鄭艷妮，關(guān)玲瑩，劉會(huì)蘭

（蘭州市第一人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

鄭艷妮，關(guān)玲瑩，劉會(huì)蘭

（蘭州市第一人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

目的 對(duì)關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶（ACL）的護(hù)理與康復(fù)進(jìn)行探討。方法 對(duì)22例自體腘繩肌腱重建ACL的患者在不同時(shí)期進(jìn)行護(hù)理與康復(fù)指導(dǎo)。結(jié)果 22例患者均獲得定期隨訪，術(shù)后功能恢復(fù)滿意。采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，術(shù)前平均62分，終末隨訪時(shí)平均95分，術(shù)后較術(shù)前Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯升高（P〈0.05）。結(jié)論 圍術(shù)期的規(guī)范化護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)能增強(qiáng)患者的手術(shù)信心及康復(fù)訓(xùn)練的配合度，可為術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)提供強(qiáng)有力的支持，有效促進(jìn)關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱重建ACL的手術(shù)效果。

關(guān)節(jié)鏡；前交叉韌帶重建；自體腘繩肌腱；康復(fù)與護(hù)理

前交叉韌帶（Anterior Cruciate Ligament，ACL）在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定性中起著關(guān)鍵性作用，尤其對(duì)防止脛骨過(guò)度前移和過(guò)度內(nèi)旋、保障膝關(guān)節(jié)完成復(fù)雜的下肢運(yùn)動(dòng)起到保障作用［1］。人們?cè)谧闱?、籃球、滑雪等運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目中易出現(xiàn)ACL損傷，ACL一旦損傷，由于自身的解剖生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，常無(wú)法自我愈合并恢復(fù)初始的張力穩(wěn)定性，保守治療效果欠佳［2］。膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展給交叉韌帶斷裂的重建提供了新的途徑，關(guān)節(jié)鏡下重建ACL是恢復(fù)ACL解剖及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的首選方法，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。而圍術(shù)期患者的護(hù)理及術(shù)后功能鍛煉對(duì)患肢的功能恢復(fù)至關(guān)重要［3-4］，在規(guī)范化護(hù)理下均取得良好的效果，現(xiàn)對(duì)ACL重建術(shù)后患者的護(hù)理工作總結(jié)如下。

1　臨床資料與方法

選取我院2013年6月—2014年10月收治的22例行關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱重建ACL手術(shù)的患者，其中男14例，女8例；年齡18～36歲，平均26歲；左膝ACL重建15例，右膝ACL重建7例；致傷原因：體育運(yùn)動(dòng)傷7例，交通傷9例，高處墜落傷6例。傷后至接受手術(shù)時(shí)間平均2個(gè)月。典型癥狀：膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，不能急轉(zhuǎn)急停。查體：股四頭肌不同程度萎縮，前抽屜試驗(yàn)（+++）、Lachman試驗(yàn)（+++）。由同一組人員進(jìn)行手術(shù)。所選病例均滿足：（1）未合并對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)疾患；（2）未合并同側(cè)后交叉韌帶損傷；（3）既往無(wú)膝關(guān)節(jié)手術(shù)史。

2　圍術(shù)期護(hù)理

2.1術(shù)前指導(dǎo)

2.1.1心理指導(dǎo) 關(guān)節(jié)鏡下取自體腘繩肌腱重建ACL是一項(xiàng)新技術(shù)，廣大患者對(duì)術(shù)后效果不免擔(dān)心，因此術(shù)前應(yīng)耐心地向患者講解此項(xiàng)手術(shù)的目的、重要性及手術(shù)的預(yù)期效果，說(shuō)明手術(shù)后需要一段時(shí)間的功能鍛煉才能取得良好的效果，強(qiáng)調(diào)手術(shù)后功能鍛煉的重要性以及不配合康復(fù)護(hù)理有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并介紹配合規(guī)范護(hù)理取得良好效果的病例，以消除患者的思想顧慮，使其積極主動(dòng)地配合。

2.1.2康復(fù)指導(dǎo) 采取看宣傳手冊(cè)和入院專科宣教片、聽(tīng)錄音的方法進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，同時(shí)護(hù)士講解麻醉后可能出現(xiàn)的不適、術(shù)后的體位要求、手術(shù)部位的疼痛程度和發(fā)熱等不適的處理方法。患者在術(shù)前學(xué)會(huì)功能訓(xùn)練的方法及注意事項(xiàng)，掌握在床上活動(dòng)身體的方法，防止因強(qiáng)迫體位引起不適和壓瘡。

2.1.3術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前按常規(guī)完成各項(xiàng)檢查，術(shù)前1天備皮、洗澡、更衣、進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，手術(shù)當(dāng)日禁食水。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1觀察一般情況 監(jiān)測(cè)生命體征，觀察患肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、皮膚溫度和顏色以及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，測(cè)量體溫，2次/天，至出院。

2.2.2支具護(hù)理 為防止術(shù)后重建的韌帶再次受外力拉傷，我們使患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)于伸直位0°佩戴支具，防止異常的膝關(guān)節(jié)側(cè)翻屈曲等，以保護(hù)重建的韌帶，減少重建韌帶的牽拉應(yīng)力。只有在進(jìn)行被動(dòng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練時(shí)方可去除支具，直到術(shù)后8～12周。

2.2.3加壓冷敷 術(shù)后常規(guī)以無(wú)菌棉墊及彈力繃帶加壓包扎，減少關(guān)節(jié)腔出血、積液；術(shù)后回病房立即冰敷患膝，使局部血管受到直接和間接收縮，減少周圍組織腫脹，同時(shí)還可減輕疼痛［5］。

2.2.4引流管護(hù)理 為防止關(guān)節(jié)腔積血、積液，術(shù)后常規(guī)關(guān)節(jié)腔留置負(fù)壓引流管，引流瓶置于地面。注意保持引流管通暢，防止受壓、打折、扭曲、堵塞，準(zhǔn)確記錄引流量及觀察引流液性質(zhì)。早期若短時(shí)間內(nèi)出血量很多，應(yīng)懷疑有活動(dòng)性出血，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理；若引流量較少也要查找原因，可用手?jǐn)D捏引流管保持通暢。該組病例24小時(shí)內(nèi)引流量最多者約為80 ml，最少者約為20 ml。以24小時(shí)引流量少于50 ml為拔管指征，最長(zhǎng)留置時(shí)間為48小時(shí)，最短留置時(shí)間為24小時(shí)。術(shù)后傷口均一期愈合，無(wú)感染。

2.3術(shù)后功能鍛煉

2.3.1早期（0～6周）麻醉消退后，開(kāi)始活動(dòng)足趾、踝關(guān)節(jié)，做踝泵練習(xí)：用力、緩慢、全范圍屈伸踝關(guān)節(jié)，盡可能多做；嘗試進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，大于500次/日，正確擺放體位：患肢抬高放于枕頭上，足尖向正上方，不能歪向一邊，膝關(guān)節(jié)下方空出，不得屈膝；進(jìn)行仰臥位直抬腿練習(xí)，保持至力竭，10次/組，2～3組/日；側(cè)抬腿練習(xí)，10次/組，2～3組/日，組間休息30秒。術(shù)后第二天可扶拐下地行走，患肢不負(fù)重。術(shù)后1周進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，一般每日只進(jìn)行一次，上午進(jìn)行屈膝練習(xí)，到第2周時(shí)被動(dòng)屈膝達(dá)到60°，如不疼痛可逐漸接近90°；下午進(jìn)行被動(dòng)伸膝練習(xí)，腳后跟用力向下壓床，爭(zhēng)取每天下午練習(xí)15分鐘以上。術(shù)后3～6周：每隔7天屈膝角度增加10°～15°。

2.3.2中期（7周～3個(gè)月） 下肢肌力練習(xí)同上，術(shù)后第9周的第一天患肢開(kāi)始完全著地行走，可以棄拐。術(shù)后10周開(kāi)始屈膝20°～30°靜蹲練習(xí)：2～5分鐘/次，間隔5秒，連續(xù)5～10次/組，2～3組/天；大角度的關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，一般每日只進(jìn)行一次。術(shù)后3個(gè)月被動(dòng)屈膝至120°，之后角度逐漸接近正常。

2.3.3后期（4～6個(gè)月）開(kāi)始慢跑，運(yùn)動(dòng)員開(kāi)始基本動(dòng)作的專項(xiàng)練習(xí)。

2.3.4恢復(fù)運(yùn)動(dòng)期（7個(gè)月以后）逐漸恢復(fù)劇烈活動(dòng)或?qū)ｍ?xiàng)訓(xùn)練。

2.4出院指導(dǎo)

由于手術(shù)創(chuàng)傷小，體力和功能恢復(fù)快，住院時(shí)間短，患者一般術(shù)后5～7天出院，而術(shù)后8～12周是轉(zhuǎn)歸的重要時(shí)間點(diǎn)，肌腱與骨道之間才形成比較牢固的愈合［6］。在腱骨愈合前，康復(fù)訓(xùn)練若缺乏計(jì)劃性及系統(tǒng)性，可造成關(guān)節(jié)僵硬、移植韌帶不愈合等并發(fā)癥?？祻?fù)訓(xùn)練主要是增強(qiáng)肌力和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，可根據(jù)每位患者的不同情況制訂可行的個(gè)性化階段訓(xùn)練計(jì)劃、安排復(fù)查時(shí)間、強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)，并整理成書面材料交給患者。在出院當(dāng)日，由責(zé)任護(hù)士向患者講解并示范康復(fù)訓(xùn)練方法，使患者完全理解并熟練掌握訓(xùn)練動(dòng)作，明確所要達(dá)到的預(yù)期效果。囑患者注意安全，避免關(guān)節(jié)再損傷，嚴(yán)格戴支具8～12周。在術(shù)后第4、第8、第12周，第6、第18個(gè)月及術(shù)后1～2年復(fù)查，必要時(shí)手術(shù)取出內(nèi)固定。

3　結(jié)果

22例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均16個(gè)月。以Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，術(shù)前平均62分，終末隨訪時(shí)平均95分，提高了33分（P〈0.05）。無(wú)感染及血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。上下樓梯、平地行走及跑步、運(yùn)動(dòng)均有良好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，下蹲和屈伸活動(dòng)不受限，功能恢復(fù)滿意。

4　討論

前交叉韌帶受損會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，建議患者進(jìn)行手術(shù)治療。行膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)是治療該類損傷的主要手段，而圍術(shù)期及術(shù)后護(hù)理對(duì)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以及提高手術(shù)的成功率有著十分重要的意義［7］。腘繩肌腱作為重建ACL的材料，具有良好的強(qiáng)度，適合于不同年齡的患者。有人認(rèn)為，四股腘繩肌腱可能是重建前交叉韌帶最好的移植物［8］。術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)ACL重建患者至關(guān)重要，既要保護(hù)重建的韌帶在穩(wěn)定環(huán)境下愈合，又要防止由于長(zhǎng)期制動(dòng)造成的各種廢用綜合征。長(zhǎng)期以來(lái)，由于膝關(guān)節(jié)ACL重建方法不同，其功能訓(xùn)練方法也未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，使得術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練缺乏針對(duì)性及系統(tǒng)性。筆者對(duì)關(guān)節(jié)鏡下腘繩肌腱重建ACL的康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行了分階段指導(dǎo)，并采用了一套有針對(duì)性的系統(tǒng)的個(gè)性化訓(xùn)練方法，在實(shí)施訓(xùn)練計(jì)劃時(shí)做到“長(zhǎng)計(jì)劃，短安排”，隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整。練習(xí)肌力時(shí)，麻醉消退即開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，兩側(cè)肢體同時(shí)進(jìn)行肌力訓(xùn)練對(duì)增強(qiáng)患側(cè)股四頭肌的力量更有利，可促進(jìn)患肢的血液和淋巴回流，利于組織水腫和關(guān)節(jié)積液的消退，有效預(yù)防患肢深靜脈血栓的形成。在支具保護(hù)下完成訓(xùn)練，可防止訓(xùn)練時(shí)膝關(guān)節(jié)過(guò)伸、重建韌帶固定端張力過(guò)大而影響愈合。研究表明：在術(shù)后12周時(shí)，X線片上可以看見(jiàn)比較清晰的骨硬化帶，組織學(xué)上趨于腱骨融合。這說(shuō)明在術(shù)后12周時(shí)，移植物已經(jīng)度過(guò)缺血壞死期，并且在生物學(xué)和力學(xué)作用下，肌腱與骨道之間形成了比較牢固的愈合［6］。提示術(shù)后12周內(nèi)，在支具保護(hù)下指導(dǎo)患者進(jìn)行限制性系統(tǒng)訓(xùn)練是非常必要的。

作為?？谱o(hù)士，在完成好骨科關(guān)節(jié)學(xué)常規(guī)護(hù)理的同時(shí)，更應(yīng)意識(shí)到全面系統(tǒng)的心理護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)是取得良好療效的重要保障，成功手術(shù)基礎(chǔ)之上的良好功能鍛煉對(duì)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至關(guān)重要［9］。ACL重建患者的康復(fù)護(hù)理工作復(fù)雜而艱辛，筆者總結(jié)了一些簡(jiǎn)單有效的方法以供參考：術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，此時(shí)就加入心理護(hù)理；制訂完善的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，使患者能夠掌握康復(fù)訓(xùn)練的要點(diǎn)并自覺(jué)執(zhí)行；特別強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期進(jìn)行下肢肌力強(qiáng)度和活動(dòng)度練習(xí)，可以有效防止關(guān)節(jié)僵化和肌肉萎縮；注意個(gè)體化原則，針對(duì)不同心理、性格特點(diǎn)和生理狀況的患者進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理與康復(fù)指導(dǎo)。

綜上所述，對(duì)關(guān)節(jié)鏡下ACL重建患者進(jìn)行規(guī)范全面的康復(fù)及護(hù)理干預(yù)，可以有效促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，效果顯著。

［1］Beynnon BD，Ryder SH，Konradsen L，et al.The effect of anterior cruciate ligament trauma and bracing on knee proprioception［J］.Am J Sports Med，1999，27（2）：150-155.

［2］顧羊林，王予彬，王惠芳，等.關(guān)節(jié)鏡下自體半腱肌前交叉韌帶重建術(shù)及術(shù)后康復(fù)效果［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2014，29（12）：1170-1171.

［3］Brasileiro JS，Pinto OMSF，Avila MA，et al.Functional and morphological changes in the quadriceps muscle induced byeccentric training after ACL reconstruction［J］.Rev Bras Fisioter，2011，15（4）：284-290.

［4］張靈麗，李昕華.關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)病人出院后延續(xù)護(hù)理效果觀察［J］.護(hù)理研究，2014，28（2B）：564-565.

［5］江海燕，于法景，王亮.膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建的術(shù)后康復(fù)［J］.中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2002，21（6）：621-623.

［6］周密，劉玉杰，陳桂明，等.肌腱-骨塊自體復(fù)合移植物嵌壓固定法重建前交叉韌帶的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2005，13（16）：1248-1251.

［7］任麗，葉霞，李伶俐，等.關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后早期康復(fù)療效觀察［J］.華西醫(yī)學(xué)，2012，10（5）：758-759.

［8］劉玉杰，李眾利，王志剛，等.腘繩肌腱結(jié)嵌壓固定法重建交叉韌帶的臨床應(yīng)用與生物力學(xué)研究［J］.中華外科雜志，2005，23（4）：239-242.

［9］Shelboume Kd，Patel DV.Management of combined injurise ofthe anterior cruciate and medial collateral ligaments［J］.Instr Course Lect，1996，45 （3）：275-280.■

R195

B

1671-1246（2016）16-0141-02