韓李周 陳苗

·經(jīng)驗(yàn)交流·

慢性咳嗽病因調(diào)查分析

韓李周 陳苗

目的調(diào)查慢性咳嗽的病因,提高慢性咳嗽診治水平。方法回顧分析65例慢性咳嗽患者的臨床資料。結(jié)果慢性咳嗽的常見病因包括咳嗽變異性哮喘(CVA)、上氣道咳嗽綜合征(UACS)、胃食管反流性咳嗽(GERC)、嗜酸性粒細(xì)胞支氣管炎(EB)、過敏性咳嗽(AC)等。經(jīng)治療,有效率達(dá)84.6%。結(jié)論建立科學(xué)合理的診斷程序能使多數(shù)慢性咳嗽得到確診。

慢性咳嗽；病因；回顧分析

咳嗽是患者就診呼吸內(nèi)科門診最常見的癥狀之一,其中X線胸片無明顯異常,以咳嗽為主要或唯一癥狀,病程＞8周者稱為慢性咳嗽［1］。近年隨著慢性咳嗽關(guān)注的增多與檢查手段的進(jìn)步,越來越多的患者得到明確診斷,現(xiàn)將本院收治的慢性咳嗽患者的診治情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年7月～2015年9月本院呼吸科門診或住院的65例慢性咳嗽患者的臨床資料,其中男25例,女40例,年齡14～72歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥14歲；②咳嗽時(shí)間≥8周；③胸部X線檢查未見明顯病變；④近8周內(nèi)無急性呼吸道感染史；⑤無嚴(yán)重心臟疾病,能夠理解并配合支氣管激發(fā)試驗(yàn)、誘導(dǎo)痰檢查、支氣管鏡或喉鏡等檢查。

1.2 方法 參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《咳嗽的診斷與治療指南(2009版)》［1］建立診斷步驟：①病史采集與體格檢查：了解咳嗽的時(shí)間、誘因、頻率、伴隨癥狀、就診經(jīng)過等,進(jìn)行鼻、咽、心、肺等體格檢查；②給予血常規(guī)、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清總IgE、變應(yīng)原皮試、胸部DR或CT、鼻竇CT檢查；③進(jìn)一步給予肺功能與乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)、誘導(dǎo)痰檢查、電子支氣管鏡或喉鏡等檢查。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) CVA、UACS/鼻后滴流性咳嗽(PNDS)、EB、AC等的診斷參考指南［1］；由于本院無法進(jìn)行24 h食管pH值監(jiān)測(cè),GERC的診斷以喉鏡表現(xiàn)為反流性咽喉炎或典型癥狀＋排除其他慢性咳嗽病因＋抗反流治療有效為依據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 病因分布 65例患者中CVA 27例,UACS 19例,GERC 14例,EB 3例,AC 3例等。復(fù)合病因：CVA合并UACS 8例,CVA合并GERC 5例,UACS合并GERD 4例,三者合并存在2例。見表1。

表1 65例慢性咳嗽患者的病因分布(n)

3 討論

咳嗽病因復(fù)雜,幾乎涉及呼吸內(nèi)科所有疾病,多數(shù)咳嗽有其他伴隨癥狀,對(duì)疾病診斷有重要提示作用。但以咳嗽為主要或唯一癥狀者診斷較為困難,且治療效果差,患者常反復(fù)就診于多家醫(yī)療機(jī)構(gòu),因此,咳嗽病因的歸納分析對(duì)本地區(qū)診治工作具有重要指導(dǎo)意義。

本組資料中慢性咳嗽最常見病因?yàn)镃VA,廣州呼研所報(bào)道2001～2002年慢性咳嗽最常見的病因是CVA,2003～2004年是EB［2］,提示不同地區(qū)病因構(gòu)成不同,且隨時(shí)間變遷也可能受不同級(jí)別醫(yī)院特殊檢查的可及性等因素影響,造成就診人群不同。CVA常表現(xiàn)為刺激性干咳,夜間癥狀加重,部分患者伴胸悶,經(jīng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)確診,給予吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)/長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑(LABA)聯(lián)合孟魯司特或茶堿緩釋片治療效果滿意。本組中UACS為慢性咳嗽第二位病因,UACS包括變應(yīng)性鼻炎、鼻竇炎、咽喉炎、慢性扁桃體炎等多種疾病,癥狀復(fù)雜,患者常有咽后黏液附著、鼻后滴流感、咽癢、刺激性咳嗽。其中變應(yīng)性鼻炎與CVA常合并存在,本組CVA合并UACS 8例,患者有鼻癢、噴嚏、清水樣鼻涕等癥狀。不同病因的UACS治療方法不同,常用藥物包括鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥、減充血?jiǎng)⒖股氐?部分UACS治療效果欠佳,與UACS病因復(fù)雜有關(guān)。本組中GERD為慢性咳嗽的第三位病因,對(duì)于無法進(jìn)行24 h食管pH值監(jiān)測(cè)的單位,反流相關(guān)癥狀(燒心、反酸、噯氣等)、進(jìn)食相關(guān)咳嗽(進(jìn)食期間、進(jìn)食后2 h內(nèi)出現(xiàn)咳嗽或咳嗽加重)等臨床特征對(duì)診斷具有一定的參考價(jià)值［3］。部分GERC給予抑制胃酸和促胃腸動(dòng)力藥物治療效果欠佳,GERC的發(fā)生除胃酸反流外,還有非酸反流、誤吸、食管-支氣管神經(jīng)反射、咳嗽敏感性增強(qiáng)等多種機(jī)制參與［4］。復(fù)合病因并不少見,本組均為上述3種病因合并存在,需引起重視。EB在本組所占比例不高,表現(xiàn)為刺激性咳嗽或咳少量白粘痰,部分患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣敏感,但無氣道高反應(yīng)性證據(jù),而痰嗜酸性粒細(xì)胞＞2.5%。EB誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細(xì)胞比例、呼出氣一氧化氮濃度低于CVA,高于其他慢性咳嗽［5］。本組中AC亦不多見,表現(xiàn)為慢性刺激性咳嗽,也無氣道反應(yīng)性增強(qiáng),但具有下列指征之一：①有過敏性疾病史或過敏物質(zhì)接觸史；②變應(yīng)原皮試陽性；③血清總IgE或特異性IgE增高。AC也是嗜酸性粒細(xì)胞參與的慢性氣道疾病,但嗜酸粒細(xì)胞性炎癥主要局限于中央氣管［6］,而誘導(dǎo)痰表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞比例升高。AC、EB、CVA、哮喘均屬于嗜酸性粒細(xì)胞炎癥相關(guān)氣道疾病,四者之間關(guān)系有待深入研究。

本組1例胸部X線檢查無明顯異常,胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)局限性磨玻璃影(GGO),病理證實(shí)為肺腺癌,提示有時(shí)胸部CT檢查是必要的。另有1例胸部X線檢查未見明顯異常,肺功能流速-容量曲線呼氣呈平臺(tái)樣改變,提示胸內(nèi)型大氣道阻塞,氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)隆突上方氣管新生物,病理確診為類癌。另有2例胸部CT發(fā)現(xiàn)局部支氣管壁增厚、支氣管周圍點(diǎn)片狀滲出,氣管鏡檢查確診為支氣管結(jié)核,提示某些情況下氣管鏡檢查也是必要的。

總之,慢性咳嗽病因復(fù)雜,建立科學(xué)合理的診斷程序能使多數(shù)患者確診。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版) .中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.

［2］賴克方,陳如沖,劉春麗,等.不明原因慢性咳嗽的病因分布及診斷程序的建立.中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(2):96-99.

［3］賴克方,陳如沖,林玲,等.不同病因慢性咳嗽臨床特征的診斷價(jià)值.中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):418-421.

［4］楊希,江米足.胃食管反流性咳嗽發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展.中華兒科雜志,2014,52(2):156-160.

［5］張永明,林江濤,蘇楠,等.呼出氣一氧化氮檢測(cè)在慢性咳嗽病因診斷中的價(jià)值.中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,91(18):1254-1258.

［6］王海翔,徐麗華.變應(yīng)性咳嗽的研究進(jìn)展.國(guó)際呼吸雜志,2009,29(15):954-957.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.13.202

2016-04-14］

454002 河南省焦作市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科