陸 蝶 林月雙 韋華清 姚冬梅

(廣西貴港市人民醫(yī)院，貴港市 537100)

坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡并陰囊氣性壞疽的護(hù)理體會(huì)

陸 蝶 林月雙 韋華清 姚冬梅

(廣西貴港市人民醫(yī)院，貴港市 537100)

目的 探討坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡并陰囊氣性壞疽的護(hù)理方法。方法 對(duì)1例坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡并陰囊氣性壞疽患者進(jìn)行護(hù)理，護(hù)理要點(diǎn)包括：嚴(yán)密隔離，防止交叉感染，做好局部感染傷口清創(chuàng)及封閉式負(fù)壓引流技術(shù)的護(hù)理，持續(xù)氧療并加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及心理干預(yù)。結(jié)果 經(jīng)上述措施的實(shí)施，住院后46 d患者病情好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論 及時(shí)確診、隔離并行陰囊切開(kāi)引流，作好清創(chuàng)，防感染，可以使病情控制，達(dá)到痊愈。

壓瘡；陰囊；氣性壞疽；護(hù)理

氣性壞疽是一種厭氧菌感染[1]，即由梭狀芽孢桿菌引起的嚴(yán)重急性特異性感染[2]，是以局部劇痛、水腫、脹氣、組織迅速壞死，分泌物惡臭，并伴有全身毒血癥為特征的急性感染。此類感染病情急劇發(fā)展，預(yù)后較差，病亡率高[3]。我院于2015年11月14日收治1例坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡并陰囊氣性壞疽患者，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極救治和精心護(hù)理，患者病情好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，44歲，發(fā)病前1 d無(wú)明顯誘因地出現(xiàn)陰囊明顯腫大、疼痛，疼痛呈持續(xù)性，可忍受，伴有畏寒、發(fā)熱，體溫高達(dá)39.5℃，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診處理病情無(wú)改善，視病情重呼“120”出診，急診科以“陰囊下腹部氣性壞疽，坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡”收住院?；颊咴?007年因“脊柱外傷”行腰椎固定術(shù)，術(shù)后右下肢肢體活動(dòng)異常伴肌肉麻痹，肌力4級(jí)，左下肢肌力正常。體格檢查：T 39.2℃，P 120次/min，R 22次/min，BP 120/70 mmHg，急性痛苦面容，雙側(cè)陰囊明顯腫脹發(fā)紅，局部陰囊皮膚瘀黑壞死，滲出液惡臭，明顯觸痛，疼痛波及雙側(cè)腹股溝，觸及陰囊呈捻發(fā)感，雙側(cè)腹股溝區(qū)腫脹潮紅。右側(cè)坐骨結(jié)節(jié)可見(jiàn)Ⅳ期壓瘡，范圍5.0 cm×6.0 cm，深達(dá)肌腱層3 cm，創(chuàng)面有較多壞死組織及膿性分泌物滲出，惡臭，壓瘡傷口與陰囊傷口相通。輔助檢查：血常規(guī)：WBC11.0×109/L，中性粒細(xì)胞百分比89.7%，余項(xiàng)正常；血糖7.16 mmol/L；電解質(zhì)：鉀2.89 mmol/L，鈉131.2 mmol/L，氯91.3 mmol；給予清除壞死組織敞開(kāi)傷口3 d后定期清創(chuàng)加封閉式負(fù)壓引流、抗感染，調(diào)整水電解質(zhì)平衡營(yíng)養(yǎng)支持等治療?；颊哂?5 d后陰囊創(chuàng)面縮小，右側(cè)坐骨結(jié)節(jié)處Ⅳ期壓瘡創(chuàng)面范圍縮小至2.0 cm×3.0 cm，肉芽組織生成，感染已控制。醫(yī)生建議行陰囊創(chuàng)面清創(chuàng)縫合以促進(jìn)傷口愈合，但患者拒絕手術(shù)縫合陰囊創(chuàng)面，予繼續(xù)換藥，通過(guò)醫(yī)護(hù)患密切配合，于第46天后癥狀緩解予出院，定期門診換藥，出院隨訪追蹤30 d后傷口痊愈。

2 護(hù) 理

2.1 嚴(yán)密隔離 安置患者于單間病房，設(shè)有明顯隔離標(biāo)識(shí)。固定患者用物，如體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、輸液用物、移動(dòng)紫外線燈、支被架等需專用。備齊一次性物品，如一次性床罩，黃色防滲漏醫(yī)療垃圾袋，利器盒，隔離衣，口罩，帽子，浸泡器械，有蓋污物桶等；病室通風(fēng)2次/d，用含1 000 mg/L有效氯消毒液擦拭床頭柜、拖地板2次/d；用紫外線消毒病室2次/d，1 h/次，消毒過(guò)程中注意保護(hù)患者眼睛及全身暴露部分?；颊哂眠^(guò)的器械用含2 000 mg/L有效氯消毒液浸泡1 h，清洗后再高壓蒸汽滅菌。進(jìn)入該病房的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)穿隔離衣，戴口罩、帽子、手套、鞋套。所有治療及護(hù)理集中進(jìn)行，減少進(jìn)出病室次數(shù)，接觸患者和治療及護(hù)理患者前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。醫(yī)療廢棄物及患者的生活垃圾用專用袋密封好，并貼上特殊感染標(biāo)識(shí)，每天送焚燒爐統(tǒng)一集中焚燒。治療期間無(wú)交叉感染發(fā)生。

2.2 局部情況及處理 入院后給予碘伏消毒后于陰囊捻發(fā)感明顯處做陰囊切開(kāi)，有惡臭氣體排出，無(wú)明顯液體引出，給予創(chuàng)口留置引流條，疼痛用數(shù)學(xué)模擬評(píng)分<3分。雙側(cè)腹股溝區(qū)及下腹部明顯潮紅，觸及皮下明顯捻發(fā)感，壓痛明顯。行下腹部皮膚多處切口引流，有惡臭氣體排出，留置創(chuàng)口引流條。右側(cè)坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡，予3%過(guò)氧化氫沖洗后清除壞死組織。

2.3 處理重點(diǎn) 感染清創(chuàng)期，采用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)持續(xù)吸引。此期是因創(chuàng)口缺乏血液供應(yīng)而引起壞死，陰囊及右側(cè)坐骨結(jié)節(jié)壓瘡處創(chuàng)面基底和邊緣有廣泛壞死組織，處理重點(diǎn)是清除壞死組織后，清潔創(chuàng)口，控制感染。方法： 陰囊切開(kāi)引流及清除右側(cè)坐骨結(jié)節(jié)壓瘡后，分別留取傷口分泌物送微生物細(xì)菌培養(yǎng)。予3%過(guò)氧化氫清洗傷口后，局部噴灑醫(yī)用傷口護(hù)理膜，置會(huì)陰支被架便于敞開(kāi)傷口，每次處理傷口前、后測(cè)量創(chuàng)口及右側(cè)坐骨結(jié)節(jié)壓瘡面積，動(dòng)態(tài)評(píng)估陰囊創(chuàng)口及壓瘡處病情發(fā)展情況。 切開(kāi)引流第2日，予陰囊擴(kuò)大清創(chuàng)，切除陰囊壞死組織，擴(kuò)大下腹部腹壁切口，給予多處切開(kāi)引流排出積氣。清除右側(cè)坐骨結(jié)節(jié)壓瘡壞死組織后，陰囊皮膚潰爛無(wú)繼續(xù)擴(kuò)展，陰囊內(nèi)結(jié)締組織壞死無(wú)繼續(xù)擴(kuò)展，已無(wú)捻發(fā)感。評(píng)估傷口后，每日換藥1次，根據(jù)傷口創(chuàng)面情況，逐步清除壞死組織，直至長(zhǎng)出新鮮肉芽組織。每次換藥結(jié)束后，選用醫(yī)用傷口護(hù)理膜噴灑覆蓋傷口，減少傷口滲血、滲液，促進(jìn)傷口愈合，防止傷口粘連，形成透氣性隔離層能控制及吸收滲出物，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)形成，控制傷口感染。 清創(chuàng)后3 d陰囊及右側(cè)坐骨結(jié)節(jié)壓瘡處滲液量多約200 mL，是應(yīng)用封閉式引流技術(shù)的最佳治療時(shí)機(jī)[4]。我科請(qǐng)?jiān)炜谥委煄熃槿胫委?，根?jù)陰囊及右側(cè)坐骨結(jié)節(jié)壓瘡處創(chuàng)面大小，使用銀離子敷料填塞外覆蓋生物半透薄膜，不遺留引流空隙，使傷口形成密閉式環(huán)境持續(xù)中心負(fù)壓引流，吸引壓力為-125～-250 mmHg，由于陰囊神經(jīng)豐富，負(fù)壓吸引過(guò)程中會(huì)引起疼痛，因此，負(fù)壓吸引過(guò)程中根據(jù)患者疼痛情況及引流量及時(shí)調(diào)整負(fù)壓。保持負(fù)壓吸引通暢，妥善固定引流管，防止扭曲、折疊、受壓。封閉式引流第1天至第2天，每天負(fù)壓引流引出褐色滲出液150 mL，第3天至第9天每天引出褐色滲出液100 mL，于第9天造口治療師再次予清創(chuàng)后用銀離子敷料填塞外覆蓋生物半透薄膜，繼續(xù)予持續(xù)負(fù)壓吸引，之后引流量逐漸減少，至第21天無(wú)液體引出后停止負(fù)壓引流。拔除負(fù)壓引流裝置后陰囊及右側(cè)坐骨結(jié)節(jié)壓瘡處創(chuàng)面無(wú)腐肉，出現(xiàn)新鮮肉芽組織生長(zhǎng)，滲液量少。予醫(yī)用傷口護(hù)理膜噴灑傷口，覆蓋無(wú)菌敷料，1～2 d換藥1次。經(jīng)過(guò)7 d換藥，陰囊創(chuàng)面進(jìn)一步縮小，右側(cè)坐骨結(jié)節(jié)壓瘡創(chuàng)面范圍縮小至2.0 cm×3.0 cm，感染控制。醫(yī)生建議行陰囊創(chuàng)面清創(chuàng)縫合，以促進(jìn)傷口更快愈合，但患者不同意手術(shù)縫合陰囊創(chuàng)面。出院后予門診換藥處理，30 d傷口痊愈。

2.4 氧療 由于患者需持續(xù)負(fù)壓引流，無(wú)法進(jìn)行高壓氧治療，予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧3 l/min。氧療期間密切觀察用氧副作用，防止發(fā)生氧中毒。本例患者予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧3 l/min，共氧療30 d。吸入氧氣目的是提高血漿中溶解氧量以改善組織的供氧。厭氧菌本身缺乏細(xì)胞色素和細(xì)胞色素氧化酶，在富氧情況下，不能進(jìn)行有氧代謝以獲得能量，生長(zhǎng)受阻，甚至死亡。因此，臨床實(shí)踐表明，對(duì)氣性壞疽患者，氧療的介入越早效果越好，可以挽救患者的生命，減少機(jī)體組織的壞死率[5]。

2.5 基礎(chǔ)護(hù)理 患者臥床期間易形成壓瘡，給予床頭抬高30°，有利于負(fù)壓引流。保持床單清潔干燥，避免排泄物的刺激。每2 h協(xié)助翻身，動(dòng)作輕柔；為患者臀下墊水墊，以免皮膚破損。指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者床上自主運(yùn)動(dòng)，做腿部伸屈運(yùn)動(dòng)，動(dòng)作緩慢，范圍由小到大，以防止下肢靜脈血栓形成。

2.6 心理干預(yù) 患者為中年男性，家庭經(jīng)濟(jì)條件有限，擔(dān)心疾病預(yù)后對(duì)未來(lái)生活的影響，造成家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。加之腰椎手術(shù)后右下肢肢體活動(dòng)異常伴肌肉麻痹，平時(shí)患者懶惰，不注意個(gè)人衛(wèi)生，造成右側(cè)坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡并陰囊氣性壞疽；且對(duì)疾病的發(fā)展、傷口的預(yù)后及封閉式負(fù)壓引流技術(shù)不了解。針對(duì)患者心理狀態(tài)，護(hù)士通過(guò)焦慮自評(píng)量表(SAS)給患者進(jìn)行測(cè)試，有中度抑郁。住院期間醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)、耐心向患者進(jìn)行相關(guān)疾病知識(shí)宣教及最新前沿治療進(jìn)展，并告知封閉式負(fù)壓引流技術(shù)及氧療的目的。由于陰囊屬于私密部位的病變，為患者治療及護(hù)理時(shí)注意保護(hù)遮擋患者。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在每次換藥時(shí)，告知患者及家屬傷口愈合情況，樹立其治療疾病的信心。經(jīng)上述干預(yù)后，患者能主動(dòng)配合治療。

3 小 結(jié)

右側(cè)坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡并陰囊氣性壞疽病例罕見(jiàn)，該病起病急，病變擴(kuò)展快。此患者入院后能及時(shí)確診陰囊氣性壞疽并立即隔離，予陰囊切開(kāi)引流，徹底清除陰囊及坐骨結(jié)節(jié)壓瘡壞死組織，敞開(kāi)引流。在清創(chuàng)期后，陰囊及右側(cè)坐骨結(jié)節(jié)壓瘡滲液量多時(shí)，及時(shí)應(yīng)用封閉式引流技術(shù)，為患者創(chuàng)造最佳治療時(shí)機(jī)。經(jīng)聯(lián)合應(yīng)用抗生素及早期氧療，感染及時(shí)得到控制，病情得以好轉(zhuǎn)出院。

[1] 李 斌,張嘉陽(yáng),王天龍,等.1例會(huì)陰、陰囊氣性壞疽切開(kāi)引流術(shù)的手術(shù)配合[J].中國(guó)感染控制雜志,2013,12(4):316-317.

[2] 陳彩娣,陳彩連.一例糖尿病并陰囊氣性壞疽病人的護(hù)理體會(huì)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(1):94-95.

[3] 唐易姿,胡 郁,劉真麗,等.5例特發(fā)性陰囊壞疽病人的術(shù)后護(hù)理[J].全科護(hù)理,2015,13(8):726-727.

[4] 馬 芳,高彩霞.4例陰囊壞疽患者采用封閉負(fù)壓輔助閉合技術(shù)的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2010,12(12):1135-1136.

[5] 尹志改.開(kāi)放性創(chuàng)傷并發(fā)氣性壞疽患者的創(chuàng)面治療進(jìn)展[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,13(1):239-240.

陸蝶(1988～)，女，本科，護(hù)師，研究方向：臨床護(hù)理。

R 473.6

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1673-6575(2016)04-0651-02

10.11864/j.issn.1673.2016.04.64

2016-03-29

2016-05-28)