馮霞

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院，北京 100069）

質(zhì)量管理體系架構(gòu)下醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)學(xué)生實(shí)習(xí)帶教的思考

馮霞

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院，北京 100069）

如何培養(yǎng)適應(yīng)新形勢下醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系需要的高素質(zhì)人才，是醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室實(shí)習(xí)帶教面臨的重大挑戰(zhàn)。對在質(zhì)量管理體系架構(gòu)下，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)實(shí)習(xí)帶教在體系結(jié)構(gòu)、對人員素質(zhì)要求、工作模式等方面面臨的挑戰(zhàn)以及實(shí)習(xí)帶教中存在的問題進(jìn)行分析，并針對這些問題提出相應(yīng)對策。

質(zhì)量管理體系；醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)；實(shí)習(xí)帶教

醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的重要性日益凸顯，其質(zhì)量體系建設(shè)水平已經(jīng)成為醫(yī)院現(xiàn)代化進(jìn)程的評價(jià)指標(biāo)之一。在等級醫(yī)院評審要求和/或醫(yī)院自身發(fā)展的需求下，質(zhì)量管理體系（QMS，Quality Management System）作為體現(xiàn)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室先進(jìn)性、規(guī)范性、科學(xué)性以及競爭力的重要標(biāo)志，已被醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室廣泛接受。與此同時(shí)，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)實(shí)習(xí)生作為未來醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的生力軍和中堅(jiān)力量，在新的形勢下，不僅要求其掌握實(shí)驗(yàn)技能，能夠執(zhí)行實(shí)驗(yàn)操作，還應(yīng)掌握影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的全部要素并對其進(jìn)行控制，并能與服務(wù)對象有效溝通。如何培養(yǎng)出適應(yīng)時(shí)代需求的實(shí)習(xí)生是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)實(shí)習(xí)帶教面臨的挑戰(zhàn)。本文就所面臨的挑戰(zhàn)、實(shí)習(xí)過程存在的問題以及對策進(jìn)行了討論。

1　質(zhì)量管理體系架構(gòu)下，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)實(shí)習(xí)帶教面臨的挑戰(zhàn)

1.1在體系結(jié)構(gòu)上，由獨(dú)立封閉體系向開放體系轉(zhuǎn)變

在質(zhì)量管理體系架構(gòu)下，醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室正逐漸由傳統(tǒng)的臨床附屬科室向功能型科室轉(zhuǎn)變，不僅參與疾病診斷、病情分析和監(jiān)測，而且還為臨床醫(yī)師及患者等服務(wù)對象提供溝通和咨詢服務(wù)。因此，實(shí)習(xí)環(huán)境從相對封閉轉(zhuǎn)變?yōu)檩^為開放，使學(xué)習(xí)要求不斷提高，學(xué)習(xí)內(nèi)容更加復(fù)雜。

1.2在素質(zhì)要求上，面臨著由技能型人才向?qū)I(yè)型人才轉(zhuǎn)變

在新的形勢下，能夠掌控影響實(shí)驗(yàn)質(zhì)量各環(huán)節(jié)（人、環(huán)、料、機(jī)、法）、保證實(shí)驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確，能預(yù)見影響實(shí)驗(yàn)質(zhì)量的因素并加以預(yù)防，具有較豐富的臨床知識，且能將實(shí)驗(yàn)室結(jié)果與臨床需求相結(jié)合的人才才能勝任工作。

1.3在工作方式上，由個(gè)性化操作向規(guī)范化運(yùn)行轉(zhuǎn)變

傳統(tǒng)的工作模式下，注重“傳幫帶”和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)積累，實(shí)驗(yàn)操作及結(jié)果個(gè)體差別較大。在質(zhì)量管理體系架構(gòu)下，通過規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)操作，最大限度地減少了人員和操作的誤差，保證了檢測結(jié)果的穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性。規(guī)范化操作是學(xué)生必須掌握的重要技能。

1.4在工作性質(zhì)上，由機(jī)械性操作向能動性學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變

傳統(tǒng)模式下，醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室完成機(jī)械性的實(shí)驗(yàn)操作后就可宣告工作完成。在質(zhì)量管理體系架構(gòu)下，實(shí)驗(yàn)結(jié)果的產(chǎn)生只是工作完成的一部分，判斷實(shí)驗(yàn)結(jié)果是否準(zhǔn)確、與臨床情況是否相符和及時(shí)與患者溝通才算完成工作。因此，如何調(diào)動實(shí)習(xí)生的主觀能動性，學(xué)會自主學(xué)習(xí)，具備綜合分析能力成為新的挑戰(zhàn)。

2　醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)與實(shí)際之間存在的矛盾

目前國內(nèi)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)臨床技能培養(yǎng)及評價(jià)體系沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則［1］，課程設(shè)置仍以實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目為單元進(jìn)行學(xué)習(xí)，實(shí)習(xí)亦主要以掌握實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目操作、臨床意義和質(zhì)量控制等為重點(diǎn)［2］。但目前國內(nèi)大中型醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科在很大程度上均已實(shí)現(xiàn)儀器自動化，項(xiàng)目檢測內(nèi)部質(zhì)量控制多以儀器檢測為主。少數(shù)仍要手工操作的項(xiàng)目多為診斷性項(xiàng)目，如骨髓細(xì)胞學(xué)檢測等。相反，風(fēng)險(xiǎn)較小、簡單重復(fù)的技術(shù)含量低的勞動，如采樣、編號、離心、準(zhǔn)備試劑等成為實(shí)習(xí)生的日常工作。課本所學(xué)的實(shí)驗(yàn)原理在儀器自動化面前顯得空洞無力。在實(shí)習(xí)過程中，面對這種理論與實(shí)際相分離的情況，實(shí)習(xí)生往往找不到理論的落腳點(diǎn)，多數(shù)會感到迷茫，失去學(xué)習(xí)目標(biāo)和學(xué)習(xí)興趣，甚至感到迷茫。其次，實(shí)習(xí)過程中大量的教學(xué)任務(wù)和較短的有效實(shí)習(xí)時(shí)間之間存在矛盾。實(shí)習(xí)時(shí)間安排在學(xué)生畢業(yè)前的一年，因找工作或考研究生等原因，使實(shí)際用于實(shí)習(xí)的有效時(shí)間減少。另外，實(shí)習(xí)生缺乏自主學(xué)習(xí)主觀能動性，多數(shù)仍習(xí)慣于課堂教學(xué)，不善于在工作實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，這也是當(dāng)前實(shí)習(xí)生帶教中存在的難題。

3　質(zhì)量管理體系架構(gòu)下，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)實(shí)習(xí)生帶教的對策與思考

3.1學(xué)習(xí)質(zhì)量管理體系核心理念，明確學(xué)習(xí)方向

通過實(shí)習(xí)生講堂、帶教教師講授或參加科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等多種途徑，使學(xué)生認(rèn)知到實(shí)驗(yàn)室工作性質(zhì)為圍繞著為患者或醫(yī)護(hù)人員等提供準(zhǔn)確快速的實(shí)驗(yàn)結(jié)果而展開的全程質(zhì)量保證活動的總和，其中還包括為服務(wù)對象提供適宜的溝通和咨詢服務(wù)。而全面的質(zhì)量保證是在持續(xù)改進(jìn)的理念下完成的，也就是按照戴明循環(huán)不斷完善實(shí)驗(yàn)室管理和質(zhì)量的過程。由此明確學(xué)習(xí)方向和確定學(xué)習(xí)目標(biāo)。

質(zhì)量管理體系的核心理念是持續(xù)改進(jìn)，即PDCA，又稱戴明循環(huán)。PDCA由美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出，就是質(zhì)量計(jì)劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)的過程。其中P（Plan）為計(jì)劃，包括方針和目標(biāo)的確定以及活動計(jì)劃的制訂；D（Do）為執(zhí)行，即具體運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容；C（Check）為檢查，總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，明確效果，找出問題；A（Action）為處理，即對檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，認(rèn)可或否定。這一輪未解決的問題放到下一個(gè)PDCA循環(huán)。

3.2嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作程序，養(yǎng)成規(guī)范性操作的行為習(xí)慣

質(zhì)量管理體系落實(shí)到具體工作時(shí)，其持續(xù)改進(jìn)表現(xiàn)為“做我所寫，寫我所做”。前面提到，在質(zhì)量體系運(yùn)行之前，多數(shù)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室操作均具有個(gè)性化特點(diǎn)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果不穩(wěn)定。質(zhì)量管理體系架構(gòu)下，指導(dǎo)工作開展具有相應(yīng)的程序和標(biāo)準(zhǔn)操作文件。學(xué)生在參與工作時(shí)，必須養(yǎng)成先學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)化文件，再按標(biāo)準(zhǔn)化文件操作的行為習(xí)慣，即“做我所寫”。這樣做，不僅有利于更快地掌握實(shí)驗(yàn)操作，而且可以減少實(shí)驗(yàn)誤差。但也應(yīng)當(dāng)讓學(xué)生明白，目前按照文件所做的不一定都是正確的，只是在目前條件允許的情況下，選擇的“最適”工作程序，其中可能存在某些需要改進(jìn)的地方。即便這樣，也應(yīng)該明白，不要隨意更改操作。如果確實(shí)發(fā)現(xiàn)需要改進(jìn)的地方，可以在多方論證和求證后，向帶教教師提出，按照文件更改程序進(jìn)行修改，這個(gè)過程就是“寫我所做”。在程序修改完成后，即可按照新的程序要求進(jìn)行操作。

3.3培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力，學(xué)會用持續(xù)改進(jìn)思維解決問題

實(shí)習(xí)過程任務(wù)重，但相對時(shí)間較少。在較少的時(shí)間內(nèi)要完成繁雜的實(shí)習(xí)任務(wù)，對于每一名實(shí)習(xí)生而言就是一種挑戰(zhàn)。盡管各個(gè)實(shí)習(xí)單位根據(jù)自身情況可能設(shè)有實(shí)習(xí)生講堂、允許實(shí)習(xí)生參與科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、指定有資質(zhì)教師帶教等措施，保障學(xué)生能在實(shí)習(xí)過程中盡可能多地得到指導(dǎo)，但真正重要的還是學(xué)生自身的自主學(xué)習(xí)能力。

培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力，首先要確定自主學(xué)習(xí)的目標(biāo)，將理論知識與實(shí)踐相結(jié)合，并且學(xué)會在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。其次，要提高自我學(xué)習(xí)能力，其關(guān)鍵是培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)問題的能力。

盡管課堂教學(xué)系統(tǒng)地講述了不同系統(tǒng)檢測項(xiàng)目的原理、方法和結(jié)果的臨床意義，但在實(shí)際工作中，由于自動化檢測的普及，使理論似乎獨(dú)立于實(shí)踐而單獨(dú)存在，實(shí)際并非如此。如臨床免疫實(shí)驗(yàn)室實(shí)習(xí)，看得見的工作為：標(biāo)本接收、登記、離心、編號、儀器自動化檢測、審核結(jié)果、發(fā)放結(jié)果。仔細(xì)分析：如乙型肝炎五項(xiàng)表面標(biāo)志物定性檢測均采用ELISA原理，但為什么要分別采用一步夾心法、競爭法以及間接法？是否與提高實(shí)驗(yàn)檢測性能有關(guān)？可采用向教師和同學(xué)請教、復(fù)習(xí)教科書、查閱文獻(xiàn)等不同的自主學(xué)習(xí)方式解決問題。

當(dāng)按照以上途徑學(xué)會自主學(xué)習(xí)，會使學(xué)生驚喜地發(fā)現(xiàn)自主學(xué)習(xí)本身也是戴明循環(huán)持續(xù)改進(jìn)的一個(gè)實(shí)際應(yīng)用。對質(zhì)量管理體系又會有更深層次的認(rèn)識，從而激發(fā)深層次學(xué)習(xí)的積極性，達(dá)到不斷學(xué)習(xí)進(jìn)步的良性循環(huán)。

3.4實(shí)習(xí)帶教過程以學(xué)生為主體，帶教教師全程參與

自主學(xué)習(xí)模式對臨床帶教的要求很高，要求帶教教師全程參與學(xué)生的實(shí)習(xí)教學(xué)［3］，起到引導(dǎo)、指導(dǎo)、監(jiān)督和參與學(xué)習(xí)效果評估的作用。在指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)的過程中，必須充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，引導(dǎo)學(xué)生確立自我學(xué)習(xí)方向，樹立學(xué)習(xí)目標(biāo)，指導(dǎo)學(xué)生通過多種途徑探究問題的產(chǎn)生、發(fā)展，預(yù)測結(jié)果，驗(yàn)證結(jié)論，從而達(dá)到對知識的深入理解與運(yùn)用，形成個(gè)性化的學(xué)習(xí)方式。對學(xué)生自主學(xué)習(xí)的過程進(jìn)行監(jiān)督，了解學(xué)習(xí)進(jìn)展?fàn)顩r，及時(shí)輔助解決學(xué)習(xí)過程中出現(xiàn)的問題，并對學(xué)生自我學(xué)習(xí)效果進(jìn)行及時(shí)反饋。

［1］申春梅，賀樂奇.借鑒質(zhì)量管理體系管理方法規(guī)范醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)臨床教學(xué)

［J］.國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，5（35）：639-640.

［2］祝成亮，吳鵬，鄔開朗.實(shí)驗(yàn)診斷實(shí)驗(yàn)課教學(xué)改革探討［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2016，1（13）：136-138.

［3］羅麗娟，葉正茂，潘翠環(huán)，等.康復(fù)治療專業(yè)實(shí)習(xí)生“自主式學(xué)習(xí)”教學(xué)方法的應(yīng)用探討［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2012，2（20）：391-394.■

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1671-1246（2016）16-0028-03