白雪浩，李建輝，楊繼軍

（河北省安新縣醫(yī)院外科1、內(nèi)科2，河北 保定 071600）

腦卒中合并糖尿病的營(yíng)養(yǎng)支持治療

白雪浩1，李建輝2，楊繼軍1

（河北省安新縣醫(yī)院外科1、內(nèi)科2，河北 保定 071600）

合并糖尿病的腦卒中患者臨床常見(jiàn)，營(yíng)養(yǎng)支持治療可以改善重癥腦卒中患者的預(yù)后，但目前臨床應(yīng)用尚不充分，治療方法欠規(guī)范。本文就腦卒中合并糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

糖尿??；腦卒中；營(yíng)養(yǎng)支持治療

經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和生活水平的不斷提高導(dǎo)致我國(guó)腦卒中和糖尿病的患者數(shù)量快速增長(zhǎng)[1-2]，合并糖尿病的腦卒中患者數(shù)量增長(zhǎng)更快。營(yíng)養(yǎng)支持治療可以改善重癥腦卒中患者的預(yù)后[3-5]，是不可或缺的治療手段。本文就腦卒中合并糖尿病的營(yíng)養(yǎng)支持治療進(jìn)行綜述。

1 現(xiàn)狀

我國(guó)的腦卒中和糖尿病患者數(shù)量都在快速增長(zhǎng)[1-2]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1980-2013年腦梗死年平均增長(zhǎng)12.29%，顱內(nèi)出血年平均增長(zhǎng)9.99%[1]。目前我國(guó)至少有700萬(wàn)腦卒中患者[1]，腦出血約占15%或更多[6]，而糖尿病患者約有9 240萬(wàn)[2]，且有龐大的血糖異常人群作為后備軍。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，60%～70%的腦梗死患者伴有糖代謝異常[7-9]，其中15%～33%符合診斷糖尿病[10]。2012年我國(guó)的一項(xiàng)對(duì)住院腦梗死患者進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病患病率為45.8%，糖尿病前期患病率23.9%[11]。雖然目前尚缺乏顱內(nèi)出血患者合并血糖異常的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，但腦出血患者發(fā)生糖尿病的比例可能低于腦梗死[12]。

血糖升高是腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。在胰島素抵抗和糖耐量異常發(fā)生時(shí)腦卒中的發(fā)生率就開(kāi)始增加[14]，待到糖尿病階段后腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)更是顯著高于血糖正常的人群[15]。糖化血紅蛋白(HbA1c)是臨床常用的檢測(cè)指標(biāo)，可反映測(cè)定前120 d的血糖水平[16]，有研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論處于血糖異常的任何階段，HbA1c水平均與腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[17]，達(dá)到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)后腦梗死的患病風(fēng)險(xiǎn)增加了2～5倍[18-19]，而在小于55歲的人群腦梗死的患病風(fēng)險(xiǎn)可能增加10倍[20]。

血糖升高還會(huì)影響腦卒中患者的預(yù)后[21]。中國(guó)國(guó)家卒中登記(China National Stroke Registry，CNSR)數(shù)據(jù)顯示，糖尿病是腦梗死患者發(fā)病6個(gè)月發(fā)生死亡或生活依賴(lài)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。中國(guó)腦卒中住院患者糖代謝異常患病率及結(jié)局前瞻性研究(Abnormal Glucose Regulation in Patients with Acute Stroke Across China，ACROSS-China)結(jié)果顯示糖尿病前期是腦梗死患者發(fā)病1年內(nèi)發(fā)生死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。除了血糖升高的直接影響，由于血糖調(diào)節(jié)機(jī)制存在缺陷引發(fā)的低血糖也會(huì)對(duì)腦卒中患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響[22]。

血糖升高不僅增加腦卒中的發(fā)生率，影響患者的預(yù)后，還與腦卒中的再發(fā)直接相關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)9.1%的腦卒中再發(fā)可歸因于糖尿病[23]。

2 腦卒中急性期合并糖尿病的營(yíng)養(yǎng)支持治療

腦卒中患者是營(yíng)養(yǎng)不良的高危群體[24]。研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)神經(jīng)科住院患者具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者比例高達(dá)36.6%[25]。高齡、機(jī)體高分解狀態(tài)、腦功能紊亂導(dǎo)致內(nèi)分泌和胃腸動(dòng)力學(xué)異常等均會(huì)增加腦卒中患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)[26]。腦卒中急性期發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良可以增加卒中后感染，進(jìn)而增加腦卒中患者的病死率，是導(dǎo)致腦卒中后不良結(jié)局的重要原因[27-28]，而腦卒中急性期的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與患者的長(zhǎng)期臨床結(jié)局相關(guān)[29]，應(yīng)該得到關(guān)注，但目前的現(xiàn)狀卻令人堪憂。2008年我國(guó)的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的腦卒中患者中只有9.2%在接受營(yíng)養(yǎng)支持治療，而在接受腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者中竟然有69.1%仍在使用不規(guī)范的非混合輸注[25]。雖然近年接受營(yíng)養(yǎng)支持的患者數(shù)量有所增加，治療方法有所規(guī)范，但與臨床需要仍有非常大的差距，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足患者需要，這種情況在二級(jí)醫(yī)院尤為明顯。

吞咽障礙和意識(shí)障礙是腦卒中患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙的主要原因之一。急性腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率達(dá)37%～78%[30]，存在意識(shí)障礙的腦卒中患者幾乎全部存在吞咽障礙。《卒中患者吞咽障礙和營(yíng)養(yǎng)管理的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2013版)》建議對(duì)腦卒中患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和吞咽障礙篩查，對(duì)伴有吞咽障礙和病情危重的神經(jīng)疾病住院患者，根據(jù)患者病情選擇營(yíng)養(yǎng)支持強(qiáng)度及營(yíng)養(yǎng)支持的途徑[24]?！吨袊?guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》要求重視腦卒中后患者液體及營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估，必要時(shí)給予補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持[31]。卒中后高血糖對(duì)預(yù)后不利，應(yīng)進(jìn)行控制，推薦在避免低血糖的前提下，將血糖控制在7.7～10 mmol/L[31-32]，雖然該推薦僅基于少數(shù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。進(jìn)行血糖控制應(yīng)在保證患者能量需求的前提下進(jìn)行，可以考慮靜脈或皮下使用胰島素控制血糖，同時(shí)進(jìn)行必要的血糖監(jiān)測(cè)，最終達(dá)到血糖控制的目標(biāo)值[33-35]。

關(guān)于營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇，建議無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證或能夠耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者均應(yīng)選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[24]。有分析表明，與腸外營(yíng)養(yǎng)比較，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠減少危重腦卒中患者發(fā)生感染，并降低醫(yī)療費(fèi)用[36]，而且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有刺激腸道蠕動(dòng)，保持胃腸道黏膜屏障，刺激胃腸道激素分泌和預(yù)防急性胃黏膜病變等優(yōu)勢(shì)[37]。建議伴有吞咽障礙的腦卒中患者在急性期(4周內(nèi))經(jīng)鼻胃管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，盡早開(kāi)始喂養(yǎng)[38]。營(yíng)養(yǎng)支持的熱能需要量可通過(guò)間接熱卡儀測(cè)定患者的靜息代謝消耗推算出來(lái)，但該方法操作繁雜，不宜作為臨床常規(guī)使用[39]。在缺少間接測(cè)熱法的情況下，可應(yīng)用公式法計(jì)算患者能量需求[24，40]。除計(jì)算患者能量需求外，還應(yīng)根據(jù)患者病情輕重調(diào)整基本底物供給[41]。在重癥患者應(yīng)激期須降低能量供給，減輕代謝負(fù)擔(dān)[41]，以20～25 kcal/(kg·d)作為能量供給目標(biāo)；同時(shí)降低熱氮比，改善氮平衡；降低糖脂比，減少呼吸熵。輕癥臥床患者僅限制能量供給，基本底物比例不變，輕癥非臥床患者以25～35 kcal/(kg·d)作為能量供給目標(biāo)，輕癥臥床患者以20～25 kcal/(kg·d)作為能量供給目標(biāo)[37]。建議糖尿病或血糖增高患者在有條件時(shí)選用糖尿病適用型配方[42]，但有研究發(fā)現(xiàn)，改變營(yíng)養(yǎng)制劑輸注(腸內(nèi)持續(xù)緩慢泵注)方式后，糖尿病適用型配方與標(biāo)準(zhǔn)配方對(duì)血糖變化和胰島素(靜脈泵注)用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[43]。在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療的過(guò)程中，建議根據(jù)患者病情變化，隨時(shí)調(diào)整輸注速度和持續(xù)時(shí)間，同時(shí)注意觀察有無(wú)不良反應(yīng)，及時(shí)給予對(duì)癥處理，間斷進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定是否繼續(xù)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。如患者意識(shí)轉(zhuǎn)清且病情穩(wěn)定，可行床旁飲水吞咽試驗(yàn)決定是否停止管飼喂養(yǎng)[37]。

3 腦卒中非急性期合并糖尿病的營(yíng)養(yǎng)支持治療

腦卒中非急性期的患者仍然是發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的高危人群，特別是遺留吞咽障礙、意識(shí)障礙等并發(fā)癥的患者。有研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者入院時(shí)51%～64%存在吞咽障礙，其中半數(shù)在6個(gè)月內(nèi)無(wú)法恢復(fù)[44]。吞咽障礙會(huì)增加卒中相關(guān)性肺炎等合并癥的發(fā)生率，改善預(yù)后就需要長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)支持，盡力減少不良事件的發(fā)生。對(duì)于伴有糖尿病的腦梗死患者來(lái)說(shuō)，合理的營(yíng)養(yǎng)與嚴(yán)格的生活方式干預(yù)、脂代謝異常和高血壓的治療以及長(zhǎng)期抗血小板治療同等重要，在對(duì)其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的同時(shí)，應(yīng)通過(guò)合理的營(yíng)養(yǎng)支持和嚴(yán)格的血糖控制，才能最大程度的降低腦梗死的再發(fā)[45-46]。非急性期腦卒中患者應(yīng)間斷進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估，對(duì)于存在或潛在發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的患者應(yīng)積極給予營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)于存在吞咽障礙的患者如無(wú)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌證，支持時(shí)間短于4周，推薦經(jīng)鼻胃管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；如需長(zhǎng)期(＞4周)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，在有條件的情況下考慮經(jīng)皮胃鏡下造口術(shù)(Percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)[47]。但需明確，不論是經(jīng)鼻胃管還是PEG，都沒(méi)有減少卒中后的誤吸風(fēng)險(xiǎn)[48]。非急性期腦卒中伴糖尿病的患者，能量補(bǔ)充以患者實(shí)際需要為標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)輔以合適的降糖措施，如間斷皮下注射胰島素或胰島素類(lèi)似物，建議HbA1c≤7%，但要個(gè)體化調(diào)整。對(duì)于沒(méi)有并發(fā)癥的年輕患者，鼓勵(lì)嚴(yán)格控制血糖；對(duì)于病程短、預(yù)期壽命長(zhǎng)和不伴有明顯心血管疾病的患者，如能避免低血糖或其他不良反應(yīng)，可以考慮更嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)(HbA1c為6.0%～6.5%)[22]。

總之，營(yíng)養(yǎng)支持治療可以改善腦卒中患者的預(yù)后，對(duì)于合并糖尿病的腦卒中患者可能更為重要，但臨床應(yīng)用尚不充分，方法也欠規(guī)范，使得營(yíng)養(yǎng)支持治療未能充分發(fā)揮治療作用。除了臨床醫(yī)師未能充分重視，患者及家屬對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持治療也存在誤解和抵觸，對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持治療的重要性未充分了解。建議營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)等學(xué)術(shù)組織在加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)的同時(shí)，積極向社會(huì)普及營(yíng)養(yǎng)支持治療的相關(guān)知識(shí)，讓營(yíng)養(yǎng)支持治療在腦卒中合并糖尿病的患者中應(yīng)用更廣泛、更規(guī)范。

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1003—6350（2016）10—1659—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.10.037

2015-12-23)

李建輝。E-mail：782349019@qq.com