徐麗，田國剛

(?？谑腥嗣襻t(yī)院中南大學湘雅醫(yī)學院附屬海口醫(yī)院，海南 ?？?570208)

全身麻醉期間的知曉和回憶研究進展

徐麗，田國剛

(?？谑腥嗣襻t(yī)院中南大學湘雅醫(yī)學院附屬海口醫(yī)院，海南 ?？?570208)

術中知曉指患者在經歷全身麻醉的手術過程中存在意識且術后可以回憶起術中發(fā)生的相關事件?；颊呓洑v術中知曉可能發(fā)展為嚴重的創(chuàng)傷后應激功能障礙，不應該被忽視。為了監(jiān)測這種現象，新的研究已經進行。然而，包括基于腦電圖儀技術去監(jiān)測和預防術中知曉的測試方法的可信度都不高。術中缺乏統(tǒng)一標準的腦電監(jiān)測給醫(yī)務人員察覺術中知曉帶來了困擾，如何預防術中知曉還需要繼續(xù)探索。

麻醉；并發(fā)癥；腦電圖；術中知曉；創(chuàng)傷后應激障礙

術中知曉(Intraoperative awareness)與心理后遺癥的高發(fā)病率有關，其中創(chuàng)傷后應激功能障礙(PTSDs)最為嚴重[1]。有研究顯示，術中知曉在低風險手術的發(fā)生率為0.1%～0.2%[2]，在較高風險的手術可達到1%[3-4]。術中知曉作為引起高度關注的嚴重的醫(yī)源性并發(fā)癥，增加患者對手術憂慮的同時也導致相關醫(yī)療糾紛的發(fā)生。本文就術中知曉的發(fā)生機制、危險因素、相關監(jiān)測方法和預防措施做一簡要綜述。

1 術中知曉的發(fā)生機理

術中知曉發(fā)生的根本原因是在維持有效麻醉深度時大腦皮質內麻醉藥物的濃度持續(xù)性或階段性的不足，未能使高級中樞神經系統(tǒng)在手術全過程中持續(xù)抑制以達到意識消失的狀態(tài)。全麻藥作用的主要靶器官是大腦，但其作用機理至今尚未完全明了。睡眠-覺醒機制是解釋喚醒大腦及全麻藥調節(jié)過程的基礎。正常的睡眠-覺醒周期是由位于腦橋、中腦、丘腦、基底前腦的核調控的，這些中心在睡眠期間通常是失活的，而其他的中樞神經核如腹外側的視前核是活躍的，這些神經核之間是相互抑制的，即睡眠-覺醒機制的“flip-flop”假說[5]。比如，位于腦橋的藍斑去甲腎上腺素能神經元和位于下丘腦后部的乳頭體核組胺能神經元在清醒時是活躍的，而位于腹外側的視葉前神經核的γ氨基丁酸的傳遞是被抑制的，麻醉藥和鎮(zhèn)靜藥通過調控這些結構的活性起作用，例如，右旋美托咪啶的催眠效果可能是激活α2腎上腺素受體和抑制藍斑核的去甲腎上腺素的傳遞[6]。氟烷麻醉時腦電圖中的睡眠紡錘波的存在與來自于腦橋腳和大腦腳背側的膽堿能神經傳遞的減少有關[7]。關于術中知曉神經生物學機制的研究在不斷進步中，未來將有望通過神經生物學機制的研究指導臨床麻醉實踐，進而找到防止術中知曉的方法。

2 術中知曉的危險因素

術中知曉的危險因素包括多發(fā)傷、心臟手術、急診剖腹產術、困難插管以及患者既往有術中知曉的病史等。其發(fā)生率女性是男性的3倍且女性比男性恢復快[8-9]，非高齡患者(＜60歲)表現出更高的發(fā)生率[2，10]。吸毒成癮的患者需要更大劑量的麻醉藥，此類患者發(fā)生術中知曉的可能性更大[11]。術中知曉病史也是導致新的術中知曉發(fā)生的誘發(fā)因素，其發(fā)生率達1.6%[12]。患者有困難氣道時術中知曉的發(fā)生率為4.5%～7.5%[13]，心臟、產科和多發(fā)傷類的手術術中知曉發(fā)生率較高[11]，接受心肺轉流的患者術中知曉的發(fā)生率為1.1%～23%[14]。與產科麻醉相關的術中知曉發(fā)生率為0.4%～1.3%[11]。其他術中知曉的危險因素包括手術結束時為了加快周轉而過早的減輕麻醉；全身麻醉中應用過量的肌肉松弛劑[15]。李向榮等[16]認為急癥手術的患者，ASA分級越高的患者術中知曉的發(fā)生率更高。有報道認為術中選用丙泊酚維持麻醉也是導致術中知曉發(fā)生的危險因素[17]。

3 術中知曉的相關監(jiān)測方法

預防全身麻醉患者發(fā)生術中知曉對麻醉醫(yī)師是一種挑戰(zhàn)，為了克服現有方法的局限性，監(jiān)測術中知曉的新技術正在開發(fā)。這些設備關注測量大腦活動非生理反應，如腦電雙頻指數(BIS)。美國食品和藥物管理局表示“使用腦電雙頻指數監(jiān)測來指導麻醉管理可能會減少患者全身麻醉與鎮(zhèn)靜過程中術中知曉的發(fā)生率”。但臨床研究表明，這些設備監(jiān)測和預防術中知曉方面的功能仍存在不足。大多數腦電活動設備評估麻醉效果是基于用電極片置于前額來反應腦電圖的活動，指數范圍0～100。指數體現臨床意識狀態(tài)，100表示覺醒狀態(tài)，0是等電點的腦電圖(缺乏腦電活動)如同深麻醉狀態(tài)[18]，這些設備也提供肌電圖活動。前額肌電圖的突然出現意味著因為鎮(zhèn)痛不充分導致對軀體不良刺激的反應，因此可對即將發(fā)生的術中知曉提供警示。

3.1 腦電雙頻指數(BIS) 腦電指數在0(腦電等電位)到100(清醒狀態(tài))之間。全身麻醉時BIS的范圍為40～60可降低術中知曉的發(fā)生率。在一項納入了2 500例高?；颊叩碾S機對照試驗中發(fā)現在常規(guī)的臨床實踐中術中知曉的發(fā)生率為0.91%，然而當監(jiān)測BIS時其發(fā)生率可降至0.17%[19]。BIS監(jiān)測也可預防全憑靜脈麻醉患者的術中知曉[20]。于顏鋒等[21]將BIS聯合閉環(huán)靶控輸注肌松系統(tǒng)應用于全身麻醉中，可實現作用互補，使麻醉誘導及維持更加平穩(wěn)，患者蘇醒徹底，可用最少肌松藥達到最佳的肌松效果。蘇春蕾等[22]認為，BIS監(jiān)測還可以減少老年患者腹部手術中丙泊酚的用量，從而提早蘇醒時間，提高麻醉的安全性。

3.2 熵(Entropy) 熵指數是在全身麻醉過程中對中樞神經系統(tǒng)的抑制水平進行監(jiān)測的參數。采集原始腦電圖及額肌肌電圖的信號，通過熵運算公式和頻譜熵應用程序處理算出熵指數。麻醉深度越深，熵值越?。宦樽砩疃仍綔\，熵值越大。國內有研究表明監(jiān)測熵指數來調節(jié)麻醉用藥能夠提高全憑靜脈麻醉的質量[23]。

3.3 患者狀態(tài)指數(PSI) 患者狀態(tài)指數來源于對四通道腦電圖進行處理，是新近用于臨床的一種監(jiān)測麻醉深度和鎮(zhèn)靜的量化腦電參數。PSI值范圍為0～100(0=深麻醉，100=清醒)，類似于BIS、熵、麻醉/腦電意識監(jiān)測系統(tǒng)。

3.4 大腦狀態(tài)指數(CSI) 大腦狀態(tài)指數是一種新的監(jiān)測鎮(zhèn)靜催眠深度的指標，用0～100之間的某個數字反應麻醉深度(0=無腦電活動，100=清醒)。此外，它提供了腦電圖抑制的百分比和肌電圖活動的測量(75～85 Hz)。

3.5 聽覺誘發(fā)電位(AEP) 聽覺誘發(fā)電位通過監(jiān)測聲響刺激，用頭皮電極記錄到的由聽覺通路所產生的誘發(fā)電位活動。腦干對麻醉藥物不太敏感，而中潛伏期聽覺誘發(fā)電位對氣體和靜脈麻醉藥濃度的變化都敏感。中潛伏期聽覺誘發(fā)電位對麻醉藥物濃度增加表現出潛伏期的延長和振幅的降低，因此，中潛伏期聽覺誘發(fā)電位較適用于麻醉深度的判斷。

4 預防措施

有報道表明患者經歷精神上的痛苦包括創(chuàng)傷后應激障礙的發(fā)生率為33%～69%[24]。經歷術中知曉后早期的情緒反應是發(fā)展為創(chuàng)傷后應激障礙的危險因素[25]。故應使用明確的臨床實踐準則將術中知曉的風險性降至最小。

4.1 術前評估 術前評估包括：(1)獲得既往史(病歷、實驗室結果和患者及家屬交談)；(2)體格檢查；(3)識別患者發(fā)生術中知曉的危險因素(麻醉和手術類型)；(4)告知擇期手術患者發(fā)生術中知曉的可能性。

4.2 全麻誘導前 全身麻醉誘導前的干預包括：(1)檢查麻醉機傳送系統(tǒng)功能有助于排除給藥錯誤[26]；(2)預防性服用苯二氮卓類。有研究表明術前應用咪達唑侖有助于降低術中知曉的發(fā)生率[27]。術前較好的心理護理也有助于減輕術中知曉相關創(chuàng)傷后應激功能障礙的發(fā)生率[28]。

4.3 術中干預 術中干預包括：(1)謹慎使用神經肌肉阻滯劑(應用監(jiān)控儀使神經肌肉功能維持在T1＞5%)；(2)使用吸入麻醉藥監(jiān)控呼氣末氣體分析儀，維持麻醉劑的最小肺泡濃度(MAC)＞0.8。有研究表明，術中監(jiān)測呼氣末麻醉藥物的濃度對于預防術中知曉可能有效[27，29]；(3)保持BIS值＜60。

4.4 術后干預 術后干預包括：(1)如果發(fā)生術中知曉，對患者進行系統(tǒng)化的術后采訪定義事件的性質；(2)提供術后咨詢與心理支持。

5 小 結

術中知曉被認為是接受全身麻醉患者的一次心理創(chuàng)傷體驗，心理傷害是不可預知和無法估量的，對醫(yī)學界而言這是一個急需解決的難題。盡管各種腦電監(jiān)測在察覺和預防術中知曉上是不完善的，但在麻醉深度的關注、麻醉藥物的合理使用和審慎的使用神經肌肉阻斷劑方面是有指導意義的。未來的發(fā)展方向包括精確可靠的監(jiān)測系統(tǒng)的研究與開發(fā)、系統(tǒng)實時傳遞和監(jiān)測靜脈麻醉藥物的濃度、識別合適的MAC下限以及在開發(fā)靶向控制意識和記憶新藥的同時盡量減少副作用。

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Research progress on awareness and recall during general anesthesia.

XU Li,TIAN Guo-gang.Haikou People's Hospital,Haikou Hospital Affiliated to Xiangya School of Medicine,Central South Univeristy,Haikou 570208,Hainan, CHINA

Intraoperative awareness refers to the presence of consciousness in patients undergoing general anesthesia during surgery and patients recalling related events after surgery.Patients experiencing intraoperative awareness may develop severe post-traumatic stress disorder,which should not be overlooked.To monitor this phenomenon,new research has been performed.However,current techniques for monitoring and preventing intraoperative awareness,including those based on electroencephalogram(EEG),are of low credibility.As the absence of a unified standard for intraoperative EEG monitoring brings difficulties for medical works to detect intraoperative awareness,how to prevent intraoperative awareness remains a problem needed to be further explored.

Anesthesia;Complications;Electroencephalogram(EEG);Intraoperative awareness;Post-traumatic stress disorder

R614

A

1003—6350（2016）10—1656—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.10.036

2015-04-19)

徐麗。E-mail：453318979@qq.com