侯環(huán)榮， 尚 佳， 康 誼， 李玉魁， 毛重山， 曾艷麗， 丁崗強(qiáng)， 肖二輝

河南省人民醫(yī)院感染性疾病科，河南 鄭州 450003

以急性肝衰竭為首發(fā)癥狀的自身免疫性肝炎的臨床分析

侯環(huán)榮， 尚 佳， 康 誼， 李玉魁， 毛重山， 曾艷麗， 丁崗強(qiáng)， 肖二輝

河南省人民醫(yī)院感染性疾病科，河南 鄭州 450003

目的 探討分析以急性肝衰竭為首發(fā)癥狀的自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis,AIH)的臨床特點(diǎn)。方法 回顧性分析河南省人民醫(yī)院2009年7月-2015年4月收治的16例以急性肝衰竭為首發(fā)癥狀的AIH患者，總結(jié)分析其臨床特點(diǎn)。結(jié)果 16例患者中男5例，女11例，中位年齡53.7歲，平均年齡(56.23±9.29)歲，病程3～14 d，臨床癥狀主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的消化道癥狀、黃疸，膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶均明顯升高、IgG升高、抗核抗體為陽(yáng)性，予以激素、免疫抑制劑等治療有效，好轉(zhuǎn)率為75.00%。結(jié)論 以急性肝衰竭為首發(fā)癥狀的AIH患者起病突然，病情發(fā)展快，并發(fā)癥多且兇險(xiǎn)。

急性肝衰竭；自身免疫性肝炎；臨床分析

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)是一種病因不明的血清自身免疫性抗體陽(yáng)性表達(dá)，同時(shí)伴有高球蛋白血癥、肝臟慢性炎癥及纖維化組織學(xué)改變的反應(yīng)性肝病，目前其相關(guān)病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，可發(fā)生于各個(gè)年齡段人群，女性發(fā)病率高于男性[1]。一般診斷時(shí)已患病6個(gè)月以上，常致肝硬化，病死率高，極少自然緩解，若不予治療，50%患者死于5年內(nèi)，也可表現(xiàn)為急性發(fā)作或暴發(fā)型。在臨床上可見(jiàn)以急性肝衰竭為首發(fā)癥狀的AIH，現(xiàn)回顧性分析河南省人民醫(yī)院2009年7月-2015年4月收治的16例以急性肝衰竭為首發(fā)癥狀的AIH患者，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集河南省人民醫(yī)院2009年7月-2015年4月以急性肝衰竭為首發(fā)癥狀的AIH住院患者16例，其中8例以肝衰竭為首發(fā)表現(xiàn)，5例以肝衰竭合并肝性腦病為首發(fā)表現(xiàn)，3例以肝衰竭合并肝腎綜合征為首發(fā)表現(xiàn)；發(fā)病前8例患者有服用保健品史，5例有服用減肥藥史，3例有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史，2例有銀屑病，1例有干燥綜合征，既往均無(wú)肝病病史。ALF診斷符合2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)制定的《肝衰竭診治指南》標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 方法 回顧性分析所有患者的癥狀及體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、治療及轉(zhuǎn)歸，分析其臨床特點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 16例以急性肝衰竭為首發(fā)癥狀的AIH患者中男5例，女11例，中位年齡53.7歲，平均年齡(56.23±9.29)歲，病程3～14 d。

2.2 癥狀及體征 16例患者均有乏力、食欲下降表現(xiàn)，皮膚鞏膜均重度黃染，7例有厭油、惡心、嘔吐，未見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣；9例出現(xiàn)皮下出血；5例出現(xiàn)煩躁不安,計(jì)算力、定向力均下降，撲翼樣震顫陽(yáng)性；3例出現(xiàn)少尿、尿素氮、肌酐升高，予白蛋白、新鮮冰凍血漿配合利尿劑治療無(wú)效；5例出現(xiàn)雙下肢水腫。

2.3 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果 谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)(84.34±47.15)U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)(102.30±20.52)U/L，總膽紅素(TBIL)(316.23±103.45)mmol/L，直接膽紅素(DBIL)(168.31±38.62)mmol/L，白蛋白(ALB)(28.48±3.25)g/L，球蛋白(GLB)(36.38±6.01)g/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)(209.29±83.01)U/L、堿性磷酸酶(ALP)(315.28±64.92)U/L；凝血酶原活動(dòng)度(PTA)8.27%～19.23%，IgG(26.34±4.19)g/L，IgM、IgA均正常，C3(0.50±0.26)g/L，C4(0.13±0.09)g/L，抗核抗體(ANA)均陽(yáng)性，滴度為1∶320，肝腎微粒體抗體-1(LKM-1)、抗線粒體抗體(AMA)M2、M4、M9、平滑肌抗體(SMA)均陰性；6例出現(xiàn)血氨(NH3)升高：(355.12±48.45)μmol/L，3例尿素(UREA)升高：(49.64±11.03)mmol/L、肌酐(Cr)升高：(334.02±50.61)μmol/L，3例出現(xiàn)高鉀血癥：(5.97±0.36)mmol/L，低鈉血癥：(126.73±20.68)mmol/L，低氯血癥：(80.17±7.82)mmol/L，低鈣血癥：(2.09±1.92)mmol/L；3例類風(fēng)濕因子升高：(303.82±50.28)IU/ml；甲、丙、丁、戊型肝炎病毒血清標(biāo)志物均陰性，7例乙肝表面抗體(抗HBsAb)陽(yáng)性，9例乙肝表面抗原(HBsAg)、HBV DNA均陰性；非嗜肝病毒譜均陰性；甲狀腺功能正常；血脂、血糖、血清銅、銅藍(lán)蛋白正常；眼底檢查未見(jiàn)K-F環(huán)；彩超未見(jiàn)脂肪肝、肝內(nèi)高低回聲結(jié)節(jié)；24 h尿銅量正常。因患者凝血功能差，未獲得肝組織病理學(xué)依據(jù)，但是結(jié)合高球蛋白血癥和高滴度的自身抗體ANA，經(jīng)國(guó)際AIH組織(international autoimmune hepatitis group，IAIHG)公布的AIH診斷評(píng)分系統(tǒng)[3]可以確定為AIH。

2.4 治療及轉(zhuǎn)歸 患者入院后立即停用保健品、減肥藥等對(duì)肝臟有損傷的藥物，并積極予護(hù)肝、降酶、退黃、人工肝血漿置換術(shù)、血漿膽紅素吸附術(shù)、血液濾過(guò)術(shù)、抗肝昏迷、利尿、白蛋白、血漿、冷沉淀等內(nèi)科綜合治療，并予激素、免疫抑制劑、護(hù)胃、補(bǔ)鈣等治療。12例患者肝功能、凝血功能逐漸好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)率為75.00%，其中3例患者肝性腦病得到糾正，1例高鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥、低鈣血癥逐漸糾正，1例患者腎功能逐漸好轉(zhuǎn)、尿量逐漸增加、電解質(zhì)紊亂糾正;4例患者死亡，其中2例患者因肝性腦病逐漸加重并合并消化道出血而死亡，2例肝腎綜合征逐漸加重并合并消化道出血而死亡。

3 討論

AIH發(fā)病時(shí)，臨床癥狀和體征均無(wú)特異性，診斷時(shí)易出現(xiàn)誤診和漏診[4]，導(dǎo)致治療延誤，使病情惡化；有多種臨床表現(xiàn)形式，可為無(wú)癥狀性、慢性肝炎或急性(亞急性)肝衰竭發(fā)病，其中慢性AIH最常見(jiàn)，但是以急性肝衰竭或重癥肝炎為首發(fā)癥狀的AIH國(guó)內(nèi)外均鮮有報(bào)道；張穎等[5]報(bào)道以亞急性重型肝炎為首發(fā)癥狀的AIH 2例。本研究回顧性分析2009年7月-2015年4月收治的16例以急性肝衰竭為首發(fā)癥狀的AIH患者，病程3～14 d，9例出現(xiàn)皮下出血；5例出現(xiàn)肝性腦病；3例出現(xiàn)肝腎綜合征；5例出現(xiàn)雙下肢水腫；經(jīng)積極治療后12例患者肝功能逐漸好轉(zhuǎn)，死亡4例，表明其起病突然，病情發(fā)展快，并發(fā)癥多且兇險(xiǎn)。

目前AIH的相關(guān)病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，可發(fā)生于各個(gè)年齡段人群，其中15～24歲和46～60歲多見(jiàn)，女性發(fā)病率高于男性發(fā)病率?；颊呋蚱渲毕涤H屬常有其他自身免疫性疾病史，特征性組織學(xué)表現(xiàn)為界面性肝炎(即碎屑樣壞死)，另一個(gè)組織學(xué)變化是匯管區(qū)及匯管周圍區(qū)淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞的浸潤(rùn)[1]，因此AIH的診斷需要結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室和肝臟病理學(xué)檢查的綜合分析。

AIH早期對(duì)激素、免疫抑制劑反應(yīng)良好，治療療效顯著，肝硬化時(shí)療效不明顯，有報(bào)道[6]顯示嚴(yán)重的AIH患者若不及時(shí)治療，其5年的生存率為50%，10年為10%，雖然以ALF為首發(fā)癥狀的AIH發(fā)生率低，但是病情危重、預(yù)后極差，因此對(duì)此類患者盡早采用免疫抑制劑、激素、人工肝等治療，可明顯改善預(yù)后。

雖然AIH在我國(guó)發(fā)病率低，但是其有各種首發(fā)表現(xiàn)形式，以急性肝衰竭或重癥肝炎為首發(fā)癥狀的AIH患者病情重，預(yù)后差，因此，提高對(duì)AIH各種表現(xiàn)形式的認(rèn)識(shí)，早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療，有助于提高AIH患者的生存率。

[1]Xiao X,Qiu DK,Ma X. Autoimmune hepatitis [J]. Chin J Dig,2013,33(1): 63-66.

肖瀟,邱德凱,馬雄. 自身免疫性肝炎[J]. 中華消化雜志,2013,33(1): 63-66.

[2]Liver Failure and Artificial Liver Group,Chinese Society of Infectious Diseases,Chinese Medical Association; Severe Liver Diseases and Artificial Liver Group,Chinese Society of Hepatology,Chinese Medical Association. Diagnostic and treatment guidelines for liver failure (2012 version) [J]. Chin J Hepatol,2013,21(3): 177-183.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組.肝衰竭診治指南(2012年版)[J]. 中華肝臟病雜志,2013,21(3): 177-183.

[3]Alvarez F,Berg PA,Bianchi FB,et al. International Autoimmune Hepatitis Group Report: review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis [J]. J Hepatol,1999,31(5): 929-938.

[4]Liu JJ,Zhang JX,Li J. Clinical analysis of autoimmune hepatitis in 39 cases [J]. Tianjin Med J,2012,40(7): 732-734.

劉均娟,張俊霞,李嘉. 自身免疫性肝炎39例臨床分析[J]. 天津醫(yī)藥,2012,40(7): 732-734.

[5]Zhang Y,Huang CX,Xie YM,et al. Subacute severe hepatitis as the initial presentation of autoimmune hepatitis: report of 2 cases [J]. Chin J Hepatol,2005,13(12): 956,959.

張穎,黃長(zhǎng)形,謝玉梅,等. 亞急性重型肝炎為首發(fā)癥狀的自身免疫性肝炎2例[J]. 中華肝臟病雜志,2005,13(12): 956,959.

[6]Wang QY,Jia JD. Advances in the pathogenesis,diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis [J]. J Clin Intern Med,2011,28(11): 736-739.

王倩怡,賈繼東. 自身免疫性肝炎發(fā)病機(jī)理及診斷治療進(jìn)展[J]. 臨床內(nèi)科雜志,2011,28(11): 736-739.

(責(zé)任編輯：李 健)

Clinical analysis of acute liver failure as the first symptom of autoimmune hepatitis

HOU Huanrong,SHANG Jia,KANG Yi,LI Yukui,MAO Chongshan,ZENG Yanli,DING Gangqiang,XIAO Erhui

Department of Infectious Diseases,Henan Provincial People’s Hospital,Zhengzhou 450003,China

Objective To discuss the clinical features of acute liver failure as the first symptom of autoimmune hepatitis (AIH).Methods Sixteen patients with acute liver failure as the first symptom of AIH were analyzed retrospectively in the Henan Provincial People’s Hospital from Jul. 2009 to Apr. 2015,the clinical features were summarized. Results In the 16 patients,11 cases were women,median age was 53.7 years old,course of the disease was 3～14 days,mainly clinical symptoms were severe gastrointestinal symptoms,jaundice,bilirubin and ALT significantly increased,IgG increased,antinuclear antibody positive. Hormones and immunosuppressive therapies were effective,the effective rate was 75.00%. Conclusion The features of the patients with acute liver failure as the first symptom of AIH are sudden onset,rapid progression of the disease,various complications and danger.

Acute liver failure; Autoimmune hepatitis; Clinical analysis

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.04.017

河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)項(xiàng)目(201303120)；國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目

侯環(huán)榮，主治醫(yī)師，碩士，研究方向：肝病與感染性疾病。E-mail：13592648300@163.com

尚佳，主任醫(yī)師，研究方向：肝病與感染性疾病。E-mail：shangjia666@126.com

R575.1

A

1006-5709(2016)04-0426-02

2015-06-08