羅麗娟 郭靚

1例重癥多形紅斑型藥疹的護(hù)理體會(huì)

羅麗娟 郭靚

本研究報(bào)道1例重癥多形紅斑型藥疹的護(hù)理體會(huì)。患者全身水腫性紅斑、丘疹，癢，伴部分皮膚、口腔黏膜破潰、糜爛。治療上采取激素沖擊療法，并以注射用人免疫球蛋白支持。通過用藥護(hù)理、皮膚護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理及嚴(yán)格消毒隔離等措施，患者病情得到控制，預(yù)后良好。

藥疹，重癥；護(hù)理

藥疹是藥物通過注射、內(nèi)服、吸入等途徑進(jìn)入人體后引起的皮膚、黏膜反應(yīng)。多形紅斑型藥疹以豌豆大至蠶豆大，圓形或橢圓形水腫紅斑或丘疹，中央常有水皰，邊緣帶紫色，對(duì)稱性發(fā)生于四肢。并常伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、腹痛等特點(diǎn)，嚴(yán)重者侵入眼、口、外陰黏膜，發(fā)生水皰、糜爛，劇烈疼痛[1]。2014年4月江西省景德鎮(zhèn)市皮膚病醫(yī)院收治了1例重癥多形紅斑型藥疹患者，經(jīng)過23d治療與護(hù)理，康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，男，19歲，1月前因“視網(wǎng)膜脫落”在某醫(yī)院眼科就診，口服“復(fù)方血栓通膠囊等藥物，3天前患者頭面、軀干、四肢出現(xiàn)散在水腫性紫紅斑及扁平丘疹，部分中央可見水皰，癢，遂至某綜合醫(yī)院就診，具體診斷、用藥不詳，其療效不佳，且類似皮疹漸增多。2014年4月9日來本院以藥疹收入住院。入院時(shí)體溫38.8℃，脈搏95次/min，呼吸頻率21次/min，血壓115/80mmHg，體質(zhì)量50kg。全身大量綠豆至甲蓋大小水腫性紫紅斑及扁平丘疹，部分呈靶形，中央可見表面松弛水皰伴癢、肢體麻木、痛，全身乏力。頭皮、軀干、四肢、龜頭等部分水皰破潰、糜爛，口唇、口腔黏膜糜爛、滲出。實(shí)驗(yàn)室檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶74U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶72U/L，淋巴細(xì)胞百分比6.5%，中性粒細(xì)胞百分比90.4%，單核細(xì)胞百分比2.5%，其余均正常。入院第3天顏面出現(xiàn)大量葉狀鱗屑。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 入院后采取激素沖擊療法：注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉100mg靜脈滴注，每天1次。13d后，患者雙下肢少許水皰，皰壁松弛，皰液大部分已經(jīng)吸收，無新發(fā)皮疹，自訴四肢麻木感明顯緩解，痛感消失，予以逐步減量。治療期間，以人免疫苗球蛋白沖擊加強(qiáng)支持療法，為防止出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，同時(shí)，給予抗感染藥物、保護(hù)胃黏膜藥物等治療，密切監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)，及時(shí)補(bǔ)充鉀離子和鈣離子。經(jīng)過23d的系統(tǒng)治療與護(hù)理，患者頭面部、軀干皮膚光滑，四肢少量葉狀鱗屑，痛感、癢感消失，無并發(fā)癥發(fā)生，治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 使用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉的護(hù)理 我們首先配合醫(yī)師向患者及其家屬解釋該藥對(duì)本病的治療效果以及在用藥過程中可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)，多數(shù)病例在用藥后1～2周內(nèi)癥狀即可改善，遠(yuǎn)期療效也甚好，且用藥時(shí)間不會(huì)產(chǎn)生太大的不良反應(yīng)，使患者消除了顧慮，簽署了《使用糖皮質(zhì)激素知情同意書》。為降低該藥物的不良反應(yīng)，用藥前和用藥期間密切觀察病情，指導(dǎo)患者完成血糖、血電解質(zhì)檢測(cè)、大便隱血試驗(yàn)、口腔鱗屑真菌檢查等，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充鉀、鈣離子。

加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防真菌感染。用生理鹽水進(jìn)行口腔清創(chuàng)，再4%碳酸氫鈉溶液漱口后，用伊曲康唑口服液含漱，囑患者1h內(nèi)禁飲禁食，2次/d。每天觀察記錄口腔黏膜糜爛有無好轉(zhuǎn)、有無乳白色斑點(diǎn)、斑片及新發(fā)潰瘍面等情況，同時(shí)，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，飯后漱口。對(duì)于口唇滲血、血痂，用康復(fù)新溶液濕敷嘴唇，再用維生素A+D滴劑外涂，2次/d。8d后，口腔黏膜面明顯縮小，口腔黏膜鱗屑真菌檢查陰性。同時(shí)，該患者合并眼部疾患，時(shí)常出現(xiàn)上下眼瞼粘連，眼部衛(wèi)生也尤為重要，每天用生理鹽水清洗眼部，及時(shí)去除分泌物，按醫(yī)囑使用氧氟沙星滴眼液預(yù)防感染，并囑患者勿用眼過度，多休息。按照分級(jí)護(hù)理原則，每1～3小時(shí)巡視1次，動(dòng)態(tài)觀察病情，每天監(jiān)測(cè)、記錄體溫變化。4d后，體溫恢復(fù)正常，住院期間未發(fā)生繼發(fā)感染現(xiàn)象。

2.2 皮膚護(hù)理 遵醫(yī)囑，皮損糜爛面（水皰破潰）用0.1%乳酸依沙吖啶濕敷20min，再用涂有新霉素軟膏的無菌沙布局部封包30min。每天2次。濕敷時(shí)，用4～8層略大于皮損范圍的無菌沙布置溶液中浸透，以不滴水為度，敷于患處。對(duì)水皰較大者（＞1cm），則用無菌注射器抽吸皰液，對(duì)大皰表皮松動(dòng)未脫落的不去除皰皮，對(duì)已脫落、壞死并附在創(chuàng)面上的表皮，用無菌剪刀剪掉[2]。皮膚紅斑、≤1cm的水皰局部外用爽身粉，同時(shí)避免局部壓迫、摩擦。龜頭淺表糜爛按醫(yī)囑涂搽新霉素軟膏，8d后其糜爛面干燥、結(jié)痂。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，動(dòng)作輕柔，勿損傷病變皮膚，以免造成破潰；扎止血帶時(shí)墊上無菌紗布，輸液時(shí)膠布避免粘貼在皮膚破潰處。

指導(dǎo)患者穿柔軟、寬松棉織類內(nèi)衣內(nèi)褲。保持床單元清潔、干燥、平整、柔軟，污染后及時(shí)更換，及時(shí)清掃脫屑。協(xié)助患者做好個(gè)人衛(wèi)生，讓患者勤換內(nèi)衣褲，禁用堿性大的肥皂、沐浴露洗浴。保證患者手部清潔，勤剪指甲，入睡前為患者戴手套。囑其切勿抓撓皮膚，講述搔抓和燙洗的危害性，應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)用藥，瘙癢難忍時(shí)，可增加外藥的使用次數(shù)。經(jīng)以上護(hù)理措施，愈后良好。

2.3 消毒隔離 對(duì)患者實(shí)施保護(hù)性隔離，將患者安置在單人病房，盡量避免與其他患者接觸，尤其是感冒患者，適當(dāng)控制探視人員。囑患者臥床休息，注意保暖。每天開窗通風(fēng)2次，每次≥30min，每晚用紫外線燈進(jìn)行空氣消毒30min以上。血壓計(jì)、聽診器、體溫表固定使用。進(jìn)出病室均進(jìn)行手衛(wèi)生。使用高溫滅菌的床單、被套。

2.4 飲食護(hù)理 重點(diǎn)鼓勵(lì)患者多飲水，少食多餐，進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、高蛋白、高維生素、低鹽，少刺激易消化的流食，如牛奶、水果汁、米湯等。食物溫度控制在37℃左右，避免溫度過高對(duì)口腔、嘴唇的刺激。

2.5 心理護(hù)理 患者曾到其他醫(yī)院治療，但效果不佳，并且之前的“視網(wǎng)膜脫落”治療也失敗，致使入院時(shí)出現(xiàn)情緒極度低落，對(duì)此入院治療信心不足，加之，之前就醫(yī)已花費(fèi)了很大一筆開銷，此次治療時(shí)間長(zhǎng)，擔(dān)心經(jīng)濟(jì)問題影響治療，產(chǎn)生焦慮心理。針對(duì)這種情況，我們對(duì)患者及其家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，告知該病已確診多形紅斑型藥疹，講解其病因、發(fā)病機(jī)制、治療、護(hù)理等知識(shí)，說明本病預(yù)后良好，以穩(wěn)定其情緒，加強(qiáng)與家屬溝通，消除因經(jīng)濟(jì)問題帶來的后顧之憂，增強(qiáng)了患者及家屬對(duì)疾病治療的信心，順利完成了治療方案。

2.6 出院指導(dǎo) 囑患者及家屬要嚴(yán)格按照醫(yī)囑要求，正確服用甲潑尼龍片，強(qiáng)調(diào)不得隨便增減藥量。保證充足的睡眠，堅(jiān)持鍛煉身體，防止受涼和繼發(fā)感染。避免再次使用可能致敏的藥物（復(fù)方血栓通膠囊）。隨時(shí)與醫(yī)護(hù)人員保持聯(lián)系，以便得到及時(shí)的指導(dǎo)。

2.7 體會(huì) 重癥藥疹多采用早期足量使用糖皮質(zhì)激素，合理應(yīng)用靜脈注射用人免疫球蛋白及積極處理并發(fā)癥等綜合治療[3]。大劑量使用糖皮質(zhì)激素，易導(dǎo)致真菌感染、低血鉀、消化道潰瘍等不良反應(yīng)，因此，在治療過程中病情觀察、皮膚護(hù)理尤為重要。注意有無藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或加重感染；觀察皮膚、黏膜破潰處有無真菌感染、消化道有無出血、電解質(zhì)是否紊亂等?；颊吆笃诔霈F(xiàn)大量葉狀脫屑，蛋白丟失過過，使用靜脈注射用人免疫球蛋白，它含有高濃度、各種特異性抗體，能在短時(shí)間內(nèi)迅速提高血中抗體水平，通過抗體的中和，補(bǔ)體結(jié)合等發(fā)揮作用，在調(diào)節(jié)免疫功能和防御感染中起著重要作用，但因?yàn)楸舅幨茄褐破?，?yīng)用時(shí)還應(yīng)注意過敏反應(yīng)[4]。

皮膚紅斑處使用爽身粉，可降低局部皮膚溫度，達(dá)到散熱、退紅、皮膚干燥的功效。對(duì)水皰破潰者采用了封包療法，是一種利用各種敷料對(duì)病變部位進(jìn)行包扎而達(dá)到和（或）增強(qiáng)治療效果的方法，是在涂擦外用藥物之后用敷料和塑料薄膜進(jìn)行密封包扎，促進(jìn)傷口的愈合。使用碳酸氫鈉溶液漱口，為口腔提供了弱堿性環(huán)境，抑制口腔內(nèi)殘存食物發(fā)酵產(chǎn)生酸性物質(zhì)腐蝕牙齒，不利于真菌生長(zhǎng)繁殖。出院時(shí)正確指導(dǎo)患者正確服用甲潑尼龍片和隨訪，是防止病情出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象的關(guān)鍵。

[1] 趙辨.中國(guó)臨床皮膚病學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2012：751-760.

[2] 楊麗華，趙秀峰，陳曉華.13例大皰性表皮松懈壞死型藥疹患者的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2006,41(10):911-912.

[3] Ardern-Jones MR,Friedmann PS.Skin manifestations of drug allergy[J]. Br J Clin Pharmacol,2011,71(5):672-683.

[4] Teo L,Tay YK,Liu TT,et al.Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis:efficacy of intravenous immunoglobulin and a review of treatment options[J].Singapore Med J,2009,50(1):29-33.

Nursing experience of 1 cases report of severe erythema multiforme eruption. Patients with systemic oedema sex erythema, papules, itching, with part of the skin, oral mucosal ulceration, erosion. Treatment taken glucocorticoid pulse therapy, and to Human Immunoglobulin support for injection. Through the use of care, skin care, diet nursing, psychological nursing and strict disinfection and isolation measures, patients with the disease under control, the prognosis is good.

Drug eruption; Severe; Nursing

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.11.069

江西 333000 江西省景德鎮(zhèn)市皮膚病醫(yī)院（羅麗娟 郭靚）