徐勇 李鋒*熊偉 方忠 廖暉

經(jīng) Wiltse入路置入 Dynesys系統(tǒng)治療退變性腰椎管狹窄癥

徐勇 李鋒*熊偉 方忠 廖暉

目的 探討經(jīng)Wiltse入路置入Dynesys系統(tǒng)治療退變性腰椎管狹窄癥的手術(shù)效果。方法 2010年9月～2012年10月，采用Wiltse入路行椎板開窗減壓+Dynesys動態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)治療單節(jié)段退變性腰椎管狹窄共14例，男9例，女5例；年齡32～65歲，平均46.9歲；治療節(jié)段L4/56例，L5/S18例。以術(shù)前、末次隨訪時疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)評分（ODI）評估術(shù)后療效。同時拍攝腰椎正側(cè)位、過伸過屈位 X線片，測量手術(shù)節(jié)段活動度（Range of motion,ROM）作為影像學(xué)研究指標(biāo)。結(jié)果 隨訪12～24個月，平均17.6個月。術(shù)前VAS評分（6.7±0.9），末次隨訪為（2.1±0.7）；術(shù)前ODI評分（51.4±9.6），術(shù)后末次隨訪為（11.1±4.1）；術(shù)后VAS、ODI評分明顯改善，術(shù)前與末次隨訪的VAS、ODI評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。手術(shù)節(jié)段活動度術(shù)前為（9.1±2.4）°，術(shù)后末次隨訪時為（5.1±1.2）°，術(shù)前與末次隨訪時相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。結(jié)論Wiltse入路行椎板切除減壓+Dynesys動態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)治療單節(jié)段退變性腰椎管狹窄保留了腰椎生理曲度和固定節(jié)段的活動度，減少對椎旁肌的損傷，臨床療效滿意。

Wiltse入路；Dynesys系統(tǒng)；腰椎管狹窄

退變性腰椎管狹窄癥（Lumbar spinal stenosis）是一種較為常見的退變性疾病，是導(dǎo)致腰痛或腰腿痛的常見原因之一，其手術(shù)治療方法為椎板切除減壓，輔以融合或不融合，但關(guān)于手術(shù)方式的選擇尚無確切定論[1]。減壓加脊柱融合內(nèi)固定療效確切，但其存在較高的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險[2]，犧牲融合節(jié)段運(yùn)動功能及鄰近節(jié)段加速退變[3]等問題。動態(tài)穩(wěn)定中和系統(tǒng)（Dynesys）理論上既保留減壓節(jié)段椎間的活動度又能減少了對鄰近節(jié)段的影響，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于腰椎退變性疾病，并取得了滿意效果[4]。我科2010年9月～2012年10月期間采用Wiltse入路下行Dynesys系統(tǒng)治療退變性腰椎管狹窄癥14例，取得良好療效，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組14例，男9例，女5例；年齡32～65歲，平均46.9歲?；颊呔胁煌潭妊?，其中14例均存在間歇性跛行癥狀，5例合并有一側(cè)下肢疼痛癥狀。所有患者癥狀、體格檢查及影像學(xué)檢查一致，符合腰椎管狹窄癥診斷。術(shù)前常規(guī)完善腰椎正側(cè)位、過伸過屈位X線片，腰椎CT及MRI檢查，明確病變階段及特點(diǎn)。其中L4/56例，L5/S18例。所有患者均在Wiltse入路下行椎管減壓+Dynesys動態(tài)內(nèi)固定。

1.2手術(shù)方法

采用氣管內(nèi)插管全麻，俯臥位，腹部懸空保持正常的腰椎前凸。術(shù)前C臂透視確定病變節(jié)段。手術(shù)入路采用單一切口Wiltse入路，沿正中切開皮膚及皮下，分離腰背筋膜并暴露雙側(cè)豎脊肌肌膜，分別于棘突兩側(cè)一橫指處切開肌膜，探及內(nèi)側(cè)的多裂肌與外側(cè)的最長肌之間的肌間隙（肌間隙中的脂肪組織為標(biāo)志），沿肌纖維走行方向鈍性分離直達(dá)關(guān)節(jié)突。以椎間小關(guān)節(jié)上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣與橫突中上水平線的交點(diǎn)作為椎弓根釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)（Weinstein法）放置椎弓根釘并透視確認(rèn)，盡量使椎弓根釘放置在小關(guān)節(jié)的側(cè)面避免損傷和侵犯小關(guān)節(jié)，并盡量使用較長的椎弓根螺釘；先擰緊一側(cè) PET繩索，測量左右椎弓根釘上下間距，按照所需長度截取套管，最后將Dynesys動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)的PET繩索置入間隔器及相鄰上位椎弓根釘之間，拉緊PET繩索后擰緊螺母。將減壓側(cè)多裂肌從椎板上分離并牽開，行椎板間開窗減壓，咬除增厚的黃韌帶以及增生內(nèi)聚的小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分，注意保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)1/2以增加術(shù)后穩(wěn)定性，切除相應(yīng)節(jié)段突出的椎間盤，確認(rèn)減壓充分后沖洗切口，放置引流并逐層閉合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者術(shù)前及末次隨訪時VAS評分、ODI評分作為評估術(shù)后療效指標(biāo)。術(shù)前及末次隨訪時，拍攝腰椎正側(cè)位、過伸過屈位X線片，測量手術(shù)節(jié)段活動度（Rangeofmotion, ROM）作為影像學(xué)研究指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 檢驗(yàn)對手術(shù)前后VAS、ODI和JOA評分以及腰椎活動度進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)比較，以＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組14例均獲隨訪12～24個月，平均17.6個月。術(shù)前VAS評分（6.7±0.9），末次隨訪為（2.1±0.7）；術(shù)前ODI評分（51.4±9.6），術(shù)后末次隨訪為（11.1±4.1）；術(shù)后VAS、ODI評分明顯改善，術(shù)前與末次隨訪的VAS、ODI評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。手術(shù)節(jié)段活動度術(shù)前為（9.1±2.4）°，術(shù)后末次隨訪時為（5.1±1.2）°，術(shù)前與末次隨訪時相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），但保留了該節(jié)段的活動性。本組在手術(shù)節(jié)段及其相鄰節(jié)段無繼發(fā)性椎間隙狹窄、椎體增生及終板硬化表現(xiàn)，未見螺釘松動、套管和繩索斷裂等情況。術(shù)后結(jié)果可見表1，典型病例見圖1。

表1 術(shù)前術(shù)后VAS評分、ODI評分、手術(shù)節(jié)段活動度比較情況

圖1 典型病例?；颊吣行裕?6歲。以腰背痛伴間隙性跛行4月入院。圖a,b分別為術(shù)前正側(cè)位及動力位X線，未見明顯不穩(wěn)；術(shù)前MRI（圖c）示L4/5節(jié)段椎管狹窄。入院后經(jīng)椎旁肌間隙入路行Dynesys內(nèi)固定，術(shù)后癥狀改善，末次隨訪（術(shù)后12月）時腰椎正側(cè)位（圖d）及動力位（圖e）未見內(nèi)固定失敗，L4/5間隙保留一定的活動度，術(shù)后MRI（圖f,g）結(jié)果提示L4/5椎管狹窄情況明顯改善，相鄰節(jié)段L3/4、L5/ S1椎間隙未見明顯退變

3 討論

退變性腰椎管狹窄（Lumbar spinal stenosis）癥是指由各種原因引起的骨質(zhì)增生或纖維組織增生肥厚，導(dǎo)致椎管或神經(jīng)根管的矢狀徑較正常者狹窄，進(jìn)而刺激或壓迫由此通過的脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)而引起的一系列臨床癥狀。其以間歇性跛行伴或不伴下肢放射性疼痛為臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。當(dāng)保守治療無效時，需盡快考慮手術(shù)治療。其手術(shù)治療方法以為椎板切除對受壓的馬尾和神經(jīng)根組織進(jìn)行充分、有效的減壓為基礎(chǔ)，輔以融合或不融合。但關(guān)于最佳的手術(shù)方式的選擇尚存在爭議[1]。椎板切除減壓加脊柱融合內(nèi)固定療效確切，但其較單純椎板切除減壓存在較高的術(shù)后并發(fā)癥[2,5]，犧牲融合節(jié)段運(yùn)動功能及鄰近節(jié)段加速退變（Adjacentsegmentdisease,ASD）[3]等問題。而非融合內(nèi)固定的提出從理論上解決了這個問題，在充分減壓的基礎(chǔ)上，非融合內(nèi)固定既能控制節(jié)段間的異常活動，保留減壓節(jié)段椎間的活動度又能減少了對鄰近節(jié)段的影響。其中，動態(tài)穩(wěn)定中和系統(tǒng)（Dynesys）作為非融合內(nèi)固定的典型代表已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于腰椎退變性疾病，并取得了滿意效果[4]。

Dynesys系統(tǒng)自1994年投入臨床使用以來，已廣泛用于腰椎不穩(wěn)、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄等退行性疾病[4,6,7]，結(jié)果顯示 Dynesys系統(tǒng)治療腰椎退行性疾病與傳統(tǒng)固定融合手術(shù)相比臨床效果相當(dāng)，但Dynesys系統(tǒng)損傷小、手術(shù)時間及住院時間相對較短；此外，其在維持脊柱穩(wěn)定性的同時，還保留了手術(shù)節(jié)段一定程度的活動度，減少相鄰節(jié)段的活動從而緩解了相鄰節(jié)段的退變[4,8]。本組14例單節(jié)段退變性腰椎管狹窄均成功行Dynesys系統(tǒng)，術(shù)后VAS、ODI及JOA評分明顯改善，臨床效果滿意，且術(shù)后手術(shù)節(jié)段活動度保留，術(shù)后各時間段未見明顯變化。

傳統(tǒng)的后正中入路行腰椎手術(shù)使用廣泛，但由于其充分顯露需廣泛剝離椎旁肌、術(shù)中長時間牽拉壓迫，更易損傷支配多裂肌和最長肌脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支，從而導(dǎo)致醫(yī)源性的肌肉缺血性及失神經(jīng)支配損傷[9]，進(jìn)而出現(xiàn)術(shù)后肌肉瘢痕化、失去正常收縮功能，最終引起術(shù)后腰痛等并發(fā)癥[10]，影響手術(shù)效果。經(jīng)Wiltse入路置入Dynesys系統(tǒng)治療退變性腰椎管狹窄癥存在以下幾點(diǎn)優(yōu)勢：⑴減少對椎旁肌肉的醫(yī)源性損傷，術(shù)后恢復(fù)較快。該入路選擇多裂肌和最長肌的自然間隙進(jìn)入，不傷及椎旁肌的棘突旁附著點(diǎn)，減少對脊神經(jīng)后支干擾，避免了椎旁肌的失神經(jīng)支配，加之術(shù)中無需對肌肉長時間的牽拉，保證了術(shù)后腰背肌的盡快恢復(fù)。⑵腰椎小關(guān)節(jié)及橫突等解剖標(biāo)志容易顯露，置釘方便，減少術(shù)中出血及手術(shù)時間。⑶更易切合Dynesys系統(tǒng)的置入原則。Dynesys系統(tǒng)置入時要求置釘點(diǎn)盡量偏外、外傾角度盡量偏大，這樣不僅將路徑匯聚在椎體的正中線上，把力的向量接近旋轉(zhuǎn)軸心，還可以盡量增加椎弓根螺釘?shù)拈L度，增加螺釘把持力；此外，還可減少對小關(guān)節(jié)的損傷及侵犯，減少術(shù)后小關(guān)節(jié)損傷而引起的術(shù)后不穩(wěn)定及由此引發(fā)的相鄰節(jié)段的加速退變[11]。而傳統(tǒng)正中入路由于椎旁肌肉阻擋，導(dǎo)致置入椎弓根螺釘?shù)耐鈨A角不足，而 Wiltse入路卻在這方面存在優(yōu)勢，可以在盡量靠外的入釘點(diǎn)基礎(chǔ)上更容易的產(chǎn)生較大的外展角度，能夠置入更長的椎弓根螺釘。特別是 S1椎弓根螺釘?shù)闹萌?，可避免了由于髂骨及椎旁肌的雙重阻擋導(dǎo)致的置釘角度較直、較短問題[12]。

對于椎旁入路下行Dynesys系統(tǒng)治療單節(jié)段退變性腰椎管狹窄，術(shù)中還有以下幾點(diǎn)需要注意：⑴顯露時盡量由肌肉間隙進(jìn)入，顯露置釘點(diǎn)時盡量保留關(guān)節(jié)囊的完整性，手術(shù)操作過程中盡量減少對椎旁肌肉的長時間牽拉；⑵置釘?shù)娜脶旤c(diǎn)盡量偏外，選用較長、較粗的椎弓根螺釘，置釘盡可能一次成功，避免擰入后再擰出以減少松動的概率；⑶椎管減壓原則：盡量采取癥狀側(cè)椎板切除減壓方法，進(jìn)行椎間盤處理、對側(cè)潛行切除肥厚的黃韌帶或退變的椎板，達(dá)到減壓效果盡量保留改側(cè)小關(guān)節(jié)；對伴有發(fā)育性椎管狹窄者行雙側(cè)椎板開窗減壓。⑷需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，對于年齡較大＞65歲者、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者、Ⅱ度或Ⅱ度以上峽部不連性及退變性滑脫者、合并退變性脊柱側(cè)彎及3個節(jié)段以上廣泛椎管狹窄者應(yīng)避免使用Dynesys系統(tǒng)治療椎管狹窄。

總之，選擇合適的病人，經(jīng)wiltse入路置入Dynesys系統(tǒng)治療單節(jié)段退變性椎管狹窄保留了腰椎生理曲度和固定節(jié)段的活動度，減少對椎旁肌的損傷，臨床療效滿意，值得推廣。

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Degenerative lumbar spinal stenosis treated with decompression and Dynesys system via Wiltse approach

XuYong,Li Feng,XiongWei,et al.
Department of Orthopaedics,theTongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan Hubei,430030,China

Objective To evaluate the clinical efficacy of Dynesys system in treatment of degenerative lumbar spinal stenosis via Wiltse approach.Methods Fourteen patients with degenerative lumbar spinal stenosis treated in our institution by decompression combined with Dynesys system via Wiltse approach from September 2010 to October 2012,including 9 male patients and 5 female patients.The age of patients is from 32 to 65（average age 46.9）.There 6 patients in L4/5,8 patients in L5/S1.The visual analogue scale（VAS）,Oswestry disability index（ODI）and range of motion（ROM）were recorded preoperation and at the last follow-up.Results All patients were followed up for 12 to 24 months with the average time of 17.6 months．The VAS,ODI and ROMat preoperation and last follow-up postoperation was（6.7±0.9）,（2.1±0.7）;（51.4±9.6）,（11.1±4.1）;（9.1±2.4）°,（5.1±1.2）°.There was statistically significant differences at last follow-up postoperation compared with preoperation（＜0.05）.Conclusion Decompression and Dynesys system via Wiltse approach was a safe and effective surgery in the treatment of degenerative lumbar spinal stenosis,it can save the motion of lumbar,decrease the damage to the lumbar paraspinal muscles and have accurate clinical results．

Wiltse approach;Dynesys system;Degenerative lumbar spinal stenosis

R681

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.02.007

swgk2015-11-00221

徐勇（1987-）男，博士在讀。研究方向：脊柱外科。

*[通訊作者]李鋒（1964-）男，博士，主任醫(yī)師。研究方向：骨外科。

2015-11-10）

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院骨外科，湖北武漢430030