袁超英，閆　東，黃蘇溪，袁　杰，海拉提，肖華平，周?；?/p>

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小兒膀胱結石兩種治療方法的比較

袁超英，閆東，黃蘇溪，袁杰，海拉提，肖華平，周?；?/p>

目的比較超聲引導下經皮膀胱微通道應用第5代EMS氣壓彈道聯(lián)合超聲吸附碎石清石技術，與經尿道輸尿管下至壓彈道碎石術治療小兒膀胱結石的差別。方法對比分析了2012-03至2015-12，筆者在超聲引導下經皮膀胱微通道應用EMS第5代氣壓彈道聯(lián)合超聲吸附碎石清石技術，治療小兒膀胱結石27例(治療組)與經尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療小兒膀胱結石25例(對照組)的臨床資料。結果治療組碎石及取石時間為(15±3)min，平均手術時間為(20±10)min，術后出院時間為(6±1)d，無尿道損傷和結石殘留。對照組碎石及取石時間為(40±6)min，平均手術時間為(45±15)min，術后出院時間為(9±2)d。尿道損傷為4例，結石殘留為6例，再次手術3例。兩組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論超聲引導下經皮膀胱微通道應用EMS第5代氣壓彈道聯(lián)合超聲吸附碎石清石技術，適用于小兒膀胱結石患者，具有微創(chuàng)、安全、凈石率高、操作簡單、手術時間短、無結石殘留、術后恢復快等優(yōu)點，特別是避免了經尿道反復取石損傷尿道和術后尿道狹窄并發(fā)癥的風險，值得推廣應用。

經皮膀胱微通道；氣壓彈道碎石術；超聲碎石；小兒膀胱結石

泌尿系統(tǒng)結石是全球性疾病，患病率很高，但小兒發(fā)病率較低，僅占1%～3%；在欠發(fā)達國家和發(fā)展中國家發(fā)病率較高[1]。原發(fā)性膀胱結石多發(fā)于2～6歲兒童，其中90%為男性，與營養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關[2]，有學者認為還與患兒包莖致排尿不暢有關[3]。新疆是多民族生活聚集地區(qū)，也是泌尿系結石高發(fā)的地區(qū)之一。該地區(qū)維吾爾族小兒尿路結石患病率，比生活在同一個地區(qū)的漢族小兒高出很多[4]。這可能與飲食、環(huán)境等因素，以及不同地區(qū)、不同人群、不同民族有不同遺傳背景有關[5]。隨著科學技術的發(fā)展，已有越來越多的腔內微創(chuàng)技術用于對小兒膀胱結石的治療并取得了令人滿意的療效[6,9-13]。我科于2012-03至2015-12共治療小兒膀胱結石52例，療效滿意。

1　對象與方法

1.1對象52例中，男49例，女3例。漢族21例，維吾爾族27例，哈薩克族4例。年齡15個月～12歲，平均5.8歲。結石直徑最小1.2 cm，最大4.5 cm，平均(1.8±0.7)cm。單發(fā)結石49例，多發(fā)結石3例。經B超、腹部平片等項檢查確診為膀胱結石。所有患兒均有不同程度的排尿困難、尿痛及尿潴留，術前血常規(guī)，肝腎功能，胸部X線，心電圖等檢查正常，排除生殖器畸形等先天性下尿路梗阻因素。根據手術方法不同，分為治療組27例和對照組25例，兩組患兒臨床資料基本一致，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2方法治療組：采取靜脈全身麻醉，取仰臥位，手術床向左側傾斜15°～30°，貼3L貼膜集液袋。經尿道插入8F導尿管，向膀胱注水充盈膀胱。于恥骨上一橫指做一個0.5 cm 皮膚橫切口，在超聲引導下用18 G穿刺針穿刺膀胱，見尿后置入斑馬導絲，用筋膜擴張器逐步擴張至F18～20工作鞘作為手術通道,經鞘置入F18的腎鏡，接EMS第5代氣壓彈道聯(lián)合超聲吸附裝置進行碎石和取石。結石取凈后，退出腎鏡。穿刺孔用可吸收線作腹壁全層縫合，留置尿管3～5 d。對照組：患者取靜脈全身麻醉，截石位，用F 6.0～7.5的纖細輸尿管鏡經尿道進入膀胱觀察，找到結石后，經輸尿管鏡導入氣壓彈道碎石桿擊碎結石，較大結石顆粒用F 4.7取石鉗反復取石，細小結石待患者自行排出。如手術時間超過1 h結石尚未取凈7 d后行2次碎石。術后留置尿管3 d。兩組術后均第3天復查膀胱B超或腹部平片。

2　結　　果

治療組與對照組碎石及取石時間分別為(15±3)min和(40±6)min(P<0.05)，平均手術時間為(20±10) min和(45±15) min，術后出院時間分別為(6±1) d和(9±2) d(P<0.05)，尿道損傷分別為0例和4例(P<0.05)，結石殘留分別為0例和6(P<0.05)，需2次手術分別為0例和3(P<0.05)。兩組間各項指標比較，差異均有統(tǒng)計學意義。

3　討　　論

3.1治療現(xiàn)狀小兒尿道細小、柔嫩、膀胱容量小等解剖結構的特點決定了對于小兒膀胱結石治療方法的選擇應更加謹慎。傳統(tǒng)的治療方法是開放手術取石[6]。由于開放手術創(chuàng)傷大，術后恢復時間長，出血、感染、尿漏、膀胱周圍器官損傷等并發(fā)癥。近30年來，隨著腔內技術的發(fā)展體外沖擊波碎石技術(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)，輸尿管鏡下氣壓彈道或激光碎石術(ureterscop lithotripsy, URSL )，腹腔鏡等現(xiàn)代治療手段的應用，相當部分的小兒膀胱結石已通過非開放手術方法得到了治療，并取得了較滿意的臨床療效。ESWL治療小兒膀胱結石，因X線和沖擊波易對小兒生殖腺造成損害，仍存較大的爭議，碎石成功率為33%～60%[7]，臨床上不宜做首選治療。輸尿管鏡下氣壓彈道、激光碎石術(URSL)治療小兒膀胱結石雖然碎石效果好，但受腔內碎石取石設備管腔狹小的限制，較大結石需反復經尿道操作，手術時間長，結石殘留率高，易引起尿道損傷、尿道狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生[8-10]。而腹腔鏡氣膀胱手術治療小兒膀胱結石，設備條件要求較高、操作復雜、腹腔鏡學習曲線長、難以在基層醫(yī)院廣泛推廣[11]。

3.2治療原理和療效經皮膀胱微通道碎石取石術是根據經皮腎鏡碎石取石術的原理，通過建立皮膚到膀胱的通道進行碎石取石[12]，而氣壓彈道或超聲碎石技術仍然是目前治療尿路結石的主要手段，氣壓彈道碎石可以快速擊碎結石，同時需要加壓沖水或用取石鉗取結石碎片，因此降低了結石清除效率，增加了手術時間；超聲碎石可以快速清除結石，對于質地堅硬的結石過程緩慢，效率相對較低；瑞士產EMS氣壓彈道聯(lián)合超聲吸附碎石清石系統(tǒng)集氣壓彈道碎石和超聲碎石為一體，升級后的第5代能量提升更高，可同時進行氣壓彈道和超聲負壓吸附碎石清石轉換，無需更換手件，從而達到更快的擊碎結石及結石清除的目的，其超低壓灌注功能使組織損傷、嚴重感染并發(fā)癥的發(fā)生明顯降低。本組結果顯示，治療組在碎石及取石時間、平均手術時間、有無尿道損傷和結石殘留等項與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，手術時間縮短1倍以上，顯示出明顯的優(yōu)越性[12，13]。與李建興等[14]報道氣壓彈道聯(lián)合超聲的效率是單獨采用超聲碎石的2倍的研究結果相一致。Salah等[15]對86例小兒膀胱結石在X線監(jiān)視下擴張皮膀胱通道，使用成人大通道26F擴張鞘在腎鏡下碎石取石，盡管全部病例一次取盡結石，但X線損傷和手術并發(fā)癥風險明顯增加。筆者手術中所用新型多用途腎鏡使擴張通道僅F18～20大小為微通道，更適于小兒患者。在超聲引導下定位準確、手術操作簡單、成功率高，使得安全性得到了進一步提高。

3.3降低并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)盡管該手術方法微創(chuàng)、療效滿意，筆者仍認為為降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術成功率，術中必須重視以下幾個環(huán)節(jié)：(1)小兒膀胱結石術前應排除尿道瓣膜、憩室和狹窄等下尿路梗阻性疾病，對膀胱內有嚴重感染、膿尿者應先抗感染及沖洗治療，感染控制后再行碎石取石，避免因感染時操作而引起感染擴散和出血。本組2例術前合并明顯尿路感染，感染控制后碎石治療。1例術中發(fā)現(xiàn)后尿道結石嵌頓，先用小兒尿道鏡將結石推入膀胱后再行碎石。(2)麻醉后經尿道插入F8導尿管，注水保持膀胱一定的充盈度，便于擴張和建立通道；穿刺成功碎石對開放尿管，保持膀胱低壓灌注狀態(tài)，避免膀胱過度充盈造成尿外滲和膀胱破裂。(3)通道建立全程在超聲監(jiān)視引導下進行，防止穿刺過深，導致膀胱對側壁穿透損傷及損傷鄰近組織和血管。(4)手術結束后在非充盈的情況下進行膀胱全面觀察，以期了解有無膀胱損傷穿孔并發(fā)癥并防止結石殘留。

綜上所述，超聲引導下經皮膀胱穿刺微通道聯(lián)合應用EMS第5代超聲負壓吸附氣壓彈道碎石清石技術治療小兒膀胱結石，具有凈結石率高、損傷小、痛苦小、療效確切、安全、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是一種安全、高效的微創(chuàng)治療方法，值得臨床推廣應用。筆者認為采用該方法是小兒較大膀胱結石治療的理想方法。

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(2016-01-08收稿2016-06-10修回)

(責任編輯岳建華)

Ultrasound guided minimally invasive percutaneous lithotripsy in the treatment of pediatric bladder stones

YUAN Chaoying,YAN Dong,HUANG Suxi,YUAN Jie,HAI Lati ,XIAO Huaping ,and ZHOU Haihui.

Department of Urology, Xinjiang Uygur Autonomous Regional Corps, Chinese People’s Armed Police Forces, Urumqi 830091, China

ObjectiveTo evaluate the efficacy of the fifth-generation EMS pneumatic lithotripsy combined with ultrasound adsorption gravel and clearance technology in the treatment of pediatric bladder stones.MethodsThe clinical data on 27 patients (treatment group) with bladder stones treated with the fifth-generation EMS pneumatic lithotripsy combined with ultrasound adsorption gravel and clearance technology were compared with those on another 25 cases (control) treated with pneumatic lithotripsy under a transurethral ureteroscope.ResultsIn the treatment group, the gravel stone extraction time was (15±3) min, average operative time (20±10) min, and postoperative hospital stay (6±1) days. There was no urethral injury or residual stones. In control group, the stone extraction time was (40±6) min, mean operative time (45±15) min, and postoperative hospital stay (9±2) days. Four of the patients suffered from urethral injury, six from residual stones, and three received a second surgery .There was significant difference between the two groups (P<0.05).ConclusionsThe ultrasound guided fifth- generation minimally invasive percutaneous EMS pneumatic lithotripsy combined with ultrasound adsorption gravel and clearance technology is suitable for treatment of pediatric bladder stones. This approach has the advantages of minimal invasion, high efficiency, safety, reliability, simple operation, short operation, no stone residuals , quick recovery and no urethral injuries. It is superior to transurethral surgery and should be used more widely.

minimally invasive percutaneous ; pneumatic lithotripsy technology; ultrasonic lithotripsy; pediatric bladder stones

袁超英，本科學歷，主任醫(yī)師。

830091烏魯木齊，武警新疆總隊醫(yī)院泌尿外科

周?；?，E-mail:zhh112112@sina.com

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