陽(yáng)　鳳　彭　燕

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科(646000)

?

重度急性胰腺炎并發(fā)胰腺膿腫的診治進(jìn)展

陽(yáng)鳳彭燕*

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科(646000)

摘要胰腺膿腫(PA)是重度急性胰腺炎(SAP)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致全身和(或)局部并發(fā)癥，甚至死亡。PA形成后無(wú)法自行消除，一旦診斷成立，應(yīng)早期通暢引流、抗感染、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等治療，其中通暢引流尤為重要。以往PA的治療以手術(shù)治療為主，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡超聲(EUS)引導(dǎo)下引流以及經(jīng)皮穿刺置管引流(PCD)為PA的治療開(kāi)辟了新途徑。對(duì)于SAP患者，預(yù)防和早期診斷PA成為治療中的挑戰(zhàn)之一。本文就SAP并發(fā)PA的診治進(jìn)展作一綜述。

關(guān)鍵詞胰腺；膿腫；胰腺炎；診斷；治療

Progress in Diagnosis and Treatment of Severe Acute Pancreatitis Complicated with Pancreatic Abscess

YANGFeng,PENGYan.

DepartmentofGastroenterology,theAffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou,SichuanProvince(646000)

Correspondence to: PENG Yan, Email: 1806857826@qq.com

AbstractPancreatic abscess (PA) is the most serious complication of severe acute pancreatitis (SAP), which can lead to systemic and/or local complications, and even death. PA cannot be resolved automatically after the formation. Once diagnosed, early drainage, anti-infection and nutrition support should be undertaken, the most important is early drainage. In the past, the treatment of PA was mainly based on surgical treatment. With the development of minimally invasive techniques, endoscopic ultrasound (EUS) guided drainage and percutaneous catheter drainage (PCD) offer a new way for the treatment of PA. Preventing and early diagnosis of PA become a challenge in the treatment of SAP. This article reviewed the progress in diagnosis and treatment of SAP complicated with PA.

Key wordsPancreas;Abscess;Pancreatitis;Diagnosis;Therapy

胰腺膿腫(pancreatic abscess, PA)是重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約為5%[1]，病死率國(guó)外為14%～54%[2]，國(guó)內(nèi)為12.2%～25%[3]。通常發(fā)生于急性胰腺炎(AP)病程后期(距發(fā)病4～6周)，多數(shù)情況下由局灶性壞死液化繼發(fā)感染形成[4-5]。如未及時(shí)干預(yù)，可導(dǎo)致全身和(或)局部并發(fā)癥，甚至死亡。本文就SAP并發(fā)PA的診治進(jìn)展作一綜述。

一、診斷

1. 臨床診斷：PA患者的臨床表現(xiàn)各異，感染征象是常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。SAP患者如出現(xiàn)敗血癥表現(xiàn)，而無(wú)其他原因可尋(尤其是疾病進(jìn)展至第4～6周)，高度提示PA?；颊弑憩F(xiàn)為癥狀和體征發(fā)生改變和加劇，如發(fā)熱、持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速、呼吸加快、胃腸道癥狀、腸麻痹、腹痛加劇，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、肝腎功能異常等。體格檢查顯示上腹部或全腹壓痛，可觸及包塊，腹部痛性包塊是PA最具價(jià)值的診斷體征[6]。

2. 影像學(xué)檢查：B超可顯示PA大小、數(shù)目和位置。B超下可見(jiàn)腹部局限性包塊，內(nèi)含液性暗區(qū)。Fink等[7]的研究顯示，B超對(duì)PA的檢出率為70%，應(yīng)作為首選檢查。但超聲容易受胃腸道內(nèi)氣體的影響，對(duì)于胃腸道積氣嚴(yán)重、被腸道包繞的膿腫通常不能準(zhǔn)確顯示。CT分辨率高，不受氣體、骨骼的影響，可較好顯示各種解剖結(jié)構(gòu)，是安全有效的診療技術(shù)。增強(qiáng)CT是診斷PA最重要的影像學(xué)手段，其可明確病灶部位、大小、與周?chē)徑K器的關(guān)系，有助于指導(dǎo)引流[8]。增強(qiáng)CT下可見(jiàn)PA位于胰腺內(nèi)或胰周，呈類(lèi)圓形或不規(guī)則形，膿液密度略低于囊腫，膿腔內(nèi)見(jiàn)氣泡是PA的特征性表現(xiàn)，但出現(xiàn)率僅為30%～50%，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)膿腫壁明顯強(qiáng)化[9]。

3. 細(xì)菌學(xué)依據(jù)：胰腺和胰周膿液細(xì)針穿刺細(xì)菌學(xué)檢查是鑒別有無(wú)感染的重要方法，可在B超或CT引導(dǎo)下進(jìn)行，為診斷提供細(xì)菌學(xué)依據(jù)。羅斌等[10]對(duì)32例PA患者的膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，最常見(jiàn)的為大腸桿菌，其次為腸球菌和克雷伯氏菌。Petrov等[11]的研究顯示最常見(jiàn)的細(xì)菌依次為大腸桿菌、克雷伯桿菌和綠膿假單胞菌，并且隨著住院時(shí)間延長(zhǎng)，亦可見(jiàn)革蘭陽(yáng)性菌感染，主要為金黃色葡萄球菌。許志偉等[8]指出PA混合菌感染多于單一病原菌感染，除常見(jiàn)細(xì)菌感染外，厭氧菌和真菌的感染率亦不斷上升。

二、治療

1. 抗菌藥物治療：關(guān)于PA感染，目前比較認(rèn)同的是“腸道細(xì)菌易位”學(xué)說(shuō)[12]。一旦確認(rèn)感染，應(yīng)立即控制感染源并給予抗菌藥物治療?？刂聘腥驹纯赏ㄟ^(guò)手術(shù)引流，如內(nèi)鏡超聲(EUS)引導(dǎo)下引流或經(jīng)皮穿刺置管引流(percutaneous catheter drainage, PCD)?？咕幬锏倪x擇應(yīng)具備：①脂溶性強(qiáng)，能有效通過(guò)血胰屏障；②經(jīng)驗(yàn)性用藥時(shí)，選擇廣譜抗菌藥物。然而，隨著抗菌藥物的廣泛使用，目前許多病原體已產(chǎn)生耐藥性。Su等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，在SAP相關(guān)感染病原體中，革蘭陽(yáng)性菌株對(duì)紅霉素和青霉素的耐藥性較高，革蘭陰性菌株對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物敏感。因此臨床治療上應(yīng)聯(lián)合使用抗菌藥物，首選碳青霉烯類(lèi)和三代頭孢類(lèi)。

2. 營(yíng)養(yǎng)支持治療：SAP的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)達(dá)到正氮平衡。營(yíng)養(yǎng)支持包括兩種方式，即完全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)。TPN 曾被認(rèn)為是AP供給營(yíng)養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)方式，在供給營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)可減少胰液的刺激。但該方法可導(dǎo)致中央靜脈導(dǎo)管感染、高血糖、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)，且長(zhǎng)時(shí)間TPN可能導(dǎo)致腸道屏障功能受損，促使腸道細(xì)菌易位，增加感染風(fēng)險(xiǎn)[14]。2012 年Yi等[15]對(duì) 8項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)，與TPN相比，EN 組的病死率更低，感染并發(fā)癥更少，并且能降低器官衰竭和手術(shù)的發(fā)生率。早期開(kāi)始EN的優(yōu)點(diǎn)在于能維持腸黏膜屏障功能，保護(hù)腸道有益菌，減少細(xì)菌易位和內(nèi)毒素釋放，維持腸道屏障功能的完整性[16]。臨床應(yīng)用最多的是經(jīng)鼻胃管和鼻空腸管。若EN患者耐受量不足以獲得足夠的熱量支持，應(yīng)聯(lián)合腸外和腸內(nèi)喂養(yǎng)[12]。

3. 膿液引流

①手術(shù)引流：以往認(rèn)為SAP并發(fā)PA的患者應(yīng)立即手術(shù)治療。手術(shù)的關(guān)鍵是切開(kāi)膿腫，充分引流。術(shù)者應(yīng)遵循接近病灶和腹膜外路徑的原則選擇手術(shù)切口和路徑，進(jìn)腹后經(jīng)肝胃、胃結(jié)腸韌帶、結(jié)腸旁溝或腎前間隙探查膿腫，術(shù)中應(yīng)盡量吸除膿液并清除壞死組織，根據(jù)膿腔的大小、位置以及殘留壞死組織的情況決定引流管大小、數(shù)量和放置部位[8]。術(shù)后定時(shí)行膿腔沖洗，膿液明顯減少時(shí)可減少?zèng)_洗液量和沖洗次數(shù)，注意觀察引流液性質(zhì)，并逐漸拔管。亦有部分患者無(wú)法徹底引流，需再次手術(shù)，此時(shí)需進(jìn)行殘腔竇道造影，結(jié)合CT確定再次手術(shù)清創(chuàng)路徑。

手術(shù)治療是PA的傳統(tǒng)治療方法，可徹底清除壞死組織和膿液，但手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高。并發(fā)癥主要包括器官衰竭、臟器穿孔、傷口感染、出血、胰瘺、胰腺內(nèi)外分泌功能不全等，亦可能需二次手術(shù)[12]。手術(shù)主要適用于內(nèi)科治療不能緩解、瘺管形成、膿腫壓迫膽總管發(fā)生阻塞性黃疸、脾靜脈血栓形成和門(mén)靜脈高壓引起出血者。

②PCD：近年來(lái)PCD在SAP相關(guān)局部并發(fā)癥的治療中發(fā)揮重要作用。Baudin等[17]的研究顯示，CT引導(dǎo)下PCD治療PA的有效率為64.6%(31/48)，其中2例發(fā)生非致命性手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)其處理后癥狀完全緩解，復(fù)查CT示膿腫消失。置管后需定期使用抗菌藥物、0.9%NaCl沖管，必要時(shí)換管，以免膿栓阻塞引流管，引流管留置時(shí)間應(yīng)根據(jù)引流情況和CT復(fù)查結(jié)果評(píng)估。

PCD定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，病死率低，可避免危重患者經(jīng)受手術(shù)打擊，亦可為再次手術(shù)贏取時(shí)間。但對(duì)于膿腫位置較深的患者，由于穿刺路徑較長(zhǎng)，PCD仍可導(dǎo)致出血、針道感染、腹膜炎、敗血癥等并發(fā)癥。此外，若膿腔內(nèi)膿液黏稠、內(nèi)含壞死組織，則PCD療效不佳[18]。van Santvoort等[19]的研究顯示，單獨(dú)使用PCD治療的成功率僅為33%～35%。Prochazka等[20]認(rèn)為對(duì)PA的微創(chuàng)穿刺引流可避免外科手術(shù)干預(yù)，但并不妨礙后續(xù)必要時(shí)行外科干預(yù)。許元鴻等[21]的研究認(rèn)為單獨(dú)PCD不適合作為PA的常規(guī)治療，僅適用于下列兩種情況，即危重患者進(jìn)行暫時(shí)性減壓和引流，為進(jìn)一步手術(shù)作準(zhǔn)備；不含半固體壞死組織的單房性膿腫，尤其單純性膿腫，且發(fā)病時(shí)間間隔較長(zhǎng)、壞死組織已充分液化的患者。

③EUS引導(dǎo)下引流：內(nèi)鏡下引流胰腺和(或)胰周液體已應(yīng)用于臨床多年，EUS技術(shù)的發(fā)展擴(kuò)大了透壁穿刺的適應(yīng)證，包括未見(jiàn)囊壁隆起和穿刺風(fēng)險(xiǎn)高的液體積聚[22]。將EUS探頭置于胃腔，可多角度顯示病變和血管等解剖結(jié)構(gòu)，選取最短且安全的穿刺途徑。在進(jìn)行膿腫穿刺引流術(shù)前，應(yīng)確定膿腫的位置、大小和囊壁厚度，膿腫與胰腺、胃、腸壁的部位及其距離，膿腫與胃壁間的距離應(yīng)不超過(guò)1 cm[23]。常用的引流方法包括EUS引導(dǎo)下經(jīng)胃壁支架置入引流術(shù)、EUS引導(dǎo)下經(jīng)胃鼻膿腫管引流術(shù)、EUS引導(dǎo)下經(jīng)胃支架與鼻膿腫管聯(lián)合引流術(shù)等。Giovannini等[24]的研究中，20例PA患者行EUS引導(dǎo)下治療并安置鼻膿腫管，17例膿腫位于胰尾，3例膿腫鄰近胃壁，治療后隨訪2個(gè)月，2例復(fù)發(fā)行手術(shù)治療，其余患者均治療成功。Lopes等[25]對(duì)51例患者通過(guò)EUS引導(dǎo)下行PA胃引流或十二指腸內(nèi)引流術(shù)，隨訪39周，復(fù)發(fā)率為17.7%，無(wú)患者死亡。

EUS引導(dǎo)下引流術(shù)可對(duì)PA進(jìn)行定位，了解其與周?chē)K器的位置關(guān)系，對(duì)進(jìn)針途徑進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，能準(zhǔn)確穿刺膿腫、放置透壁支架和鼻膿腫導(dǎo)管，以確保持續(xù)沖洗和有效引流，可達(dá)到PCD操作難度大、不易處理的部位[26]。未見(jiàn)囊壁隆起、門(mén)靜脈高壓、高出血風(fēng)險(xiǎn)等不良反應(yīng)，使用其他方法治療失敗、需排除囊性腫瘤的患者均可行EUS引導(dǎo)下穿刺[27]。但此操作易引起出血、穿孔、感染、引流管脫落、支架易位等并發(fā)癥，且是否優(yōu)于手術(shù)和影像學(xué)引導(dǎo)下PCD治療，尚缺乏大規(guī)模、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。

三、結(jié)語(yǔ)

PA形成后無(wú)法自行消除，一旦診斷成立，應(yīng)給予早期通暢引流、抗感染、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等治療，其中通暢引流尤為重要。以往PA的治療以手術(shù)治療為主，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，EUS引導(dǎo)下引流以及PCD為PA的治療開(kāi)辟了新途徑。對(duì)于SAP患者，預(yù)防和早期診斷PA成為治療中的挑戰(zhàn)之一，未來(lái)仍需進(jìn)一步研究和探討。

參考文獻(xiàn)

1 Ahmet M, Mustafa P. Interventional radiological treatment incomplications of pancreatitis[J]. Eur J Radio, 2002, 43 (3): 219-228.

2 vanSonnenberg E, Wittich GR, Chon KS, et al. Percutaneous radiologic drainage of pancreatic abscesses[J]. AJR Am J Roentgenol, 1997, 168 (4): 979-984.

3 朱愛(ài)軍，石景森. 重癥急性胰腺炎繼發(fā)胰腺膿腫的治療[J]. 中國(guó)普通外科雜志, 2003, 12 (12): 935-936.

4 Bradley EL 3rd. A clinically based classification system for acute pancreatitis[J]. Ann Chir, 1993, 47 (6): 537-541.

5 方潔，張嘯. 重癥急性胰腺炎感染期的治療方法選擇和策略[J]. 國(guó)際消化病雜志, 2014, 34 (5): 323-325.

6 張文穎，金震. 內(nèi)鏡超聲在胰腺假性囊腫和胰腺膿腫治療中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)醫(yī)刊, 2013, 48 (4): 5-7.

7 Fink AS, Hiatt JR, Pitt HA, et al. Indolent presentation of pancreatic abscess. Experience with 100 cases[J]. Arch Surg, 1988, 123 (9): 1067-1072.

8 許志偉，蔣瑜. 重癥急性胰腺炎并發(fā)胰腺膿腫診治進(jìn)展. 2013國(guó)際肝膽胰外科東海論壇暨第25屆全國(guó)肝膽胰外科學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)論文集, 2013: 328-332.

9 Bennett S, Lorenz JM. The role of imaging-guided percutaneous procedures in the multidisciplinary approach to treatment of pancreatic fluid collections[J]. Semin Intervent Radiol, 2012, 29 (4): 314-318.

10羅斌，王世夫. 急性重癥胰腺炎伴發(fā)胰腺膿腫或胰腺感染壞死的診療分析[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2014, 12 (6): 911-913.

11Petrov MS, Chong V, Windsor JA. Infected pancreatic necrosis: not necessarily a late event in acute pancreatitis[J]. World J Gastroenterol, 2011, 17 (27): 3173-3176.

12Zerem E. Treatment of severe acute pancreatitis and its complications[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20 (38): 13879-13892.

13Su MS, Lin MH, Zhao QH, et al. Clinical study of distribution and drug resistance of pathogens in patients with severe acute pancreatitis[J]. Chin Med J (Engl), 2012, 125 (10): 1772-1776.

14Marik PE, Zaloga GP. Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in patients with acute pancreatitis[J]. BMJ, 2004, 328 (7453): 1407.

15Yi F, Ge L, Zhao J, et al. Meta-analysis: total parenteral nutrition versus total enteral nutrition in predicted severe acute pancreatitis[J]. Intern Med, 2012, 51 (6): 523-530.

16龍潤(rùn)，馮志杰. 重癥急性胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)支持治療[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2010, 3 (13): 911-914.

17Baudin G, Chassang M, Gelsi E, et al. CT-guided percutaneous catheter drainage of acute infectious necrotizing pancreatitis: assessment of effectiveness and safety[J]. AJR Am J Roentgenol, 2012, 199 (1): 192-199.

18vanSonnenberg E, Wittich GR, Goodacre BW, et al. Percutaneous abscess drainage: update[J]. World J Surg, 2001, 25 (3): 362-369.

19van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ, et al; Dutch Pancreatitis Study Group. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis[J]. N Engl J Med, 2010, 362 (16): 1491-1502.

20Prochazka V, Al-Eryani S, Herman M. Endoscopic treatment of multiple pancreatic abscesses case report and review of the literature[J]. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub, 2009, 153 (1): 27-30.

21許元鴻，郭克建，歐陽(yáng)兵. 重癥急性胰腺炎并發(fā)胰腺感染壞死和胰腺膿腫的診斷和治療[J]. 中華普通外科雜志, 2007, 22 (5): 356-358.

22Baron TH, Harewood GC, Morgan DE, et al. Outcome differences after endoscopic drainage of pancreatic necrosis, acute pancreatic pseudocysts, and chronic pancreatic pseudocysts[J]. Gastrointest Endosc, 2002, 56 (1): 7-17.

23溫靜，梁浩，蔡逢春，等. 超聲內(nèi)鏡下經(jīng)胃、十二指腸乳頭引流治療胰腺假性囊腫的有效性和安全性[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào), 2014, 36 (2): 194-197.

24Giovannini M, Pesenti C, Rolland AL, et al. Endoscopic ultrasound-guided drainage of pancreatic pseudocysts or pancreatic abscesses using a therapeutic echo endoscope[J]. Endoscopy, 2001, 33 (6): 473-477.

25Lopes CV, Pesenti C, Bories E, et al. Endoscopic-ultrasound-guided endoscopic transmural drainage of pancreatic pseudocysts and abscesses[J]. Scand J Gastroenterol, 2007, 42 (4): 524-529.

26汪鵬，李兆申. 胰腺壞死組織及膿腫的內(nèi)鏡治療[J]. 中華胰腺病雜志, 2011, 11 (3): 225-226.

27Talreja JP, Kahaleh M. Endotherapy for pancreatic necrosis and abscess: endoscopic drainage and necrosectomy[J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2009, 16 (5): 605-612.

(2015-05-13收稿；2015-06-02修回)

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2016.03.011

*本文通信作者，Email: 1806857826@qq.com