趙冬梅,陳　靜,李　晶,陳姝羽,吉鐵鳳

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注射用曲妥珠單抗安全輸注問題與建議

趙冬梅,陳靜,李晶,陳姝羽,吉鐵鳳

注射用曲妥珠單抗；安全用藥；建議

乳腺癌分子靶向治療已成為繼手術、放療和化療等傳統(tǒng)治療模式之后的一種全新治療手段。曲妥珠單抗作為第一個以人類表皮生長因子受體2 (human epidermal growth factor receptor 2,HER2)為靶點的靶向治療藥物，參與HER2陽性乳腺癌患者一線治療及疾病進展后的標準方案[1,2]。注射用曲妥珠單抗(人源化單克隆抗體，440 mg/支)價格昂貴，患者對其有較高期望值，但該藥用量依據(jù)患者體重而定，采用每周療法或3周療法，藥物治療期為12～14個月[3]，藥液配制及保存有嚴格要求。筆者就用量計算、配制、輸注、余藥保存等方面存在的安全隱患及工作建議總結如下。

1　計算用量

每瓶注射用曲妥珠單抗應用同時配送的稀釋液稀釋，配好的曲妥珠單抗的濃度為21 mg/ml。部分患者一支注射用曲妥珠單抗需要在28 d內多次使用。單人首次計算正確率為96.8%，經(jīng)2人核對計算后雖正確率能達100%，但平均耗時達6 min。為避免計算錯誤，提高計算速度提出以下建議：采用注射用曲妥珠單抗計算量表[4]計算用量，雙人核對用量后將藥液稀釋到0.9%生理鹽水250 ml中。準確率為100%，平均耗時為58 s。此量表簡單易學，縮短計算時間，提高工作效率。

2　安全配制

2.1針頭選擇由于該藥物需要反復穿刺瓶塞，抽吸藥液，在配制過程中使用大于>7號的針頭會造瓶蓋損壞，藥液滲漏；但注射用曲妥珠單抗系生物制劑，生物制劑的最大缺點就是分子不穩(wěn)定[5]，如配制藥液過快過猛則會產生大量泡沫，不利于精準的抽取藥液甚至使藥物效價降低。建議使用7～9號針頭，防止瓶蓋損壞，減少藥物漏出。

2.2溶藥抽取配送的含1.1%苯甲醇的20 ml溶液稀釋，傾斜30°沿瓶壁緩慢注入瓶內。持瓶頸，輕旋轉小瓶至完全溶解。

2.3稀釋后混勻配制成的溶液為無色透明液體，再用0.9%生理鹽水將溶液稀釋至250 ml。輸液袋緩慢翻轉混勻，防止泡沫產生，以保證藥物的穩(wěn)定性。

3　輸注過程

注射用曲妥珠單抗說明書中明確指出輸液相關反應的發(fā)生率49%～54%，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、呼吸困難、低血壓、支氣管痙攣、心動過速等。對繼發(fā)風險認識不足，準備不充分，則會對超敏反應處理不及時，延誤病情，因此在輸液過程中注意以下事項。

3.1做好評估核對患者腕帶并要求患者陳述自己的姓名，評估患者的生命體征、過敏史、輸注史、心理狀況及心臟安全性。心臟毒性反應為曲妥珠單抗治療中最常見的不良反應,主要癥狀為心悸、氣促、心律失常等[6]。因此，安全性心臟評估尤為重要，其中心臟安全性評估指：進行超聲心動圖檢測，目前認為LVEF 值為40%～50%者應謹慎使用，使用過程中應每隔2個月監(jiān)測心臟超聲，對于LVEF值下降幅度高于10%的患者建議暫停使用，LVEF值低于40%的患者應該永久停用[7]。

3.2慎重選擇輸液器據(jù)王世玲[8]對輸液中不溶性微粒分布的調查結果表明，輸液中不溶性微粒3～5 μm者占98%左右，而粒徑10 μm以上的微粒僅占1%～2%，因此選擇孔徑0.2～5 μm的過濾輸液器，可有效截留任何途徑導致直徑為5 μm以上的輸液微粒，從而減少微粒對患者造成的潛在危害或直接危害[9]。也可防止因輸液微粒導致輸液反應發(fā)生。曲妥珠單抗是一種重組DNA衍生的人源化單克隆抗體，抗體藥物的本質是蛋白質，曲妥珠單抗的分子量為185 kd，抗體示意圖一般畫為Y形結構，其實它是個球蛋白，直徑10～15 nm。因此選用孔徑為0.2～5 μm的過濾輸液器并不會破壞該藥物的分子成分，使藥物順利通過。

3.3密切監(jiān)護根據(jù)患者病情確定輸注時間；備好心電監(jiān)護，以便在發(fā)生輸注反應時監(jiān)測生命體征。原則上由遠心端向近心端在健側選擇血管，穿刺成功后，先靜脈輸注生理鹽水50 ml，確定血管通暢后再輸注加有注射用曲妥珠單抗的溶液，同時使用輸液泵控制滴速，確保按規(guī)定時間滴完，最后再以生理鹽水沖管，保證所有藥物全部注入的同時又起到了沖洗血管的作用[10]。首次輸注需在90 min以上。如首次輸注時耐受性良好，后續(xù)輸注可改為每次30 min以上。在靜脈給藥過程中建立兩條輸液通路，并以三通連接，一路連接配制好的曲妥珠單抗，另一路連接生理鹽水以防止發(fā)生輸液反應的應急通路。在輸注藥物過程中及時處理患者的主訴，觀察患者有無瘙癢、皮疹、無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛以及胸痛、呼吸困難、血壓異常等癥狀表現(xiàn)。如發(fā)生超敏反應特別是首次使用時，應立即減慢輸液速度或暫停使用，旋轉三通連接生理鹽水，遵醫(yī)囑使用腎上腺素、皮質激素、抗組胺藥和吸氧等治療，同時應密切監(jiān)測患者[11]。加強溫馨護理，營造溫馨治療環(huán)境，穩(wěn)定患者的情緒，堅定接受治療的信心。

3.4輸注后密切觀察觀察24 h，為輸注患者建立輸液檔案，詳細記錄患者基本信息及輸注記錄，對出院患者定時電話回訪，密切關注患者的動態(tài)治療效果。

4　余藥保存

注射用曲妥珠單抗的藥物用量需根據(jù)患者體重而定，因此多數(shù)患者一支藥需在28 d內分次使用完畢。余藥的記錄格式、余藥存放位置、標準不一，給下一名操作者的識別及輸注工作帶來一定困擾；因此提出規(guī)范余藥保存標準勢在必行。使用配送的含1.1%苯甲醇的20 ml溶液稀釋后可豎放在2～8 ℃的冰箱中冷藏28 d[12]；剩余藥液經(jīng)2人查對后瓶口予無菌膠貼覆蓋，在瓶簽上注明開啟時間及失效時間(精確到分，格式為yy-mm-dd 00:00)、剩余藥量及患者姓名；放置在專用冰箱內。冰箱內外均放置校正過的電子溫度計，并將溫度計設置最低及最高報警限；建立藥物存放管理登記本及有效期確認檢查制度，冰箱外放置專門登記溫度及清點數(shù)量的登記本；每班護士均需檢查登記冰箱是否正常運行、溫度是否在正常范圍內、藥品數(shù)量是否正確、是否有近效藥品等并登記簽名；如發(fā)現(xiàn)冰箱異常情況及近效藥品及時處理，冰箱每周清潔除霜一次，確保冰箱的干凈整潔，以免影響冰箱的冷藏效果[13]。

注射用曲妥珠單抗作為乳腺癌治療領域常用分子靶向藥物，給Her-2過表達的乳腺癌患者的治療帶來了新希望。但注射用曲妥珠單抗是生物制劑，分子不穩(wěn)定，以及對心肌的毒性作用，如配制和操作不當易導致變性或效價降低，如果用藥時間過快易致心肌損傷，過慢則影響療效[15]。安全工程學研究中的“海恩法則”指出每一起嚴重事故的背后，必然有29起輕微事故與30起未遂先兆及1000起事故隱患[16]。因此，注射用曲妥珠單抗使用過程中安全問題不容忽視，要嚴格規(guī)范操作流程，嚴密監(jiān)護，護士熟練掌握用藥的相關注意事項及不良反應的處理，對患者進行個體化宣教才能保證注射用曲妥珠單抗達到預期的治療效果[17]。

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(2016-05-10收稿2016-06-20修回)

(責任編輯武建虎)

趙冬梅，本科學歷，護師。

100853北京，解放軍總醫(yī)院腫瘤內一科

吉鐵鳳，E-mail: jitiefeng301@sina.com

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