任慶平 張淑坤 吳世政

高原地區(qū)腦出血發(fā)病因素及其特點(diǎn)

任慶平 張淑坤 吳世政

腦出血的發(fā)病是環(huán)境因素與遺傳因素相互作用、相互影響的結(jié)果。高原地區(qū)由于特殊的地理環(huán)境，以及獨(dú)特的飲食結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療條件的影響，使得腦出血的發(fā)生、發(fā)展和危險(xiǎn)因素與平原地區(qū)存在差異。本文對(duì)高原地區(qū)腦出血的危險(xiǎn)因素、特點(diǎn)及其可能的機(jī)制進(jìn)行綜述。

高原；缺氧；腦出血；危險(xiǎn)因素

腦出血（intracerebral hemorrhage,ICH）[1]是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，也稱自發(fā)性腦出血，占急性腦血管病的20%～30%，在急性腦血管病中病死率占第一位。其發(fā)病因素多種多樣，目前公認(rèn)的危險(xiǎn)因素包括：高血壓、糖尿病、吸煙、血脂異常、情緒應(yīng)激、抗凝或溶栓治療、性別、年齡等。然而，研究表明[2]，環(huán)境因素、遺傳因素的作用及影響不容忽視。由于高原地區(qū)獨(dú)特的地理環(huán)境及生活習(xí)慣，使得腦出血的發(fā)病因素與平原地區(qū)不盡相同，因此重視對(duì)高原地區(qū)腦出血發(fā)病因素的研究，對(duì)該疾病在高原地區(qū)的進(jìn)一步防治有重要意義。

1 高原環(huán)境與人體健康

多數(shù)醫(yī)學(xué)者將海拔3000 m以上的地區(qū)稱為高原[3]，高原地區(qū)大氣壓及其氧分壓低，含氧量低至海平面的70%以下，常年低溫干燥，晝夜溫差大，太陽(yáng)紫外線強(qiáng)，以青藏高原為例，大部分地區(qū)最暖月均溫在15℃以下，部分地區(qū)寒冷期長(zhǎng)達(dá)8個(gè)月，在海拔3000 m時(shí)大氣中水分相當(dāng)于平原的1/3，海拔4000 m時(shí)濕度低于海平面的10%；年日照輻射量值為同緯度平原地區(qū)的0.5～1倍。上述因素綜合作用于人體，尤其是低氧因素，可引起人體血液、呼吸、循環(huán)、消化、神經(jīng)等系統(tǒng)產(chǎn)生一系列生理或病理性改變[4]。輕者可能引發(fā)頭痛、頭昏、心悸、胸悶、惡心、嘔吐等不適，經(jīng)對(duì)癥處理后上述癥狀可減輕或消失，而不引起機(jī)體組織、器官損害，但其中一部分人會(huì)發(fā)生高原病，包括高原腦水腫、高原肺水腫、高原心臟病、高原紅細(xì)胞增多癥等，高原?。╤igh altitude disease，HAD）是人體由于短期或長(zhǎng)期處于低氧環(huán)境中而引起的疾病，目前認(rèn)為，這些疾病的發(fā)生與人體適應(yīng)或代償失敗相關(guān)[5]。研究表明[6]，平原人進(jìn)入高原、甚至生活在高原的移居者，與高原世居者相比更易患高原病，目前認(rèn)為生活在青藏高原的藏族是獲得高原適應(yīng)最好的民族，有許多研究已從器官、組織、細(xì)胞、基因等水平探討高原世居藏族高原適應(yīng)的機(jī)制，但目前對(duì)其機(jī)制的研究仍不明確。

人體處于高原環(huán)境不僅能引起高原病，而且，可使其他疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病、肺心病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中等疾病，從流行病學(xué)到臨床表現(xiàn)、預(yù)后等各方面與平原地區(qū)存在差異[7-8]。

2 高原地區(qū)腦出血及其發(fā)病因素

2.1 高原地區(qū)腦出血發(fā)病特點(diǎn) 相關(guān)研究表明[9]，高原地區(qū)各類腦血管病中，腦出血占37.2%，病死率達(dá)63.6%；且發(fā)病年齡較平原地區(qū)年輕，男性高于女性，為1.63∶1。高原地區(qū)由于缺氧可導(dǎo)致腦組織毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，通透性增加，血漿外滲，血液粘滯性增加，血流緩慢，引起微循環(huán)障礙[10]；且由于高原低溫環(huán)境，可刺激交感神經(jīng)末梢血管，引起血管收縮，外周血管阻力增加，使動(dòng)脈血壓升高；加之高血壓患者長(zhǎng)期血壓升高，導(dǎo)致血管病變。上述因素的綜合作用，尤其是合并高原病時(shí)，導(dǎo)致高原地區(qū)腦出血臨床表現(xiàn)及診治的復(fù)雜性。高原病合并腦出血時(shí)可能有以下特點(diǎn)[4，11]：（1）急性高原?。ǜ咴X水腫）發(fā)生顱內(nèi)出血，往往是廣泛點(diǎn)狀出血，臨床癥狀、體征可能被急性高原病掩蓋；由于顱內(nèi)壓較高，對(duì)腦組織的損害較重，預(yù)后不良。（2）慢性高原?。ǜ咴t細(xì)胞增多癥、高原高血壓）發(fā)生的出血性腦血管病較少見(jiàn)，若引起出血，則癥狀明顯而嚴(yán)重，預(yù)后不良。

2.2 發(fā)病因素及其特點(diǎn)

2.2.1 高血壓 高血壓是腦出血最重要的危險(xiǎn)因素，早期發(fā)現(xiàn)、控制高血壓，對(duì)預(yù)防腦出血至關(guān)重要。對(duì)高原地區(qū)高血壓患病情況的研究表明[12]，個(gè)人經(jīng)濟(jì)收入及受教育水平與高血壓發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)，男性患病率高于女性，但近年女性所占比例呈增加趨勢(shì)，且高血壓發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)，這可能與該地區(qū)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療條件改善，高血壓病受到重視，尤其是女性患者受到重視有關(guān)。但是我國(guó)高原地區(qū)經(jīng)濟(jì)、交通及醫(yī)療條件仍落后于內(nèi)地平原地區(qū)，藏區(qū)人群飲食結(jié)構(gòu)與平原地區(qū)不同，且對(duì)高血壓防治及危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，發(fā)現(xiàn)高血壓后不行正規(guī)治療，多數(shù)高血壓患者在出現(xiàn)靶器官受損臨床表現(xiàn)后才就醫(yī)，加之高海拔地理環(huán)境的影響，導(dǎo)致高血壓腦出血發(fā)病率高于平原地區(qū)，發(fā)生率為3%～5%，而且腦出血住院患者中多數(shù)合并有高血壓[13]。

高原缺氧、低溫等因素與高血壓相互影響導(dǎo)致腦出血患病率增加的機(jī)制目前尚不明確，可能機(jī)制為高海拔地區(qū)由于氧分壓降低，導(dǎo)致機(jī)體供氧不足，產(chǎn)生缺氧，缺氧引起周圍血管收縮，導(dǎo)致外周阻力增加，血壓升高；缺氧使紅細(xì)胞繼發(fā)性增多，血容量增加致血壓增高；同時(shí)長(zhǎng)期高血壓本身可使腦細(xì)小動(dòng)脈硬化，管壁彈性減低，甚至微小動(dòng)脈瘤形成，當(dāng)血壓波動(dòng)時(shí)引起破裂出血。

2.2.2 糖尿病 糖尿病是腦卒中發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，糖尿病患者血糖水平以及控制情況與腦卒中的病情輕重和預(yù)后相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)[14]，人體處于高原環(huán)境時(shí)血糖水平較平原地區(qū)低，研究者認(rèn)為慢性缺氧提高了機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用，但高原地區(qū)糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率與平原地區(qū)相比未見(jiàn)明顯減少。

糖尿病引起腦出血可能機(jī)制為高血糖使自由基產(chǎn)生過(guò)多，血管內(nèi)皮損害，血管基底膜增厚，而且使紅細(xì)胞變現(xiàn)能力和血小板聚集力增高，產(chǎn)生高凝狀態(tài)，促進(jìn)動(dòng)脈硬化，血管脆性增加。由于高海拔地區(qū)引起血管、血液學(xué)的改變更易造成糖尿病患者血管的病變，易發(fā)生、加重腦出血風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.3 血液流變學(xué) 高原人群血液流變學(xué)的異常是腦卒中發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，為適應(yīng)高原缺氧，提高血液的攜氧能力，改善組織供氧，長(zhǎng)期缺氧可使紅細(xì)胞數(shù)量增多，血紅蛋白濃度增高，血細(xì)胞呈高凝狀態(tài)，即高原血液流變學(xué)具有“濃、黏、凝、聚”特點(diǎn)，但機(jī)體紅細(xì)胞增生必須有一定限度，當(dāng)血細(xì)胞比容超過(guò)同海拔高度的正常范圍，紅細(xì)胞比容大于65%時(shí)對(duì)人體產(chǎn)生危害，導(dǎo)致血液粘稠度增高，血流緩慢、血小板聚集性增強(qiáng)、循環(huán)阻力增加，造成血管壁內(nèi)膜損傷，可引起出血性腦卒中的發(fā)生[4]。

2.2.4 飲食因素 高原地區(qū)居民普遍的膳食特點(diǎn)為高脂肪、高膽固醇、高鈉飲食，由于飲食以牛羊肉類為主，進(jìn)食蔬菜較少，可造成維生素缺乏，高原地區(qū)人群喜愛(ài)飲用酥油茶、熬茶，其中富含油脂、鹽，這種高脂肪、高鈉、低纖維素飲食，引起機(jī)體血脂異常、高血壓、高尿酸、高同型半胱氨酸、葉酸及維生素B12缺乏，上述因素均可導(dǎo)致腦血管壁損害，引起動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致腦出血的發(fā)生[15]。此外，高原居民，尤其是男性，多有吸煙、飲酒嗜好，兩者都為腦血管病的危險(xiǎn)因素，吸煙可使血管痙攣、血壓升高、血黏度增加，加速動(dòng)脈粥樣硬化，飲酒可使血壓升高、血液高凝狀態(tài)、降低腦血流量等導(dǎo)致腦出血。但有研究報(bào)道，進(jìn)食牛奶、酸奶等奶制品，可降低高血壓的發(fā)病率，其機(jī)制尚不清楚[16]。

2.2.5 遺傳因素 近年來(lái)對(duì)腦出血危險(xiǎn)因素的研究中，遺傳因素是研究較多的新危險(xiǎn)因素，在動(dòng)物及臨床研究中，研究人員發(fā)現(xiàn)了腦出血的基因易感性，家系研究表明[17]，有家族史的個(gè)體發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，遺傳因素對(duì)其發(fā)病有重要作用。目前已發(fā)現(xiàn)多種與腦血管病相關(guān)的基因，如ACE（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶）基因的D等位基因頻率與腦血管病相關(guān)[18]，而對(duì)藏族原發(fā)性高血壓的研究發(fā)現(xiàn)，ACE基因多態(tài)性與藏族高血壓無(wú)關(guān)。載脂蛋白E（ApoE）基因多態(tài)性研究發(fā)現(xiàn)，E 2等位基因可能與腦出血相關(guān)，高原地區(qū)ApoE基因型研究發(fā)現(xiàn)，藏族E 2攜帶者明顯高于漢族[19]。

總之，高原地區(qū)腦出血的發(fā)病因素除了高血壓、糖尿病、高血脂等因素外，高原地區(qū)特殊的地理環(huán)境，尤其是缺氧、低溫，以及飲食和生活習(xí)慣、遺傳背景等使得腦出血的危險(xiǎn)因素與平原地區(qū)存在差異，另外，由于高原地區(qū)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療條件仍較落后，加之該地區(qū)多數(shù)人對(duì)引發(fā)腦血管病的危險(xiǎn)因素及危害性認(rèn)識(shí)不足，均可影響腦出血發(fā)生、發(fā)展以及診治、預(yù)后。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.2.004

青海省自然科學(xué)基金資助 （2013-Z-921）

青海 810016 青海大學(xué)研究生院（任慶平） 青海省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 （張淑坤 吳世政）

吳世政 E-mail:rqp 0011@sina.com