田曉莉,龔洪玲,胡有根,劉　廣,李建忠

?

上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)后尿源性膿毒血癥的護理體會

田曉莉1,龔洪玲2,胡有根1,劉廣1,李建忠1

尿源性膿毒血癥；輸尿管鏡手術(shù)；經(jīng)皮腎鏡手術(shù)；護理

近年來，隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，上尿路結(jié)石90%以上已可采用輸尿管鏡碎石術(shù)(ureteroscopic lithotripsy,URSL)，或經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)等腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)治療。腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)與開放手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和住院時間短等優(yōu)點，但術(shù)后易并發(fā)尿源性膿毒血癥，發(fā)生率高達23%[1]，并具有隱蔽性強、起病急驟、病死率高等特點[2,3]，早期臨床預(yù)見尿源性膿毒血癥并給予行之有效的治療護理，是搶救成功的關(guān)鍵。筆者對我院2010-01至2015-12收治的59例行上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)并發(fā)尿源性膿毒血癥患者進行了回顧性總結(jié)，旨在提高尿源性膿毒血癥早期預(yù)見性及臨床護理水平，為此類患者的臨床治療護理提供參考。

1　臨床資料

參照2015年歐洲泌尿外科學(xué)會(EAU)制定的《Guidelines on Urological Infections》中對尿源性膿毒血癥的診斷標準[4]，在我院住院的上尿路腔內(nèi)結(jié)石碎石術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥患者59例，其中一般膿毒血癥45例，嚴重膿毒血癥11例，膿毒血癥休克3例。手術(shù)開始2 h內(nèi)發(fā)生尿源性膿毒血癥20例，2～4 h內(nèi)發(fā)生17例，4～5 h發(fā)生10例，5～6 h發(fā)生6例，6～8 h發(fā)生4例，8 h以后發(fā)生2例。所有患者入院后留取中段尿細菌培養(yǎng)，術(shù)前選擇敏感或廣譜抗生素治療2～3 d，待血、尿常規(guī)趨于正常時方行手術(shù)治療。所有患者麻醉開始前30 min預(yù)防性使用敏感或廣譜抗生素，手術(shù)盡量控制在2 h內(nèi)完成。術(shù)前1 d清晨空腹和手術(shù)開始2 h常規(guī)檢查血常規(guī)、血清降鈣素原(procalcitonin,PCT)和內(nèi)毒素(endotoxin,ET)水平。以PCT值>2 ng/ml或ET值>22 ng/ml作為尿源性膿毒血癥診斷參考值[5]。本組全部病例經(jīng)予積極搶救治療和護理后完全康復(fù)，無不良事件發(fā)生。72 h內(nèi)均逐漸停用升壓藥，所有患者3～7 d內(nèi)體溫恢復(fù)正常，術(shù)后5～7 d內(nèi)白細胞總數(shù)恢復(fù)正常，1周后復(fù)查血、尿培養(yǎng)均陰性。

2　 護　　理

2.1預(yù)防尿源性膿毒血癥的護理結(jié)石不僅使尿液淤積容易并發(fā)感染，同時結(jié)石作為異物促進感染的發(fā)生。故細菌學(xué)因素是泌尿外科腔內(nèi)術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥的重要原因[6]。防范于未然，加強圍手術(shù)期的護理可有效預(yù)防術(shù)后尿源性膿毒血癥的發(fā)生。(1)術(shù)前進行尿常規(guī)檢查、中段尿培養(yǎng)與藥敏試驗，有尿路感染的患者，積極遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗菌藥物抗感染治療，待感染控制后再手術(shù)治療。術(shù)前囑患者每日清洗會陰，做好皮膚準備，備皮不傷及皮膚，保持皮膚、黏膜的完整性。(2)術(shù)中加強觀察灌注液流出是否順暢，嚴格控制沖洗液壓力，術(shù)中嚴格無菌操作，防止醫(yī)源性感染。(3)術(shù)后加強管道護理，每日清潔尿道外口2次，尿管、腎造瘺管妥善固定，以防瘺管滑脫；尿袋應(yīng)在恥骨聯(lián)合水平以下，腎造瘺管引流位置不高于床及造瘺口平面，保持管道引流通暢以防逆行感染；持續(xù)開放尿管減輕膀胱內(nèi)壓，減少膀胱內(nèi)尿液反流至腎盂的機會；并鼓勵患者盡可能的多飲水，自然沖洗尿道。

2.2預(yù)防并發(fā)癥的護理術(shù)中、術(shù)后嚴密觀察血壓、體溫、心率、呼吸頻率、白細胞計數(shù)、PCT和ET等指標變化，一旦達到膿毒血癥的診斷參考標準，就及時進行護理干預(yù)。(1)快速補液，同時需密切觀察患者輸液中有無急性左心衰的臨床表現(xiàn)，如呼吸困難、不能平臥、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫樣痰等。最好行深靜脈置管，可同時監(jiān)測中心靜脈壓的變化；按醫(yī)囑予強心藥，控制輸液量及補液速度；對煩躁不安患者必要時予鎮(zhèn)靜藥。(2)選用廣譜抗菌藥物，如亞安培南/西司他丁鈉1 g每6～8 h靜脈滴注1次。嚴格按照抗菌藥物間隔時間、頻次規(guī)范應(yīng)用，在短時間內(nèi)達到有效藥物濃度。(3)持續(xù)血壓低者應(yīng)使用血管活性藥物(首選去甲腎上腺素)運用微量泵(TCI-II,廣西威利方舟科技有限公司)泵入，根據(jù)病情調(diào)節(jié)其濃度及泵入速度來控制血壓。(4)積極予物理降溫，如乙醇擦浴、冰袋濕敷等，必要時使用甘露醇脫水控制腦水腫。(5)密切觀察詳細記錄24 h出入量。尿量是反映微循環(huán)有效灌注的一個敏感指標，尤其應(yīng)準確記錄。(6)加強呼吸道護理。合理用氧，予30%～40%乙醇濕化給氧；積極霧化吸入稀釋痰液；定時翻身拍背，防止墜積性肺炎；出現(xiàn)呼吸困難，吸氧難以糾正，要警惕急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生，必要時予輔助機械性通氣。(7)觀察患者下肢是否腫脹，定時擠壓下肢促進血液循環(huán)，警惕深靜脈血栓的發(fā)生。(8)對于神志不清、煩躁不安的患者，要專人看護，床邊加用護欄，以防意外墜床。

2.3心理護理在治療的過程中要不斷觀察評價患者的心理狀態(tài)，做好針對性的心理護理，用溫暖的語言主動關(guān)心、鼓勵、安慰患者，與患者及家屬多溝通，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，指導(dǎo)患者及家屬積極配合治療。

3　討　　論

尿源性膿毒血癥是上尿路結(jié)石術(shù)后嚴重并發(fā)癥之一，具有較高的病死率[7]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，膿毒血癥每延遲1 h治療，患者存活率就下降8%[8]。因此，早期發(fā)現(xiàn)并及時處理尿源性膿毒血癥是決定治療成功及預(yù)后的關(guān)鍵因素。護理人員要提高患者術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥的警覺性，密切觀察患者的臨床癥狀和實驗室檢查。我院前期(2003年～2009年)未開展PCT、ET檢測來早期診斷膿毒血癥，上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥患者36例，雖經(jīng)過積極搶救治療仍死亡5例，病死率13.8%。

PCT是由116個氨基酸序列組成的蛋白質(zhì)，由降鈣蛋白、降鈣素和N端殘基片段組成，在體內(nèi)具有良好的穩(wěn)定性。生理條件下，降鈣素是甲狀腺C細胞分泌的，它的前體降鈣素原即在這里形成；而出現(xiàn)全身感染時，PCT主要由不同器官的巨噬細胞和單核細胞產(chǎn)生，尤其是肝臟[9]。隨著細菌內(nèi)毒素進入體內(nèi)，PCT會在血漿中2～3 h內(nèi)合成，其濃度增加到最大值通常需要12～48 h[10]。因PCT對全身感染具有較高的敏感性和特異性，用于膿毒血癥的早期診斷，可有效反應(yīng)病情的嚴重程度，對疾病的治療有一定指導(dǎo)意義[11]。ET由革蘭陰性菌細胞死亡后胞壁成分降解釋放入血，可引起高熱、多器官功能衰竭和膿毒血癥等嚴重并發(fā)癥[12]。研究表明，約85%以上的泌尿系感染由革蘭陰性菌引起，對于革蘭陰性細菌膿毒血癥及內(nèi)毒素血癥而言，ET具有極高的臨床診斷價值[13]。

2015年EAU對尿源性膿毒血癥的診斷標準是依據(jù)體溫、心率、呼吸頻率、血壓、血白細胞等臨床指標來診斷尿源性膿毒血癥[4]。依據(jù)該診斷標準，本組病例手術(shù)開始2 h內(nèi)發(fā)生的尿源性膿毒血癥患者共39例，占尿源性膿毒血癥組66.1%，而依據(jù)降鈣素原與內(nèi)毒素聯(lián)合檢測，手術(shù)開始2 h內(nèi)發(fā)生的尿源性膿毒血癥患者共55例，占尿源性膿毒血癥組93.2%。因此降鈣素原與內(nèi)毒素聯(lián)合檢測可更早的預(yù)見尿源性膿毒血癥發(fā)生，從而可指導(dǎo)臨床治療護理及早干預(yù)。

本組59例尿源性膿毒血癥患者通過增加PCT和ET的檢測，及早進行治療和護理干預(yù)，均搶救成功。提示PCT和ET在上尿路結(jié)石碎石術(shù)后尿源性膿毒血癥的臨床預(yù)見方面有重要指導(dǎo)價值。作為護理人員，除了密切監(jiān)測患者生命體征，還需積極與醫(yī)師溝通，及時查看PCT、ET等重要指標檢查結(jié)果，從而為盡早進行護理干預(yù)提供依據(jù)。

[1]Srirangam S J,Darling R,Stopford M,etal.Contemporary practice of percutaneous nephrolithotomy: review of practice in a single region of the UK[J].Ann R Coll Surg Engl ,2008,90(1):40-44.

[2]黃浩夫,湛海倫,劉小彭,等.尿源性膿毒血癥的防治[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2012,6(7):164-166.

[3]申吉泓,張白羽.泌尿外科醫(yī)師必須高度重視的尿源性膿毒血癥[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2014,19(4):219-221.

[4]Grabe M, Bartoletti R, Bjeklund-Johansen T E,etal. Guidelines on Urological Infections [M]. European Association of Urology, 2015:26-31.

[5]鄧剛，馬立彬，居翔，等. 血清降鈣素原在上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后膿毒血癥診治中的應(yīng)用研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2013,24(23):5924-5926.

[6]佟愛華,董梅,孫敏霞,等.泌尿系感染的病原菌分布及耐藥性調(diào)查[J].武警醫(yī)學(xué), 2012,23(4)：321-326.

[7]Gaieski D F, Edwards J M, Kallan M J,etal. Benchmarking the incidence and mortality of severe sepsis in the United States[J]. Crit Care Med, 2013,41(5):1167-1174.

[8]Kumar A, Roberts D, Wood K E,etal. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock[J]. Crit Care Med, 2006,34(6):1589-1596.

[9]Liu H H, Guo J B, Geng Y,etal. Procalcitonin: present and future [J]. Ir J Med Sci，2015,184(3):597-605.

[10]Miroslav Prucha, Geoff Bellingan , Roman Zazula .Sepsis biomarkers[J]. Clinica Chimica Acta，2015,440: 97-103.

[11]Rowland T, Hilliard H, Barlow G. Procalcitonin: potential role in diagnosis and management of sepsis [J]. Adv Clin Chem,2015,68:71-86.

[12]Ronco C. Endotoxin removal: history of a mission[J]. Blood Purif, 2014, 37, 1 : 5-8.

[13]Su W, Ding X. Methods of Endotoxin Detection[J]. J Lab Autom, 2015, 20 (4) : 354-364.

(2016-05-10收稿2016-08-13修回)

(責(zé)任編輯尤偉杰)

田曉莉，本科學(xué)歷，護師。

225003揚州，武警江蘇總隊醫(yī)院:1泌尿外科；2護理部

R459.7