周 潔，趙東藹，白麗霞，程景民，白繼庚

(1.山西醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院，山西 太原 030001；2.山西省兒童醫(yī)院/山西省婦幼保健院，山西 太原 030013)

?衛(wèi)生管理?

我國醫(yī)院質(zhì)量管理現(xiàn)狀及對(duì)策分析

周 潔1，趙東藹2，白麗霞2，程景民1，白繼庚2

(1.山西醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院，山西 太原 030001；2.山西省兒童醫(yī)院/山西省婦幼保健院，山西 太原 030013)

本文以“醫(yī)院質(zhì)量管理”、“質(zhì)量管理”和“醫(yī)院管理”為關(guān)鍵詞檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫，從分析我國醫(yī)院質(zhì)量管理的現(xiàn)狀和問題入手，提出推進(jìn)質(zhì)量管理的法制化、完善醫(yī)院質(zhì)量管理組織體系、建立系統(tǒng)化質(zhì)量培訓(xùn)體系、引入第三方質(zhì)量評(píng)審、加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)等具體措施，為改進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理工作提供理論依據(jù)。

醫(yī)院質(zhì)量管理；管理體系；評(píng)價(jià)體系；信息化建設(shè)

質(zhì)量是醫(yī)院綜合實(shí)力的反映，是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線，也是醫(yī)院在激烈的醫(yī)療市場競爭中取勝的根本。醫(yī)院質(zhì)量管理是為了保證和不斷提高醫(yī)院各項(xiàng)工作質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量而對(duì)所有影響因素和工作環(huán)節(jié)進(jìn)行計(jì)劃、決策、協(xié)調(diào)、實(shí)施、檢查、指導(dǎo)、改進(jìn)、反饋，而實(shí)現(xiàn)“以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為目的”的全部管理過程[1]。醫(yī)院質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的永恒主題[2]。

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化、居民健康意識(shí)的增強(qiáng)，人們對(duì)醫(yī)院質(zhì)量的期望值在不斷的提高。因此，認(rèn)清醫(yī)院質(zhì)量管理的現(xiàn)狀，審視自身的問題和不足，進(jìn)而采取針對(duì)性策略和措施，對(duì)達(dá)到高質(zhì)量的醫(yī)院管理具有重要意義。本文以“醫(yī)院質(zhì)量管理”、“質(zhì)量管理”和“醫(yī)院管理”為關(guān)鍵詞檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫中相關(guān)文獻(xiàn)，綜合歸納了我國醫(yī)院質(zhì)量管理的現(xiàn)狀和存在問題，并提出相應(yīng)對(duì)策，為改進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理提供理論依據(jù)。

1 我國醫(yī)院質(zhì)量管理現(xiàn)狀

1.1 更加強(qiáng)調(diào)“以病人為中心”

隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷轉(zhuǎn)變，人們健康意識(shí)的不斷深化，醫(yī)院服務(wù)模式逐漸從“以疾病為中心”向“以病人為中心”轉(zhuǎn)變。我國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)于2005-2009年開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”為主題的醫(yī)院管理年活動(dòng)，于2015-2017年實(shí)施“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃”，堅(jiān)持以病人為中心，以改善人民群眾看病就醫(yī)感受為出發(fā)點(diǎn)，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。通過這些活動(dòng)，醫(yī)院質(zhì)量管理得到一定程度增強(qiáng)。目前，廣大醫(yī)院管理業(yè)界大為推崇“以病人為中心”的理念，不斷付諸實(shí)踐。例如，北京和睦家醫(yī)院追求卓越醫(yī)療，其人文關(guān)懷與“個(gè)性化醫(yī)療”得到了業(yè)界和患者的一致好評(píng)[3]。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院從理念創(chuàng)新、診療技術(shù)、服務(wù)舉措、流程設(shè)計(jì)、人文關(guān)懷等五個(gè)方面踐行了“以病人為中心”的服務(wù)理念[4]。

1.2 更加重視環(huán)節(jié)質(zhì)量

我國傳統(tǒng)的醫(yī)院管理模式以終末質(zhì)量評(píng)價(jià)為主而較少涉及環(huán)節(jié)質(zhì)量管理。終末質(zhì)量評(píng)價(jià)以事后的總結(jié)反思為主，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的控制力度不夠，不能有效預(yù)防醫(yī)療缺陷。近年來醫(yī)療糾紛的頻發(fā)與此不無關(guān)聯(lián)。現(xiàn)代醫(yī)院管理模式逐漸由終末質(zhì)量控制向環(huán)節(jié)質(zhì)量控制轉(zhuǎn)變，由被動(dòng)管理向主動(dòng)管理轉(zhuǎn)變，由事后反饋向事前預(yù)防轉(zhuǎn)變。同濟(jì)醫(yī)院高度重視環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理，從醫(yī)療諸環(huán)節(jié)的影響因素入手，探索建立系統(tǒng)的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理體系，提出流程優(yōu)化再造、關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管和環(huán)節(jié)質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)督等改善醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量的具體做法[5]。

1.3 引入更多質(zhì)量管理方法及工具

2011年版《三級(jí)醫(yī)院綜合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》[6]規(guī)定醫(yī)院至少運(yùn)用1-2種質(zhì)量管理方法及工具，鼓勵(lì)醫(yī)院科學(xué)有效運(yùn)用先進(jìn)的質(zhì)量管理工具以提高醫(yī)療質(zhì)量。近年來，我國醫(yī)院在基本掌握全面質(zhì)量管理老七種工具(排列圖、因果圖、直方圖、控制圖、散布圖、調(diào)查表和分層法)的基礎(chǔ)上，逐漸應(yīng)用新七種工具(關(guān)聯(lián)圖、樹圖、親和圖、過程決策程序圖、矩陣圖、矩陣數(shù)據(jù)分析法和矢線圖)，引入國外持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)常用的方法，如PDCA循環(huán)、根本原因分析(RCA)、失效模式與效益分析(FMEA)、六西格瑪管理和5S管理等，其中以PDCA循環(huán)最為常用。作為實(shí)施質(zhì)量管理的基礎(chǔ)工具，PDCA可以貫穿在醫(yī)院工作的方方面面[7]。目前，PDCA循環(huán)正如火如荼地在全國三級(jí)醫(yī)院及大部分二級(jí)醫(yī)院開展起來，而城鎮(zhèn)醫(yī)院的應(yīng)用還較少。

1.4 更加注重標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量管理

質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化管理有利于深入貫徹“預(yù)防為主”的原則，有利于正確評(píng)價(jià)醫(yī)院質(zhì)量，也有利于推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康長遠(yuǎn)的發(fā)展。目前，標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量管理有著較為廣泛的應(yīng)用，同時(shí)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)也在不斷提高以接近世界先進(jìn)水平，如引進(jìn)國際ISO 9000族標(biāo)準(zhǔn)、申請(qǐng)美國JCI認(rèn)證等。在應(yīng)用ISO 9000族標(biāo)準(zhǔn)方面，第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院、宜賓市第二人民醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院等采用ISO 9000族標(biāo)準(zhǔn)建立院內(nèi)質(zhì)量管理體系[8]，已取得了良好效果。隨著JCI在國內(nèi)的影響力越來越大，目前我國已有40多家醫(yī)院通過了JCI認(rèn)證，其中大型公立醫(yī)院有12家，以華山醫(yī)院、浙醫(yī)一附院、二附院和新醫(yī)一附院為主要代表。

2 存在的問題

2.1 管理者對(duì)質(zhì)量管理重視程度不夠，認(rèn)知程度不高

由于醫(yī)療體制不完善，政府對(duì)醫(yī)院財(cái)政投入不足等原因，醫(yī)院管理者在自負(fù)盈虧的經(jīng)營管理過程中，自然對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理顯得力不從心。同時(shí)，很多管理者及質(zhì)管專員出身臨床，對(duì)質(zhì)量管理的認(rèn)知程度不高。這主要是因?yàn)闆]有進(jìn)行系統(tǒng)性的質(zhì)量管理崗前培訓(xùn)，導(dǎo)致他們大多是經(jīng)驗(yàn)式管理，認(rèn)為把手術(shù)做好，把病治好就是把質(zhì)量搞好了，甚至還會(huì)認(rèn)為醫(yī)院制定質(zhì)量管理方面的策略和措施是沒有必要的。此外，管理者的精力被專業(yè)技術(shù)工作占據(jù)，據(jù)熊晶晶等[9]的調(diào)查，有三分之二的業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科和質(zhì)量管理部門人員，平均每人每周從事專業(yè)技術(shù)工作的時(shí)間占全部工作時(shí)間的一半以上，每周從事行政查房次數(shù)在兩次以上的不足調(diào)查人員總數(shù)的四分之一。

2.2 醫(yī)院質(zhì)量管理體系不健全

合理有效的組織架構(gòu)是成功進(jìn)行質(zhì)量管理的首要條件[10]。我國多數(shù)醫(yī)院無獨(dú)立的質(zhì)量管理組織框架，質(zhì)量管理部門分散于多個(gè)職能部門[11]，或即使有獨(dú)立的質(zhì)量管理部門，但其職能平行于其他行政科室，導(dǎo)致質(zhì)量管理推廣力度不夠，組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、評(píng)價(jià)等功能缺乏連續(xù)性和系統(tǒng)性，臨床科室質(zhì)量管理執(zhí)行力不強(qiáng)。還有一些醫(yī)院雖然建立了質(zhì)量管理體系，但體系架構(gòu)不完善，功能定位不準(zhǔn)確，無質(zhì)量管理目標(biāo)、方針，相關(guān)制度不健全。

2.3 醫(yī)院質(zhì)量管理評(píng)價(jià)體系不完善

盡管中國醫(yī)科大附屬盛京醫(yī)院，上海市、南京市、海南省部分醫(yī)院先后委托第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院開展第三方評(píng)價(jià)，但相關(guān)實(shí)踐多以滿意度調(diào)查為主，尚未形成本國本地特色的、固定的、可大力推廣的評(píng)價(jià)模式。我國目前還是以政府主導(dǎo)的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審作為醫(yī)療質(zhì)量管理的主要手段，一味引入外來評(píng)審難免會(huì)出現(xiàn)“水土不服”的現(xiàn)象。因此，建立適用于本國的第三方質(zhì)量評(píng)審制度，完善評(píng)價(jià)體系顯得尤為重要。對(duì)醫(yī)院來說，引入第三方評(píng)審不僅是為了通過體系認(rèn)證，更是為了促進(jìn)醫(yī)院目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)和內(nèi)部管理的改善[12]。

2.4 醫(yī)院質(zhì)量管理信息化程度不高

目前我國HIS、LIS、CIS、PACS、OA等系統(tǒng)應(yīng)用已比較廣泛，也有不少醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)用不夠全面，應(yīng)用于質(zhì)量管理評(píng)價(jià)和監(jiān)督的軟件系統(tǒng)較少。僅有為數(shù)不多的幾家醫(yī)院開展了醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制，如解放軍304醫(yī)院、309醫(yī)院、359醫(yī)院、第二軍醫(yī)大附屬醫(yī)院等[13]。但各家醫(yī)院分別在某一個(gè)方面進(jìn)行了探索，如臨床路徑管理、費(fèi)用管理等，缺乏全面質(zhì)量管理實(shí)時(shí)監(jiān)測系統(tǒng)。信息化建設(shè)尚且存在數(shù)據(jù)資源難以共享，質(zhì)量管理與信息化建設(shè)難以協(xié)調(diào)等問題。這些信息因素，將會(huì)制約醫(yī)院質(zhì)量管理水平的提高。

3 對(duì)策

3.1 推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理的法制化

衛(wèi)生法制建設(shè)在為醫(yī)院質(zhì)量管理提供法律保障的同時(shí)，也為醫(yī)院提供了公平的競爭環(huán)境。相比于西方發(fā)達(dá)國家，我國尚缺乏針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的立法，醫(yī)療質(zhì)量管理尚未完全納入法制化建設(shè)，因而也得不到醫(yī)院管理者的充分認(rèn)識(shí)和重視。因此，大力推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理的法制化，成立全國性專門質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)(包括政府機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和非盈利性機(jī)構(gòu))顯得尤為重要。此外，行政力量的介入是質(zhì)量管理推行的基礎(chǔ)。政府應(yīng)加大相關(guān)政策與經(jīng)濟(jì)扶持，為醫(yī)院質(zhì)量管理的發(fā)展保駕護(hù)航。

3.2 完善醫(yī)院質(zhì)量管理組織體系

醫(yī)院要建立健全質(zhì)量管理框架，成立質(zhì)量管理與安全委員會(huì)，在其下將質(zhì)量管理、安全管理、藥事管理、設(shè)備管理、輸血管理、病案管理、院內(nèi)感染管理等委員會(huì)的管理和行政職能整合為一體，形成以醫(yī)療部門統(tǒng)籌、質(zhì)量管理部門落實(shí)，全員參與的動(dòng)態(tài)三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)(院級(jí)質(zhì)控、職能部門質(zhì)控、科室質(zhì)控)。同時(shí)，管理者要設(shè)置由質(zhì)控專員組成的獨(dú)立的質(zhì)量管理中心，隸屬于院長直接領(lǐng)導(dǎo)，執(zhí)行質(zhì)量管理與安全委員會(huì)的決議，制定醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和措施，落實(shí)質(zhì)量監(jiān)督檢查。值得注意的是，醫(yī)院質(zhì)量管理在借鑒國際先進(jìn)質(zhì)量管理理論體系的同時(shí)應(yīng)結(jié)合現(xiàn)有的管理水平、經(jīng)營規(guī)模、發(fā)展戰(zhàn)略、人才儲(chǔ)備等實(shí)際情況，不斷完善自身的質(zhì)量管理體系。

3.3 建立系統(tǒng)化質(zhì)量管理培訓(xùn)體系

質(zhì)量管理應(yīng)始于培訓(xùn)且終于培訓(xùn)。醫(yī)院應(yīng)建立系統(tǒng)性質(zhì)量管理培訓(xùn)體系，在實(shí)施培訓(xùn)前進(jìn)行培訓(xùn)需求調(diào)查分析，充分結(jié)合現(xiàn)實(shí)工作需要和人員水平，確立培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)對(duì)象。培訓(xùn)內(nèi)容包括質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)宣貫、基本理論知識(shí)和操作技能培訓(xùn)、質(zhì)量管理流程及工具使用的培訓(xùn)、質(zhì)量意識(shí)培訓(xùn)等。培訓(xùn)對(duì)象涉及領(lǐng)導(dǎo)層、質(zhì)控專員、內(nèi)部質(zhì)量審核員和全體員工等多個(gè)層面。根據(jù)培訓(xùn)目的和培訓(xùn)對(duì)象有針對(duì)性地開展不同形式和規(guī)模的培訓(xùn)。建立完善的培訓(xùn)相關(guān)獎(jiǎng)懲制度，實(shí)施質(zhì)量管理培訓(xùn)的有效性評(píng)估，如引入目前國內(nèi)外企業(yè)應(yīng)用最廣泛的評(píng)估方法——柯克帕特里克(kirkpatrick)四層次培訓(xùn)評(píng)估模型[14]。只有長期系統(tǒng)地開展質(zhì)量管理培訓(xùn)，才能充分調(diào)動(dòng)全員的積極性，才能實(shí)現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3.4 引入第三方參與醫(yī)院質(zhì)量評(píng)審與監(jiān)督工作

引入獨(dú)立于政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、咨詢機(jī)構(gòu)的第三方評(píng)審監(jiān)督模式，能促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量的提高[15]。第三方可以包括患者、社會(huì)和第三方醫(yī)院等。患者評(píng)審方面，可以調(diào)查患者對(duì)入院和出院整個(gè)服務(wù)流程的滿意度，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、預(yù)防措施的知曉度，患者隱私保護(hù)及身份識(shí)別的實(shí)際執(zhí)行情況、選擇權(quán)和知情權(quán)的落實(shí)情況等，定期反饋問題，并及時(shí)改進(jìn)。社會(huì)監(jiān)督方面，通過聘請(qǐng)社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員，對(duì)就診流程、醫(yī)護(hù)人員服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，由相關(guān)部門定期收集監(jiān)督員反饋的問題，提出并落實(shí)改進(jìn)措施。第三方醫(yī)院評(píng)價(jià)方面，可邀請(qǐng)權(quán)威醫(yī)院或兄弟醫(yī)院的專家對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理工作進(jìn)行全真模擬評(píng)審，此種評(píng)審避免主觀偏性，協(xié)助提升醫(yī)院質(zhì)量管理水平。

3.5 加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)

以醫(yī)療技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)、通訊技術(shù)和醫(yī)院管理學(xué)的密切結(jié)合為基礎(chǔ)，搭建科學(xué)、規(guī)范、實(shí)時(shí)、高效的質(zhì)量管理和監(jiān)控平臺(tái)，加強(qiáng)管理與信息融合，使醫(yī)院質(zhì)量管理實(shí)現(xiàn)信息化、數(shù)字化和平臺(tái)化。建立醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制系統(tǒng)，通過前饋控制、反饋控制和現(xiàn)場控制，使醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和質(zhì)管專員對(duì)醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)信息進(jìn)行有效監(jiān)測和控制，并使信息化建設(shè)成為全員工程[16]。醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制平臺(tái)不僅能實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)資源的充分共享和有效利用，還能實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理從“發(fā)現(xiàn)問題，整改問題”模式向“預(yù)防問題出現(xiàn)”的模式轉(zhuǎn)變，為醫(yī)院質(zhì)量發(fā)展提供了強(qiáng)有力的信息支撐和技術(shù)保障。

總之，通過近年來的不懈努力，我國醫(yī)院質(zhì)量管理已取得了長足的進(jìn)步，但與國際先進(jìn)水平差距仍較大。所以我們要認(rèn)清不足，加強(qiáng)交流與合作，吸取、借鑒發(fā)達(dá)國家先進(jìn)的管理理念和成果，為我所用，增強(qiáng)醫(yī)院核心競爭力，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量管理的可持續(xù)發(fā)展。

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[15] 葉 舟，付玲玲，馬金紅.加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)的實(shí)踐探討[J].中國醫(yī)院管理，2013，33(5)：55-56.

[16] 王景明.基于數(shù)字化的醫(yī)院質(zhì)量管理體系探究[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011，18(3)：22-24.

(本文編輯：閆云麗)

Analysis on status and countermeasures of hospital quality management in China

ZHOU Jie1，ZHAO Dong-ai2，BAI Li-xia2，CHENG Jing-min1，BAI Ji-geng2

(1.SchoolofManagement，ShanxiMedicalUniversity，TaiyuanShanxi030001，China；2.ShanxiChildren’sHospital/ShanxiMaternalandChildCareServiceCenter，TaiyuanShanxi030013，China)

This paper was wrote based on searching the following databases，including CNKI，WANFANG，WEIPU，etc，of which “hospital quality management”，“quality management” and “hospital management” were as the keywords. Through the analysis of the status and problems of hospital quality management in China，propose practical measures of promoting the legalization of the quality management，perfecting the hospital quality management system，establishing the systematic quality training，introducing a third party quality inspection，enhancing the hospital informatization construction. And then provide a theoretical basis to improve hospital quality management.

hospital quality management，management system，evaluation system，information construction

2016-04-25

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.09.011

周 潔(1990-)，女，天津靜海人，在讀碩士研究生，主要從事醫(yī)院管理方面的研究。

白繼庚(1958-)，男，山西五臺(tái)人，博士，教授，主任醫(yī)師，主要從事醫(yī)院管理方面的研究。

R197.32

A

1003-2800(2016)09-0039-03