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宮頸電切術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變465例臨床分析

盧丹, 宋晶哲 , 尹香花, 周菲, 蔣志琴

(揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 婦產(chǎn)科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

關(guān)鍵詞:宮頸環(huán)形電切術(shù); 宮頸上皮內(nèi)瘤變

宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)為癌前期病變，其發(fā)展為原位癌的風(fēng)險(xiǎn)是正常的20倍，發(fā)展為宮頸浸潤(rùn)癌的風(fēng)險(xiǎn)是正常的7倍。早期診斷與治療CIN是降低宮頸癌發(fā)病率的關(guān)鍵[1]。宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)是近年來發(fā)展起來的一種新技術(shù)，屬于宮頸錐切的一種，該方法采用低電壓、高電流以及細(xì)小的環(huán)型或錐形電切刀頭切除宮頸病變組織，是一種非常精細(xì)的手術(shù)，不僅對(duì)周圍組織無損傷，治療過程無明顯疼痛，術(shù)后不留瘢痕，且能較好地避免出血或感染等并發(fā)癥[2]。該手術(shù)可在門診進(jìn)行，并可提供完整標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查，被廣泛應(yīng)用于宮頸CIN的診斷和治療。本院2005年7月—2012年10月在婦科門診采用LEEP手術(shù)對(duì)465例CIN患者進(jìn)行治療并跟蹤隨訪，探討LEEP術(shù)對(duì)CIN診斷治療的價(jià)值。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇2005年7月—2012年10月465例在本院婦科門診行LEEP手術(shù)治療的CIN患者，年齡26～71歲，平均(39.1±6.5)歲；465例患者中，101例CIN Ⅰ級(jí) (21.72%)，265例CIN Ⅱ級(jí) (56.99%)，99例CIN Ⅲ級(jí) (21.29%)。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)病理檢查。

1.2手術(shù)指征

①CIN Ⅰ級(jí)，但合并有宮頸肥大及未定期隨訪、有過宮頸物理治療史的患者；②所有CIN Ⅱ級(jí)、CIN Ⅲ級(jí)的患者。所有患者術(shù)前均有陰道鏡下宮頸活檢病理報(bào)告為依據(jù)。

1.3儀器

采用QUANTUM2000型高頻電波刀(WALLACH公司，美國(guó))，頻率為3.8 MHz, 輸出功率為30～40 W。

1.4LEEP術(shù)

1.4.1術(shù)前準(zhǔn)備: ① LEEP術(shù)時(shí)間選擇：患者月經(jīng)干凈3～7 d。② 術(shù)前禁性生活2 d以上。③ 白帶常規(guī)檢查，無炎癥；心電圖、血常規(guī)、凝血常規(guī)，無明顯手術(shù)禁忌。若檢查結(jié)果異常，則經(jīng)治療后復(fù)查正常者，方可行手術(shù)。④ 簽署手術(shù)同意書。

1.4.2手術(shù)方法：術(shù)前囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，外陰、陰道常規(guī)消毒。暴露宮頸，先用5%的冰醋酸和盧格氏液涂布宮頸，以指示病變部位，確定切除范圍。局部麻醉用1%利多卡因5 mL, 于宮頸的3點(diǎn)、9點(diǎn)處注射。根據(jù)病變范圍選擇合適的電刀刀頭，選擇混凝切割，功率30～40 W。按一定方向勻速切除病灶，若病變范圍超出電圈尺寸，可分次補(bǔ)切，直至將病灶切凈。不同的切割深度根據(jù)CIN分級(jí)決定[3], CIN Ⅰ級(jí)者的切除范圍：需到表面病變外側(cè)1～2 mm、錐高達(dá)8～10 mm; CIN Ⅱ級(jí)者切除范圍：需到表面病變外側(cè)3 mm、錐高達(dá)15～20 mm; CIN Ⅲ級(jí)者切除范圍：需到表面病變外側(cè)3～5 mm、錐高達(dá)20～25 mm。切除深度根據(jù)病變是否向?qū)m頸管內(nèi)延伸而定，一般不傷及宮頸管內(nèi)口。對(duì)未生育的年輕患者，如病變未累及宮頸管，錐切深度一般不超過15 mm。止血采用球形電極電凝。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及患者反應(yīng)。術(shù)后創(chuàng)面用5%碘伏紗條壓迫，留紗條尾于陰道口，待24 h后自行取出。切除組織常規(guī)作病理檢查。

1.4.3術(shù)后處理：囑患者保持外陰清潔，禁止盆浴或陰道沖洗, 3個(gè)月內(nèi)禁止性生活。若陰道分泌物有異味，或陰道出血量多于平素月經(jīng)，及時(shí)就診。

1.5隨訪

① 術(shù)后第1周，1個(gè)月、3個(gè)月的月經(jīng)干凈后隨訪，記錄分泌物及宮頸創(chuàng)面愈合情況; ② 術(shù)后第3、6、12、18、24個(gè)月行宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)。如有異常，則行陰道鏡下宮頸活檢術(shù)，根據(jù)病理結(jié)果決定下一步治療方案。

1.6療效判定標(biāo)準(zhǔn)

初次術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)查：未發(fā)現(xiàn)CIN病變?yōu)橹斡l(fā)現(xiàn)CIN為病變殘留; 6個(gè)月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)CIN，為病變復(fù)發(fā)。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況

手術(shù)時(shí)間為3～16 min, 平均5.9 min。出血量5～80 mL, 平均18 mL。13例患者術(shù)中大出血，即用2/0可吸收薇喬線行宮頸縫扎止血術(shù)。465例患者中，236例術(shù)中自覺會(huì)陰部輕微脹痛、灼熱或墜脹感，但能忍受，可配合手術(shù)進(jìn)行，且手術(shù)結(jié)束后即緩解。

2.2LEEP術(shù)后并發(fā)癥及處理

手術(shù)后的并發(fā)癥主要為宮頸創(chuàng)面的出血或感染。417例患者術(shù)后7～20 d內(nèi)因?qū)m頸表面脫痂，陰道內(nèi)有少量血性分泌物，或出現(xiàn)分泌物增多，但無異味，無腹痛，均無需特殊處理。48例患者在手術(shù)后10～18 d內(nèi)陰道流血偏多，經(jīng)創(chuàng)面局部壓迫后止血。8例術(shù)后發(fā)生手術(shù)創(chuàng)面感染，予抗感染對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。所有患者術(shù)后無宮頸口粘連發(fā)生。

2.3手術(shù)前后宮頸組織病理結(jié)果比較

465例患者的術(shù)前陰道鏡活檢病理與術(shù)后病理結(jié)果比較，373例患者CIN分級(jí)一致(80.22%), 65例患者CIN級(jí)別下降(13.98%), 27例患者CIN級(jí)別上升(5.59%)。術(shù)前與術(shù)后病理結(jié)果存在一定差異，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　術(shù)前活檢結(jié)果與術(shù)后病理檢查比較

2.4術(shù)后病理檢查切緣累及情況及治療結(jié)果

術(shù)后隨訪CIN治愈達(dá)429例(92.26%), 病變殘留36例(7.74%), 25例患者行2次LEEP術(shù), 11例患者后期行子宮全切術(shù)。本研究資料中, 422例患者的切緣無病變累及，術(shù)后復(fù)發(fā)率為5.92% (25/422); 43例切緣陽性，其術(shù)后復(fù)發(fā)率44.19% (19/43), 二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

宮頸癌是女性第2常見的惡性腫瘤[4-5]，對(duì)于CINⅡ、Ⅲ的提前治療是阻止宮頸癌發(fā)生的主要手段之一。人乳頭瘤病毒(HPV)感染是宮頸癌前病變、宮頸癌發(fā)生與發(fā)展的重要原因[6]。宮頸上皮內(nèi)瘤變是臨床較常見的婦科疾病，目前主要的治療手段包括冷凍、電凝、激光灼燒、激光錐切、手術(shù)錐切及子宮切除術(shù)等[7]。LEEP刀運(yùn)用環(huán)形金屬絲傳導(dǎo)高頻低電壓電波原理，在接觸宮頸組織后，因組織吸收電波產(chǎn)生瞬時(shí)高熱，可以同時(shí)進(jìn)行電切與電凝。LEEP手術(shù)操作精細(xì)，對(duì)鄰近組織損傷小，產(chǎn)生電化現(xiàn)象少，較少影響病理檢查結(jié)果[8]。同時(shí)，與其他治療CIN方法相比，LEEP術(shù)具有治愈率高、殘留復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。Duesing等[9]對(duì)266例疑似CIN行LEEP術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果表明病變完整切除224例(84.3%)，病變殘留6例(2.3%)，36例病理結(jié)果模糊，未能明確診斷，251例患者無術(shù)后并發(fā)癥。這進(jìn)一步論證PEEP術(shù)對(duì)于CIN患者病情的評(píng)估及治療是一種非常有效的手段。

本研究中，CIN治愈429例(92.26%)，病變殘留36例(7.74%), 手術(shù)時(shí)間為3～16 min，平均5.9 min; 出血量5～80 mL, 平均18 mL。術(shù)中出血及術(shù)后陰道出血是LEEP術(shù)最常見的并發(fā)癥，為避免這類情況的發(fā)生，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)室檢查與術(shù)前準(zhǔn)備工作，同時(shí)，操作者術(shù)中需注意手術(shù)技巧，嚴(yán)格掌握電切環(huán)的速度、角度和深度，不能過深，否則易引起大量出血。

本研究比較465例患者LEEP術(shù)前與術(shù)后切除組織病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CIN分級(jí)一致者373例(80.22%), 級(jí)別下降65例(13.98%), 級(jí)別上升27例(5.59%)。這表明陰道鏡活檢對(duì)于宮頸疾病的診斷準(zhǔn)確率雖然較高，但仍然有27例病理級(jí)別上升，而LEEP術(shù)可以提供更可靠的病理檢查標(biāo)本。LEEP術(shù)切除病變的范圍大，能夠達(dá)到一定的深度，并且用低功率電圈切除，使得整塊轉(zhuǎn)化區(qū)組織不被破壞，送檢標(biāo)本優(yōu)于宮頸多點(diǎn)活檢，可行詳細(xì)準(zhǔn)確的病理組織檢查，這將彌補(bǔ)陰道鏡下宮頸活檢的局限性[10]。LEEP術(shù)后的病變殘留率、復(fù)發(fā)率與多種因素相關(guān)，分析可能與手術(shù)切除

范圍和深度以及設(shè)定殘留復(fù)發(fā)的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)。目前臨床上對(duì)病變的殘留復(fù)發(fā)與切緣累及情況的關(guān)系仍未形成定論，大多數(shù)研究人員[11]認(rèn)為二者存在一定的關(guān)聯(lián)，但也有部分人認(rèn)為切緣對(duì)CIN Ⅰ患者的術(shù)后遠(yuǎn)期療效無明顯影響。本研究收集的臨床資料中, 422例患者的切緣無病變累及，術(shù)后復(fù)發(fā)率為5.92%(25/422); 43例切緣陽性，其術(shù)后復(fù)發(fā)率44.19%(19/43), 二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示切緣累及情況與術(shù)后病變殘留復(fù)發(fā)密切相關(guān)，陽性者復(fù)發(fā)率較高，這類患者應(yīng)嚴(yán)密隨訪。

參考文獻(xiàn)

[1]Crum C P, Herfs M, Ning G, et al．Through the glass darkly：intraepithelial neoplasia, top-down differentiation, and the road to ovarian cancer[J]. J Pathol, 2013, 231(4): 402.

[2]Munro A, Leung Y, Spilsbury K, et al. Comparison of cold knife cone biopsy and loop electrosurgical excision procedure in the management of cervical adenocarcinoma in situ: What is the gold standard[J]. Gynecol Oncol, 2015, 137(2): 258.

[3]Pierce J G, Bright S. Performance of a colposcopic examination, a loop electrosurgical procedure, and cryotherapy of the cervix[J]. Obstet Gynecol Clin North Am, 2013, 40(4): 731.

[4]Sankaranarayanan R, Nessa A, Esmy P O, et al. Visual inspection methods for cervical cancer prevention[J]. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2012, 26(2): 221.

[5]Guo H Y, Guo Y L, You K, et al. Twelve-month follow-up detection of high-risk human papillomavirus (HPV) DNA for 93 cases with cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 (CIN 2-3) after a loop electrosurgical excisional procedure (LEEP)[J]. Eur J Gynaecol Oncol, 2011, 32(2): 164.

[6]Arbyn M, Ronco G, Anttila A, et al. Evidence regarding human papillomavirus testing in secondary prevention of cervical cancer[J]. Vaccine, 2012, 30(Suppl 5): F88.

[7]Apgar B S, Kaufman A J, Bettcher C, et al. Gynecologic procedures: colposcopy, treatments for cervical intraepithelial neoplasia and endometrial assessment[J]. Am Fam Physician, 2013, 87(12): 836.

[8]Nam K, Ryu A, Jeon S, et al. Clinical significance of a negative loop electrosurgical excision procedure biopsy in patients with biopsy-confirmed high-grade cervical intraepithelial neoplasia[J]. J Low Genit Tract Dis, 2015, 19(2): 103.

[9]Duesing N, Schwarz J, Choschzick M, et al. Assessment of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) with colposcopic biopsy and efficacy of loop electrosurgical excision procedure (LEEP)[J]. Arch Gynecol Obstet, 2012, 286(6): 1549.

[10]Latif N A, Neubauer N L, Helenowski I B, et al. Management of adenocarcinoma in situ of the uterine cervix: a comparison of loop electrosurgical excision procedure and cold knife conization[J]. J Low Genit Tract Dis, 2015, 19(2): 97.

[11]Zhu M, He Y, Baak J P, et al. Factors that influence persistence or recurrence of high-grade squamous intraepithelial lesion with positive margins after the loop electrosurgical excision procedure: a retrospective study[J]. BMC Cancer, 2015, 15: 744.

通信作者：宋晶哲, Email: ludan1968@126. com

收稿日期:2015-10-17

中圖分類號(hào):R 711.74

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)01-100-02

DOI:10.7619/jcmp.201601034