張慧杰 劉 蕊 趙新紅

(天津市第四醫(yī)院，天津市 300000)

大面積燒傷患者中心靜脈導(dǎo)管血流感染的護(hù)理體會(huì)

張慧杰 劉 蕊 趙新紅

(天津市第四醫(yī)院，天津市 300000)

目的 探討對(duì)大面積燒傷患者預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管血流感染的防護(hù)技巧。方法 對(duì) 82例接受中心靜脈置管(CVC)的大面積燒傷患者的防護(hù)處理進(jìn)行研究。置管前對(duì)操作護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)；置管給予日常維護(hù)，以提高患者免疫力。結(jié)果 82例大面積燒傷患者接受中心靜脈置管 236次，采用導(dǎo)管系統(tǒng)完善的管理方法，導(dǎo)管感染者6例，感染率為7.3%，取得滿(mǎn)意效果。結(jié)論 大面積燒傷患者由于其特殊性，中心靜脈置感染率高發(fā)，采用系統(tǒng)有效的管理方法，可取得滿(mǎn)意效果。

燒傷，中心靜脈導(dǎo)管；血流感染；預(yù)防

臨床上重癥燒傷患者由于全身大部分靜脈遭受破壞，導(dǎo)致表淺靜脈操作困難，加之燒傷患者通常體液丟失過(guò)多，往往需要快速及大量補(bǔ)液以滿(mǎn)足臨床需要。中心靜脈導(dǎo)管因其操作簡(jiǎn)單、放置安全、有效期長(zhǎng)、創(chuàng)傷較小等優(yōu)點(diǎn)得到廣泛應(yīng)用[1]，但并發(fā)癥明顯，其中當(dāng)屬導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)表現(xiàn)最為突出，由于燒傷患者身體機(jī)能較差，控制不當(dāng)可導(dǎo)致菌血癥或敗血癥[2]，威脅患者生命?，F(xiàn)將我院對(duì)大面積燒傷采用靜脈置管的預(yù)防感染措施報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月至2015年1月在我院接受中心靜脈置管的82例大面積燒傷患者為研究對(duì)象，其中男60例，女22例，年齡25～63歲，平均46.5歲；燒傷面積為54%～93%，平均76.3%；Ⅱ度燒傷患者67例，Ⅲ度燒傷患者15例；置管部位在頸內(nèi)靜脈13例，鎖骨下靜脈上路6例，鎖骨下靜脈下路12例，胸前區(qū)腋靜脈2例，股靜脈25例，外周靜脈入路24例。置管周期為7 d，超過(guò)7 d后重新選擇置管部位。導(dǎo)管為廣東百合醫(yī)療科技生產(chǎn)的艾貝爾，其內(nèi)附有中心靜脈導(dǎo)管、穿刺針、導(dǎo)絲、導(dǎo)絲控制手柄、無(wú)菌注射器、無(wú)菌注射針、手術(shù)刀、縫合針、自貼敷料、紗布、無(wú)菌中單和孔巾。

1.2 置管血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn) CRBSI患者的表現(xiàn)：①中心靜脈置管皮下走行部分出現(xiàn)紅腫熱痛等炎癥表現(xiàn)；②局部有膿性分泌物滲出；③無(wú)法解釋的出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)。CRBSI患者的病原學(xué)檢查：①兩次以上血培養(yǎng)顯示病原菌，或兩次以上傷口分泌物培養(yǎng)出病原菌；②檢取標(biāo)本通常取導(dǎo)管尖端5 cm左右表面物，細(xì)菌數(shù)>15個(gè)/cfu；置管處血培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)>100 cfu/mL；③置管處的血培養(yǎng)是外周血的5～10倍，若取對(duì)側(cè)行血培養(yǎng)時(shí)，置管處比對(duì)側(cè)血培養(yǎng)細(xì)菌結(jié)果早2 h[3]。診斷方法：CRBSI患者拔出導(dǎo)管時(shí)對(duì)皮下置管片段進(jìn)行定量培養(yǎng)；對(duì)于不能拔除導(dǎo)管患者可選擇血培養(yǎng)或穿刺口處的分泌物培養(yǎng)。

1.3 置管護(hù)理

1.3.1 置管前準(zhǔn)備

1.3.1.1 規(guī)范培訓(xùn)制度 對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行中心靜脈置管知識(shí)培訓(xùn)，考試合格者可頒發(fā)上崗證書(shū)。目前臨床上對(duì)CRBSI缺乏重視，培訓(xùn)應(yīng)該強(qiáng)調(diào)CRBSI的危害，爭(zhēng)取達(dá)到“零容忍”，組織高水平、高制度的培訓(xùn)體系，擴(kuò)大培訓(xùn)范圍。制訂合理的操作規(guī)范、CRBSI的控制措施、實(shí)驗(yàn)室檢查流程，定期進(jìn)行考試。對(duì)于入科時(shí)間短于5年的醫(yī)護(hù)人員，尤其是剛畢業(yè)的新護(hù)士，不得進(jìn)行此類(lèi)操作。有報(bào)道認(rèn)為，臨床工作時(shí)間越長(zhǎng)，醫(yī)護(hù)人員的執(zhí)行能力標(biāo)準(zhǔn)有所下降，導(dǎo)致失誤率增加，所以日常對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)及考試存在必要性。

1.3.1.2 提高操作技能 護(hù)理人員自身操作技術(shù)的高低、操作時(shí)候的規(guī)范程度、對(duì)中心靜脈置管相關(guān)知識(shí)的掌握等因素均可影響感染發(fā)生率。吳曉琴等[4]經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員未經(jīng)過(guò)CRBSI預(yù)防和控制理論培訓(xùn)或未系統(tǒng)掌握、科室沒(méi)有系統(tǒng)的規(guī)章制度及預(yù)防措施、無(wú)導(dǎo)管核查表、醫(yī)護(hù)人員無(wú)CRBSI感染知識(shí)，置管操作前未執(zhí)行六步洗手法或過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員未執(zhí)行無(wú)菌操作，均可增加置管感染風(fēng)險(xiǎn)，操作的熟練程度也可影響CRBSI。焦英華等[5]指出 ，醫(yī)護(hù)人員由于操作技術(shù)欠佳，反復(fù)操作導(dǎo)致置管時(shí)間增加，血管內(nèi)膜多次破壞，細(xì)菌更容易黏附在內(nèi)膜和導(dǎo)管，感染幾率增加。尤其是工作時(shí)間< 5 年的護(hù)理人員，無(wú)菌觀念尚不足，操作技術(shù)尚不熟練，置管操作時(shí)感染更易發(fā)生[6]。

1.3.2 置管操作

1.3.2.1 置管部位選擇 中心靜脈置管分為頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、胸前區(qū)腋靜脈、股靜脈、外周靜脈入路等。①頸內(nèi)靜脈置管部位在頸部，由于部位不易固定，并且隨著頸部活動(dòng)而移動(dòng)，易松動(dòng)。并且置管針頭對(duì)局部血管有刺激作用，導(dǎo)致炎癥幾率增加。已行氣管切開(kāi)患者，分泌物易污染穿刺口，導(dǎo)致病原菌進(jìn)入血管內(nèi)，從而增加感染幾率。因此對(duì)于氣管切開(kāi)患者要避免選擇此入路置管。②鎖骨下靜脈，穿刺點(diǎn)接近鎖骨，患者需要平靜合作，有時(shí)肩關(guān)節(jié)的位置會(huì)影響置管角度，操作時(shí)需要精細(xì)操作，避免肺部穿刺損傷而導(dǎo)致氣胸。③鎖骨下靜脈下路穿刺點(diǎn)位于鎖骨中點(diǎn)下緣2.0 cm；胸前區(qū)腋靜脈穿刺點(diǎn)在腋靜脈和鎖骨交界處，其不受部位影響，局部容易固定，胸前區(qū)干燥，容易護(hù)理，可降低感染幾率。④股靜脈相對(duì)粗大，操作時(shí)相對(duì)容易。由于遠(yuǎn)離心臟，其內(nèi)為正壓靜脈，安全系數(shù)更高。有研究指出股靜脈置管的成功率高達(dá)96.4%。⑤外周靜脈置管部位選在肘關(guān)節(jié)，比頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈置管更安全，但是其屬于創(chuàng)傷操作，置管處?kù)o脈炎的發(fā)生率比較高，其發(fā)生率可為8.3%。

1.3.2.2 置管無(wú)菌原則 加強(qiáng)手衛(wèi)生的規(guī)范，加強(qiáng)無(wú)菌操作原則，建立有效的無(wú)菌屏障，交接班時(shí)準(zhǔn)確報(bào)告患者情況。置管前操作人員應(yīng)堅(jiān)持無(wú)菌原則，其無(wú)菌原則同日間手術(shù)一致，操作前戴帽子、口罩和無(wú)菌手套，碘伏消毒3遍，鋪治療巾、大塊中單，鋪無(wú)菌操作臺(tái)，對(duì)中心靜脈置管進(jìn)行最大化的無(wú)菌屏障；以穿刺點(diǎn)為中心，范圍在8 cm為宜，使用碘伏消毒三遍，并保持碘伏靜置1 min，對(duì)中心靜脈置管進(jìn)行最大化的消毒效果。

1.4 置管后的臨床干預(yù)

1.4.1 置管部位的護(hù)理 導(dǎo)管按時(shí)行無(wú)菌輔料換藥，首次換藥在置管后24 h后，之后每周進(jìn)行換藥一次，輔料選用無(wú)菌透明貼。有研究對(duì)于中心靜脈置管患者采用無(wú)菌透明貼覆蓋傷口預(yù)防感染效果更好[7]。交接班的內(nèi)容包括：導(dǎo)管長(zhǎng)度及敷料情況(刻度)，患者體溫，患者的實(shí)驗(yàn)室檢查。對(duì)于穿刺點(diǎn)出現(xiàn)紅腫熱痛、有分泌物滲出等局部癥狀時(shí)積極進(jìn)行培養(yǎng)和傷口更換輔料，嚴(yán)重時(shí)可以拔除導(dǎo)管。中心靜脈導(dǎo)管長(zhǎng)期放置可出現(xiàn)堵管現(xiàn)象。其堵管原因包括導(dǎo)管受壓打折、血栓阻塞、藥物配伍作用、大分子物質(zhì)黏附堵塞等。臨床上對(duì)此現(xiàn)象的預(yù)防方法很多，通常采用生理鹽水進(jìn)行脈沖式?jīng)_洗，若堵塞頑固時(shí)可在內(nèi)加入少量抗凝藥物。抗凝藥可以與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，而增強(qiáng)后對(duì)凝血因子的作用，阻止了血小板凝聚和破壞，妨礙凝血酶和纖維蛋白的形成。長(zhǎng)期行腸外營(yíng)養(yǎng)患者營(yíng)養(yǎng)液中葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等由于營(yíng)養(yǎng)價(jià)值較高，大分子物質(zhì)易黏附在導(dǎo)管內(nèi)，極易成為細(xì)菌滋生的培養(yǎng)基。

1.4.2 提高患者自身免疫力 對(duì)于需要使用中心靜脈導(dǎo)管置管的患者，需要進(jìn)行膳食營(yíng)養(yǎng)，制訂合理的營(yíng)養(yǎng)餐食以達(dá)到自身營(yíng)養(yǎng)平衡；制訂合理的運(yùn)動(dòng)方法，增強(qiáng)患者體質(zhì)，提高抵抗力。有報(bào)道[8]對(duì)嚴(yán)重?zé)齻?3例患者進(jìn)行了營(yíng)養(yǎng)治療分析后得出：傷后1～14 d內(nèi)，患者實(shí)際攝入量會(huì)逐步遞增；1～5 d內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)需要量高于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需要量，6～14 d內(nèi)二者需要量相等。同時(shí)可對(duì)患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，合理的心理康復(fù)訓(xùn)練可以顯著提高患者的自信心和社會(huì)適應(yīng)能力[9]。向患者講解中心靜脈置管的原則和優(yōu)缺點(diǎn)，提高患者的依從性。對(duì)于院外患者囑其進(jìn)行按時(shí)換藥和換管。對(duì)患者及時(shí)進(jìn)行回訪(fǎng)，解決導(dǎo)管維護(hù)出現(xiàn)的問(wèn)題。封管液中可加入抗生素與肝素配合使用。通常使用的抗生素為萬(wàn)古霉素和環(huán)丙沙星，對(duì)預(yù)防CRBSI有顯著作用。

2 結(jié) 果

本觀察中導(dǎo)管置留時(shí)間最長(zhǎng)為28 d，最短為3 d，導(dǎo)管置留部位的時(shí)間周期為7 d，7 d后換新部位進(jìn)行穿刺置管。所有患者均治愈出院，其中6例大面積燒傷患者在置管后5 d出現(xiàn)局部炎癥表現(xiàn)，感染率為7.3%。導(dǎo)管拔出后均行細(xì)菌培養(yǎng)，3例為表皮葡萄球菌，2例為金黃色葡萄球菌，1例為大腸埃希菌。無(wú)膿毒血癥及靜脈炎患者出現(xiàn)。所有患者經(jīng)過(guò)局部換藥及使用抗生素治療后痊愈出院。

3 討 論

嚴(yán)重?zé)齻颊哂捎谧陨斫M織的大量破壞，組織暴露過(guò)多，導(dǎo)致創(chuàng)面大量體液滲出，造成循環(huán)血量過(guò)度丟失，發(fā)生休克[10]。中心靜脈置管可以保證患者機(jī)體得到快速灌注，糾正休克；同時(shí)還可以通過(guò)導(dǎo)管輸入患者所需的電解質(zhì)、脂肪、蛋白等液體。大面積燒傷患者由于創(chuàng)面的疼痛及休克期的神經(jīng)障礙，往往出現(xiàn)躁動(dòng)不安，普通的靜脈輸液方式往往會(huì)脫落及頂針，從而造成液體外滲或阻塞，不能達(dá)到補(bǔ)液效果[11]。中心靜脈置管可保證液體的快速輸液，避免反復(fù)穿刺，增加患者痛苦。隨著燒傷病情的發(fā)展，周?chē)o脈由于過(guò)度收縮，或靜脈栓塞導(dǎo)致靜脈炎發(fā)生率增高，深靜脈置管可以減少對(duì)血管壁的刺激，同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間保留、感染風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)適合大面積燒傷患者使用。

總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)我們認(rèn)為：①置管前加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范的知識(shí)培訓(xùn)，制定合理的操作規(guī)范、感染的控制措施，可降低置管感染的發(fā)生率；②提高置管人員的操作技術(shù)，操作的熟練程度也可影響CRBSI；③根據(jù)患者病情選擇合理的置管部位，如氣管切開(kāi)患者避免行頸靜脈內(nèi)靜脈置管，肥胖患者避免選擇鎖骨下靜脈置管，可行走患者避免股靜脈置管；④置管時(shí)嚴(yán)格采用無(wú)菌操作，日常增強(qiáng)對(duì)手部的相對(duì)無(wú)菌護(hù)理；⑤避免置管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，置管時(shí)間和感染幾率成正相關(guān)系，通常小于7 d；⑥規(guī)范置管的日常維護(hù)，按時(shí)進(jìn)行置管部位護(hù)理，預(yù)防堵管；⑦日常注意增強(qiáng)大面積燒傷患者的免疫力。

中心靜脈導(dǎo)管憑借自身優(yōu)點(diǎn)在臨床上使用廣泛，但是其存在的并發(fā)癥仍需要我們重視。CRBSI的直接危險(xiǎn)因素包括置管時(shí)間長(zhǎng)短、醫(yī)護(hù)操作技術(shù)、患者自身?xiàng)l件差；其次醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)、無(wú)菌觀念不強(qiáng)、導(dǎo)管堵塞、藥液配伍作用等均是導(dǎo)致感染的危險(xiǎn)因素。通過(guò)組織規(guī)范的培訓(xùn)和制訂有效的制度、置管過(guò)程中采用維護(hù)干預(yù)策略、積極使用抗生素等措施，進(jìn)行靈活運(yùn)用，可以有效降低CRBSI發(fā)生率。

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張慧杰(1987～)，女，本科，護(hù)師，研究方向：燒傷患者的靜脈靜管。

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1673-6575(2016)04-0644-03

10.11864/j.issn.1673.2016.04.61

2016-04-24

2016-06-21)