余思邈，張 寧，王睿林，杜 寧，孫永強，周 超，朱 云

中國人民解放軍第302醫(yī)院中西醫(yī)結合肝病診療與研究中心，北京 100039

91例肝性脊髓病臨床特點分析

余思邈，張 寧，王睿林，杜 寧，孫永強，周 超，朱 云

中國人民解放軍第302醫(yī)院中西醫(yī)結合肝病診療與研究中心，北京 100039

目的 探討肝性脊髓病(hepatic myelopathy，HM)的臨床特點。方法 回顧性分析2006年1月-2015年4月在中國人民解放軍第302醫(yī)院住院的91例HM患者的臨床資料。結果 男87例(95.6%)，女4例(4.4%)，平均年齡(49.7±9.5)歲，治愈0例，好轉12例(13.2%)，無效67例(73.6%)，加重7例(7.7%)，死亡5例(5.5%)。結論 HM多發(fā)于中年男性，基礎肝病主要以病毒性肝病及酒精性肝病為主，多為肝硬化終末期，多伴有腹水、肝性腦病、上消化道出血等并發(fā)癥，目前治療尚無有效方法，預后差，經(jīng)肝移植治療癥狀可改善。

肝性脊髓??；肝硬化；臨床特征

肝性脊髓病(hepatic myelopathy，HM)是肝臟疾病中一種罕見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，又稱肝硬化脊髓病、門腔脊髓病、分流性腦脊髓病，是在各種病因導致的慢性肝臟疾病晚期出現(xiàn)肝硬化的基礎上，合并的一種少見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，以進行性痙攣性截癱為特征性表現(xiàn)。為探討HM的臨床特點，現(xiàn)將中國人民解放軍第302醫(yī)院2006年1月-2015年4月收治的91例HM患者臨床資料進行匯總整理，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

回顧性分析2006年1月-2015年4月在中國人民解放軍第302醫(yī)院住院收治的91例HM患者的臨床資料，包括一般資料、病因、合并癥、臨床癥狀及體征、實驗室檢查、影像學檢查、治療及轉歸。

2 結果

2.1 一般資料 91例患者中，男87例(95.6%)，女4例(4.4%)；年齡28～75歲，平均年齡(49.7±9.5)歲。

2.2 病因 91例患者均為肝硬化失代償期，肝病病程為0.5～31年，平均病程(10±7.9)年；其中乙型肝炎肝硬化48例(52.7%)，丙型肝炎肝硬化8例(8.8%)，酒精性肝硬化13例(14.3%)，乙型、丙型肝炎重疊感染肝硬化1例(1.1%)，乙肝合并酒精性肝硬化14例(15.4%)，丙肝合并酒精性肝硬化2例(2.2%)，自身免疫性肝硬化2例(2.2%)，布加氏綜合征1例(1.1%)，肝硬化原因不明2例(2.2%)；行門體分流術11例(12.1%)，術后發(fā)病時間為0.25～8年，平均(2.2±2.7)年；脾切除術27例(29.7%)，術后發(fā)病時間為0.5～21年，平均(4.5±4.2)年。

2.3 合并癥

2.3.1 肝硬化相關并發(fā)癥：91例HM患者病程中均存在不同程度的肝硬化相關并發(fā)癥，其中上消化道出血39例(42.9%)，腹水70例(76.9%)，自發(fā)性細菌性腹膜炎11例(12.1%)，肝性腦病78例(85.7%)，胸腔積液18例(19.8%)，肝腎綜合征8例(8.8%)，肝源性糖尿病14例(15.4%)；其中發(fā)展為原發(fā)性肝癌17例(18.7%)，發(fā)展為肝衰竭25例(27.5%)。

2.3.2 其他合并癥：高血壓病11例(12.1%)，冠心病2例(2.2%)。

2.4 臨床癥狀及體征

2.4.1 脊髓病表現(xiàn)：不能站立、痙攣性截癱25例(27.5%)，步態(tài)不穩(wěn)、痙攣步態(tài)，尚未發(fā)展至癱瘓66例(72.5%)；伴肢體不自主抖動9例(9.9%)，肌肉萎縮1例(1.1%)、言語不清5例(5.5%)、感覺障礙2例(2.2%)。

2.4.2 神經(jīng)查體：91例患者均存在不同程度的肌力下降及肌張力增高，其中肌力0級0例，肌力1級6例(6.6%)，肌力2級19例(20.9%)，肌力3級38例(41.8%)，肌力4級28例(30.8%)，肌力5級0例；病理反射陽性46例(50.5%)，腱反射陽性52例(57.1%)，感覺減退2例(2.2%)。

2.5 實驗室檢查 白蛋白減少91例(13～33 g/L)；血氨升高91例(64～264 μmol/L)；肝功異常86例，其中轉氨酶升高63例(42～2 590 U/L)，總膽紅素升高84例(31～756 μmol/L)；凝血時間延長81例(15.1～31.7 s)，凝血酶原活動度降低81例(7%～62%)，其中<40% 25例，血小板減少63例(9～77)×109/L，血紅蛋白減少82例(26～109 g/L)，白細胞減少62例(0.93～3.86)×109/L，中性粒細胞減少69例(0.31～1.79)×109/L；Child-Pugh評分A級0例，B級29例(31.9%)，C級62例(68.1%)。

2.6 影像學檢查 腹部B超均提示肝硬化(門靜脈內徑>13 mm)；頭顱影像學檢查正常67例，脫髓鞘病變12例，腔隙性腦梗塞7例，缺血性腦改變4例，硬膜下積液1例；脊椎影像學檢查正常61例，椎間盤突出、退行性病變30例；肌電圖正常5例，雙下肢神經(jīng)放電異常、神經(jīng)源性損害8例；腦脊液檢查7例正常；腦電圖異常3例，正常1例；運動誘發(fā)電位異常2例。

2.7 轉歸 治愈0例，好轉12例(13.2%)，無效67例(73.6%)，加重7例(7.7%)，死亡5例(5.5%)。

3 討論

HM是肝臟疾病中一種罕見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，以進行性痙攣性截癱為特征性表現(xiàn)，最早在1949年由Leigh和Card首先報道[1]，國內至1976年后陸續(xù)有此病報道[2]。

其發(fā)病機制仍不十分清楚，是多種因素綜合作用的結果，目前主要存在4種學說[3-7]：(1)慢性中毒學說：門體人為的或自發(fā)的分流導致經(jīng)腸道吸收的有毒物質未經(jīng)肝臟處理即直接進入體循環(huán)，繼而通過血腦屏障作用于腦、脊髓，干擾神經(jīng)細胞的能量代謝，引起神經(jīng)元、軸索及髓鞘的損傷；(2)營養(yǎng)缺乏學說：長期肝硬化和門脈高壓時，腸肝循環(huán)被破壞，造成物質吸收及合成功能障礙，使氨基酸代謝異常，營養(yǎng)物質缺乏，特別是B族維生素吸收及利用障礙，影響神經(jīng)細胞能量供應，導致脊髓脫髓鞘改變；(3)免疫因子學說：肝炎病毒可造成肝外脊髓神經(jīng)的細胞免疫反應，從而引起免疫損傷；(4)動力學改變學說：長期的門靜脈高壓致胸、腰段椎靜脈叢淤血，尤其是門體靜脈分流術后，使胸、腰段脊髓發(fā)生慢性缺血、缺氧及營養(yǎng)代謝障礙，以至最終發(fā)生變性壞死。

值得注意的是,HM早期癥狀不典型，尤其與肝性腦病并存時癥狀易被肝性腦病癥狀掩蓋，發(fā)現(xiàn)或診斷較晚，甚至誤診，使得干預措施效果不明顯，患者預后較差，所以早期診斷顯得尤為重要。

本病預后不良，目前尚無特效治療方法，主要以治療原發(fā)病及并發(fā)癥、改善肝功能、降血氨、限制蛋白質攝入、補充B族維生素、營養(yǎng)神經(jīng)等治療為主。本研究91例患者治療主要為甲鈷胺、維生素B1、復合維生素B、腺苷鈷胺、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液等營養(yǎng)神經(jīng)治療，巴氯芬降低肌張力治療，根據(jù)肝功能情況，適當給予保肝、降酶、退黃、促肝細胞生長等治療，如還原型谷胱甘肽、復方甘草酸苷、脫氧核苷酸鈉、促肝細胞生長素、水飛薊賓、雙環(huán)醇、熊去氧膽酸、白蛋白等，根據(jù)血氨情況，適當給予脫氨藥物治療，如支鏈氨基酸、門冬氨酸鳥氨酸等。若合并肝硬化相關并發(fā)癥及其他合并癥患者，如上消化道出血、腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎、肝性腦病、胸腔積液、肝腎綜合征、肝源性糖尿病、原發(fā)性肝癌、高血壓病、冠心病等，給予相應對癥治療，乙型肝炎肝硬化引起HM患者均給予核苷類藥物抗病毒治療，如替諾福韋酯、恩替卡韋、阿德福韋酯及拉米夫定。但治療效果欠佳，91例患者中治療有效率僅為13.2%，其中行肝移植治療患者3例全部明顯改善，故肝移植可能是治療該病的有效方法。

本研究通過綜合分析發(fā)現(xiàn)如下特征：(1)多發(fā)于中年男性；(2)肝病病程長，多為10年左右，其中門體分流術后平均2年后發(fā)病、脾切除術后平均4年后發(fā)病，基礎肝病主要以病毒性肝病(主要為乙型肝炎感染)及酒精性肝病為主，均存在肝硬化失代償期基礎，Child-Pugh分級多為C級，少部分為B級，多為肝硬化終末期，有近1/4患者發(fā)展為肝衰竭，伴有多種并發(fā)癥，其中以腹水、肝性腦病、上消化道出血多見；(3)早期表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)、痙攣步態(tài)，后逐漸發(fā)展至不能站立、痙攣性截癱，查體可見不同程度的肌力下降，肌張力增高，病理反射陽性及腱反射陽性，部分患者可伴有肢體不自主抖動，肌肉萎縮、言語不清、感覺障礙等癥狀；(4)實驗室檢查：病程中均存在不同程度的白蛋白下降及血氨升高，多數(shù)患者存在肝功異常及凝血功能障礙，半數(shù)以上患者存在全血細胞下降；(5)影像學檢查：頭顱及脊椎影像學檢查多正常，部分可見脫髓鞘病變、腔隙性腦梗塞、缺血性腦改變、椎間盤突出、退行性病變；肌電圖可正常或呈現(xiàn)雙下肢神經(jīng)放電異常、神經(jīng)源性損害表現(xiàn)；腦脊液正常；運動誘發(fā)電位異常；腦電圖可正?；虮憩F(xiàn)為輕、中度彌散性異常；(6)HM的治療目前尚無有效方法，治療預后差，經(jīng)肝移植治療可改善HM癥狀。

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(責任編輯：王全楚)

Clinical features of 91 cases of hepatic myelopathy

YU Simiao,ZHANG Ning,WANG Ruilin,DU Ning,SUN Yongqiang,ZHOU Chao,ZHU Yun

Diagnosis and Treatment Research Center of Liver Disease by Integrated Traditional Chinese Medicine and Western Medicine,302 Hospital of PLA,Beijing 100039,China

Objective To analyze the clinical features of hepatic myelopathy (HM).Methods The clinical data of 91 in-patients diagnosed as HM in 302 Hospital of PLA from Jan. 2006 to Apr. 2015 were analyzed retrospectively.Results There were 87 (95.6%) male patients and 4 (4.4%) female patients. The average age was (49.7±9.5) years old. No one was cured,12 cases (13.2%) were improved,67 cases (73.6%) were ineffective,7 cases (7.7%) were aggravated,and 5 cases (5.5%) died. Conclusion HM frequently occurs in middle-aged men. The primary basic diseases are viral and alcoholic liver diseases. Most cases develop into end-stage liver cirrhosis accompanied by ascites,hepatic encephalopathy,upper gastrointestinal bleeding and other complications. Currently， there is no effective treatment of HM and its prognosis is usually poor. Liver transplantation could improve symptoms of HM.

Hepatic myelopathy; Liver cirrhosis; Clinical feature

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.04.019

余思邈，碩士，住院醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)肝病。E-mail：ysm87722619@163.com

朱云，博士，主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)肝病。E-mail：zynorway@126.com

R575

A

1006-5709(2016)04-0432-03

2015-07-03