH在內(nèi)的NAFLD患者，但卻極少發(fā)現(xiàn)單純有NAFLD導(dǎo)致的以肝硬化為代表的肝臟終末病變，相關(guān)的肝因性死亡病例更是極其罕見。

近來，即使是主張將NAFLD列為一種獨立性疾病的學(xué)者[2,11-13]，也在他們發(fā)表的文章中指出，NAFLD的死因主要為動脈硬化性心腦血管疾病等肝外疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一個重要標(biāo)志就是明確地將“疾病”、“癥狀”、“綜合征”或“病理生理改變”等概念加以有效地區(qū)分。在國際疾病分類(ICD)體系中，人們對疾病的定義是以病因為主軸，結(jié)合解剖部位、病理改變和臨床表現(xiàn)4個基本成分進行的。如果NAFLD導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)主要在肝外，如主要導(dǎo)致的是“動脈硬化性心腦血管疾病”，也就是說NAFLD主要作為預(yù)測心腦血管疾病的一種危險因素，那么NAFLD是否應(yīng)當(dāng)與“肥胖”或“代謝綜合征”等一樣，僅作為一種病理狀態(tài)，而不是一種獨立的疾病。NAFLD的防治重點應(yīng)在肝臟還是肝外，治療肝臟脂肪變對肝外疾病會產(chǎn)生何種影響，這些都還有待進一步研究[13-14]。種族、飲食結(jié)構(gòu)、NAFLD患病年齡和程度可能對NAFLD的預(yù)后和死因也會產(chǎn)生重要的影響[15]。另外,更為重要的一點是，因受患者就診傾向的影響，醫(yī)院患者的死亡原因并不能很好地反映社區(qū)人群，基于社區(qū)人群的死因調(diào)查是否會有不同的結(jié)果，將是我們下一步要進行的課題。

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(責(zé)任編輯：王全楚)

Investigation on the hepatic death in non-alcoholic fatty liver disease

YANG Guang1,YANG Shuang2,LIU Dongsheng3,ZUO Yasha4

1. Department of Clinic Laboratory; 2. Department of Medical Oncology; 3. Department of the Quality Control; 4. Department of Hospital Infection Control,the First People’s Hospital of Foshan,Foshan 528000,China

Objective To investigate the hepatic death in non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and to evaluate the influences to health caused directly by hepatic damages of NAFLD. Methods The constituent ratios of deaths caused by various kinds of liver diseases such as the serious hepatitis,cirrhosis or hepatic carcinoma were analyzed through the death registry system of the hospital. Results Totally,there were 3 914 death cases during 8 years occurring from Jan. 2007 to Jan. 2015. Among them,there were 663 death cases directly related to serious hepatitis,cirrhosis and its complications or hepatic carcinoma etc. The basic causes of preliminary diseases were mainly chronic hepatitis B and alcoholic liver disease,but only 1 case died for hepatic causes of hepatic cancer developed just from NAFLD. Conclusion With more than 15% morbidity rate among ordinary adults,we couldn’t find the corresponding high hepatic death rate,so the direct damages of NAFLD to liver still need to re-evaluate.

Non-alcoholic fatty liver disease; Hepatic death; Survey

楊光，博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：肝臟和胃腸道疾病臨床診治。E-mail：yguang@fsyyy.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.04.011

R575.5

A

1006-5709(2016)04-405-03

2015-11-23