劉 晶，王昊君，李京輝，閆鳳茹

(山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001)

·衛(wèi)生政策與改革·

以公平正義的視角審視我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化

劉 晶，王昊君，李京輝，閆鳳茹

(山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001)

從公平正義的視角闡釋基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化提出的必要性，并用公平正義思想指導(dǎo)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的實踐。基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的實施不強(qiáng)求絕對平均，但要做到相對均等，須保證起點公平、過程公平、結(jié)果公平。這需要加強(qiáng)衛(wèi)生領(lǐng)域法制化建設(shè)，加大政府對偏遠(yuǎn)地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)的公共衛(wèi)生投入力度，創(chuàng)新公共衛(wèi)生人才機(jī)制，建立一個適合國情的基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化績效評價體系等。促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是實現(xiàn)社會公平正義的具體舉措，也只有保證公平正義才能在真正意義上實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化。

公共衛(wèi)生服務(wù);均等化;公平;正義

近年來，我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展取得了顯著成就，但隨之產(chǎn)生的問題也不斷涌現(xiàn)。衛(wèi)生服務(wù)方面，現(xiàn)階段正面臨著快速增長的社會需求與所提供的公共衛(wèi)生服務(wù)不能滿足居民要求的矛盾［1］。這與我國現(xiàn)階段面臨的主要矛盾相一致。公平正義是化解社會矛盾的根本原則［2，3］。為解決目前我國公共衛(wèi)生領(lǐng)域存在的一個重大問題，即保障公民獲得基本公平的健康保護(hù)權(quán)，我國自2009年開始在全國范圍逐步實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目。本文通過文獻(xiàn)回顧與分析，從公平正義的視角闡釋基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化提出的必要性，并用公平正義思想指導(dǎo)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的實踐。

1 實現(xiàn)公平正義是我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的必然要求

1.1 公平正義的內(nèi)涵

公平正義的特殊性在于它永不過時，是歷史的、具體的和相對的。什么是公平正義?中國有句古語:不患寡而患不均。均，謂之各得其分。這同樣適用于現(xiàn)在的公平正義觀:公平正義就是在一定社會范圍內(nèi)通過對社會角色的公平合理分配，使每一個成員得其所應(yīng)得。實質(zhì)即利益關(guān)系的一定平衡［3］。從這個層面來說，公平正義屬于利益分配的問題。只有均衡合理地分配有限的衛(wèi)生資源，才能協(xié)調(diào)好各地、各部門及公眾多方位的公共衛(wèi)生需求。結(jié)合我國目前的國情來看，公平正義是以人為本的重要體現(xiàn)，是和諧社會的應(yīng)有之意［4］。

關(guān)于永恒公平的觀念，不僅是因時因地而變，甚至因人而異［5］。雖然公平正義的內(nèi)涵隨著歷史的推進(jìn)不斷變遷，但是千百年來，它一直都是人們孜孜不倦的向往、永不懈怠的追求?？梢哉f，正是有了對公平正義的追求和探索，人類社會才能不斷進(jìn)步、綿延千年。

1.2 我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的實質(zhì)即公平正義

最早基本公共衛(wèi)生服務(wù)的概念源自于Winslow 1952年提出的改善健康的5大公共衛(wèi)生干預(yù)措施［6］。此后，2007年世界衛(wèi)生大會通過一項共同宣言，宣言指出，公平的衛(wèi)生保健是人類發(fā)展的核心，也是世界各國和整個國際社會的責(zé)任［7］。這就把衛(wèi)生服務(wù)與公平正義緊密聯(lián)系在一起。

我國對關(guān)于基本公共衛(wèi)生服務(wù)的敘述為即從現(xiàn)實性出發(fā)，按照現(xiàn)階段的社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平能夠?qū)崿F(xiàn)的、花費較低成本即可達(dá)到較好效果的、對居民基本免費的、普及適宜的、在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就可以獲得的最基本的衛(wèi)生服務(wù)［8］?？梢詮膬煞矫鎭砭唧w表述:一方面，從服務(wù)接受者看，全體居民享受公共衛(wèi)生資源的機(jī)會均等，接受公共衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)益平等，服務(wù)提供者的服務(wù)水平相對平衡［9］;另一方面，是從服務(wù)提供者的層面看，是指政府按照公平、公正的原則，為居民提供基本的、迫切需要的、在不同階段具有不同標(biāo)準(zhǔn)的、結(jié)果大致均等的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)［10］。

基本公共衛(wèi)生服務(wù)的項目內(nèi)容是根據(jù)我國現(xiàn)階段的發(fā)展水平、居民健康需要和政府財政能力來確定的，是基本公共衛(wèi)生服務(wù)供給、需求與外界環(huán)境相互作用的一種均衡［10，11］。一般可將基本公共衛(wèi)生服務(wù)分為三類，一類是預(yù)防保健服務(wù)，即我國傳統(tǒng)概念上的公共衛(wèi)生服務(wù);第二類是準(zhǔn)公共衛(wèi)生服務(wù)，包括疾病預(yù)防控制、計劃免疫等;第三類是基本醫(yī)療服務(wù)［12］。

基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化與公平正義的內(nèi)涵一樣，都具有相對性、歷史性及發(fā)展性，均隨社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展不斷豐富。

2 公平正義在基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化實踐中的體現(xiàn)

基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的定義和內(nèi)涵，充分體現(xiàn)了公平正義的內(nèi)容:機(jī)會公平、過程公平、結(jié)果公平，是公平正義在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的具體體現(xiàn)。而公平正義是基本公共衛(wèi)生服務(wù)價值導(dǎo)向，貫穿基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的始終［13］。

2.1 機(jī)會公平

機(jī)會平等意味著社會中每個人在平等自由的前提下，有均等的機(jī)會獲得一定地位、權(quán)力及資源。對社會中的每個成員而言，機(jī)會也是一種資源［3］。機(jī)會平等，其實就是擁有平等的起點，只有這樣才能夠能盡可能地保證達(dá)到最終結(jié)果的公平。

馬克思主義公平觀是承認(rèn)差別的，我國衛(wèi)生事業(yè)資源的配置是不均等的，是結(jié)合我國現(xiàn)階段的基本國情做出的決定，并不是政府的投入偏好導(dǎo)致的。從這一點也可以說目前我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)的起點是不公平的，但是這種不公平不應(yīng)放任，我們應(yīng)盡最大的努力使社會公共衛(wèi)生資源的分配更加公平。自改革開放以來，由于多方面因素的影響，我國東中西部社會經(jīng)濟(jì)等方面的發(fā)展差距愈發(fā)明顯，公共服務(wù)資源的供給不可能平均分配，公共服務(wù)的供給水平應(yīng)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。目前，我國衛(wèi)生財政的投入東部高于西部，城市高于農(nóng)村。2013年全國衛(wèi)生總費用達(dá)31,668.95億元，城市23,644.95億元，占74.66%;農(nóng)村8024.00億元，占25.34%。人均衛(wèi)生費用2327.4元，其中，城市3234.1元，農(nóng)村1274.4元［14］，農(nóng)村人口享用不到1/3的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)［15］。城鄉(xiāng)差距問題遲遲得不到解決，我們每個人都應(yīng)平等地享有生存發(fā)展的基本權(quán)利，健康權(quán)是首先應(yīng)該保障的，不能因為收入高低、戶口不同就差別對待?？墒窍啾瘸鞘腥丝?，農(nóng)村人口沒有平等的機(jī)會獲得基本公共衛(wèi)生服務(wù)，更少享受到經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療進(jìn)步帶來的成果，這顯然是不公平的。機(jī)會公平需要通過法律規(guī)章及政府公共管理職能的履行來提供強(qiáng)有力保障。

2.2 過程公平

過程公平的實現(xiàn)，應(yīng)該消除特權(quán)?，F(xiàn)在單以在基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化過程中實施較好的計劃免疫接種和老年人保健兩項的地區(qū)和城鄉(xiāng)差異來舉例說明基本公共衛(wèi)生服務(wù)實施過程中的不公平。

眾所周知，計劃免疫接種是通過預(yù)防接種特定的疫苗，增強(qiáng)嬰幼兒免疫力，降低兒童死亡率，預(yù)防控制疫苗所針對的傳染病的最經(jīng)濟(jì)、有效的途徑，是反映衛(wèi)生部門公共衛(wèi)生、兒童計劃免疫和預(yù)防保健工作的重要指標(biāo)［16］。衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，2008年和2003年，城鄉(xiāng)之間以及城鄉(xiāng)內(nèi)部的兒童計劃免疫建卡率差異較大，城鄉(xiāng)之間分別相差5.5和7.4個百分點［16］。

根據(jù)第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，以兩周患病率為例，調(diào)查的老年人群中兩周患病未治療的占9.7%。其中，城市為4.8%，農(nóng)村則高達(dá)13.3%，是城市的2.8倍，相差極為懸殊;小城市與大城市相比高2.1個百分點，農(nóng)村老年人兩周患病未治療的西部比東部地區(qū)高3.6個百分點。在采取了治療措施的老年人群中，采取了自我醫(yī)療的，農(nóng)村與城市相比高8.4個百分點［16］。在基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目實施的過程中，公平不僅需要法律和政府提供強(qiáng)有力保障，還需要具體實施該項目的基層人員的努力，創(chuàng)造更好的工作模式，減少非資源因素造成的“不均等”。

2.3 結(jié)果公平

基本衛(wèi)生服務(wù)的均等化，最終是以健康狀況的改善來衡量的［1］。反映人群健康狀況的指標(biāo)主要有期望壽命、嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率等。婦女兒童健康指標(biāo)不僅是公認(rèn)的最基礎(chǔ)的健康指標(biāo)，更是衡量社會經(jīng)濟(jì)水平和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要標(biāo)志。根據(jù)2015年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》得到以下結(jié)果:嬰兒死亡率為 8.9‰，其中城市為 4.8‰，農(nóng)村為10.7‰;5歲以下兒童死亡率為11.7‰，城鄉(xiāng)分別分別為5.9‰和14.2‰，孕產(chǎn)婦死亡率為21.7/10萬，城鄉(xiāng)是20.5/10萬、22.2/10萬［14］。通過對比差異，說明了農(nóng)村和邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)婦女兒童的衛(wèi)生保健條件、衛(wèi)生服務(wù)可及性都落后于城市和沿海發(fā)達(dá)地區(qū)［17］。

根據(jù)羅爾斯推出的正義原則:在正義的儲存原則一致的情況下，適合于最少受惠者的最大利益［18］。這條原則實質(zhì)是要求國家應(yīng)對社會成員的社會經(jīng)濟(jì)差別予以調(diào)節(jié)，使之最大限度的改善最差者的地位［19］。由此可得，低收入的居民享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)狀況沒有得到改善，就不能真正實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化?；竟残l(wèi)生服務(wù)均等化就是要讓所有公民都能享受到改革開放和醫(yī)療進(jìn)步帶來的成果，讓所有地區(qū)和人口都公平地享受社會公共服務(wù)資源的便利。

3 在推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化中維護(hù)公平正義

3.1 加強(qiáng)法制化建設(shè)是根本保障

社會矛盾是普遍存在的，利益關(guān)系是社會矛盾的實體，利益矛盾是社會矛盾的實質(zhì)，而公平正義是化解社會矛盾的根本原則［3］。針對始終存在的社會矛盾和不公正問題，有學(xué)者認(rèn)為法律是處理利益關(guān)系、化解社會矛盾、實現(xiàn)公平正義的有效手段［3］。法律就是正義的體現(xiàn)［20］?；竟残l(wèi)生服務(wù)非均等化，實際也是社會矛盾問題、利益沖突問題。實現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)均等化就是使公共衛(wèi)生領(lǐng)域的利益關(guān)系達(dá)到一定平衡。因此，針對我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)非均等化的一系列基本問題，法治是基礎(chǔ)和保障。

我國自1989年制定《傳染病防治法》以來，已陸續(xù)制定了《母嬰保健法》、《食品衛(wèi)生法》、《職業(yè)病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等法律，但這些法律法規(guī)基本上僅局限公共衛(wèi)生的某一方面，缺乏一部統(tǒng)領(lǐng)衛(wèi)生全局的基本法。在解決一些問題，如有關(guān)衛(wèi)生事業(yè)的體制、衛(wèi)生監(jiān)督、公共衛(wèi)生的公益性和公平性等時，沒有直接的法律依據(jù)［21］。所以通過立法確定基本公共衛(wèi)生服務(wù)是公民享有的基本健康權(quán)利之一，消除基本公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的地區(qū)差異和城鄉(xiāng)差別，是實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要法制保障［22］。

3.2 充分發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用是主要措施

公平正義是現(xiàn)代政府的核心價值目標(biāo)。政府之所以能承擔(dān)維護(hù)公平正義的責(zé)任，是因為政府行為的根本點和出發(fā)點都是公共利益，這也是其權(quán)力行使的合法性基礎(chǔ)［20］?；竟残l(wèi)生服務(wù)均等化關(guān)乎每個人的基本健康權(quán)益和生活質(zhì)量，是衛(wèi)生服務(wù)公平性的具體體現(xiàn)，是以人為本的體現(xiàn)，政府需發(fā)揮主導(dǎo)作用毋容置疑。新醫(yī)改方案中強(qiáng)調(diào)政府應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用，改善衛(wèi)生服務(wù)的公平性，這為實行基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化提供了有利的政策環(huán)境［17］。胡善聯(lián)認(rèn)為，公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)完全由政府免費或主要由政府來提供［23］。政府通過分配公共財政資源的方式，決定了對各地不同的基本公共服務(wù)的投入，包括數(shù)量和質(zhì)量兩方面，從而對基本公共服務(wù)均等化的實現(xiàn)程度產(chǎn)生影響［24］?；竟残l(wèi)生服務(wù)顯然屬于基本公共服務(wù)的范疇。

盡管我國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，用于衛(wèi)生事業(yè)支出的費用也逐年增加，但是，對于我國龐大的人口總量而言，依然難以滿足需求。我國的衛(wèi)生總費用中政府衛(wèi)生支出從1975年的32.3%降到2008年的24.7%［25］。政府支出的比例不斷下降，意味著人們自付的比例不斷增大，這無疑會加重人們的生活負(fù)擔(dān)，影響生活質(zhì)量的提高，這也是人們不斷抱怨看病貴的重要原因。當(dāng)然，據(jù)最新數(shù)據(jù)顯示，到2014年，我國衛(wèi)生總費用中政府支出所占比例回升至30.0%，在一定程度上緩解了因衛(wèi)生費用增加而產(chǎn)生的醫(yī)患矛盾。因此，要充分發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，加大政府尤其是中央政府的財政投入比例，加大對農(nóng)村地區(qū)和偏遠(yuǎn)地區(qū)的衛(wèi)生事業(yè)投入，這對于改善民生，構(gòu)建和諧社會具有重要意義。

3.3 加強(qiáng)衛(wèi)生人力資源隊伍建設(shè)是關(guān)鍵

衛(wèi)生人力資源的缺乏是我國農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)順利開展的最大的危機(jī)［12］。要吸引人才到基層去，到農(nóng)村去。首先，應(yīng)該滿足基本需求，保障農(nóng)村公共衛(wèi)生人員的合理收入;其次，要做好對農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)工作，盡可能地通過學(xué)習(xí)提高他們的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平。另外，還需要引入專業(yè)的公共衛(wèi)生管理人員，將公共衛(wèi)生服務(wù)獨立于醫(yī)療服務(wù)之外，保障公共衛(wèi)生服務(wù)體系與監(jiān)督實施不受其它因素的制約。

3.4 建立績效評價體系是基本方法

任何政策或措施的實行，最終都需要對其結(jié)果進(jìn)行評價，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化同樣需要進(jìn)行績效評價［15］。建立符合我國國情的基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化績效評價體系，有利于實時反映基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目的實施進(jìn)度，發(fā)現(xiàn)實施過程中存在的問題，為改進(jìn)不足提供意見，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化目標(biāo)的實現(xiàn)。

綜上所述，公平正義是目前社會主義社會發(fā)展的關(guān)鍵議題，而基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的實質(zhì)就是為了追求公平正義，將改革發(fā)展的成果惠及大眾，是公平正義的理念在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的具體體現(xiàn)。

我國自2009年實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目以來，在實現(xiàn)衛(wèi)生領(lǐng)域公平正義方面發(fā)揮了很大作用，但是也有很多不足之處。要做到基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的全面實現(xiàn)，健全的法律是基礎(chǔ)和保障，政府的主導(dǎo)作用需要充分發(fā)揮，財政資源的投入和分配方式應(yīng)明確規(guī)范，人才的培養(yǎng)需重點關(guān)注，更重要的是建立適合我國國情的基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的績效評價體系。

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(本文編輯:鄒 楊)

A survey of basic public health servicequalization in China from the perspective of justice

LIU Jing，WANG Hao－jun，LI Jing－h(huán)ui，YAN Feng－ru
(Shanxi Medical University，Taiyuan Shanxi 030001，China)

To explain the necessity of equalization of basic public health services from the perspective of fairness and justice，and to guide the practice of equalization of basic public health services.The implementation of the equalization of basic public health services does not demand absolute average，but to achieve the equality relatively，we must ensure the fair in the starting point，process and result.We need to strengthen legal construction of health，increase investment of government to public health in remote and rural areas，innovate the mechanism of public health personnel，establish a suitable basic equalization of public health services performance evaluation system.To promote the equalization of basic public health services is a concrete measure to achieve social fairness and justice，only to ensure that fairness and justice can we achieve the equalization of basic public health services truly.

basic public health service，equalization，fairness，justice

R19

A

1003－2800(2016)12－0017－04

2016-08-08

10.3969/j.issn.1003－2800.2016.12.004

山西省軟科學(xué)研究項目 (2014041063—2);山西醫(yī)科大學(xué)科技創(chuàng)新項目 (01201325)

劉 晶 (1992－)，女，山西介休人，在讀碩士研究生，主要從事衛(wèi)生政策和衛(wèi)生服務(wù)方面的研究。

閆鳳茹 (1963－)，女，山西山陰人，副教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事衛(wèi)生政策和衛(wèi)生服務(wù)方面的研究。