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慢性心力衰竭患者心電圖變化的臨床研究

黎曉蘭, 楊波

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院 心內(nèi)科, 湖北 武漢, 430060)

關(guān)鍵詞:慢性心力衰竭；心電圖；超聲心動(dòng)圖；腦鈉尿肽

慢性心力衰竭(CHF)是由各種原因?qū)е滦呐K供血不能滿足機(jī)體組織器官代謝需要而引起的各種心臟疾病的共同通路和最終結(jié)局。CHF具有發(fā)病率高、治療困難及預(yù)后差的特點(diǎn)，是導(dǎo)致心血管疾病患者死亡的主要原因之一，并且伴有一系列神經(jīng)、內(nèi)分泌及代謝的變化[1]。相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料[2]表明，目前約有10%的老年人在經(jīng)受心力衰竭的困擾。一項(xiàng)最新的多國(guó)聯(lián)合研究[3]表明，心力衰竭患者常常出現(xiàn)新發(fā)心電圖檢查的異常。本研究探討慢性心力衰竭患者心電圖變化特征，并分析QRS時(shí)限與心力衰竭心功能、預(yù)后的關(guān)系。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院心內(nèi)科2013年5月—2014年5月收治的85例慢性心力衰竭患者，其中男50例，女35例，年齡58～83歲，平均(69.1±10.2)歲，均符合Framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。原發(fā)病包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病50例，高血壓性心臟病22例，心肌病13例。根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)(NYHA)包括Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)30例，Ⅳ級(jí)19例。排除合并急性心肌梗死、先天性心臟病、惡性心律失常、肝腎等重要臟器功能不全及惡性腫瘤患者。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合以下主要條件1～2項(xiàng)或者1～2項(xiàng)次要條件即可診斷為心力衰竭，其中主要條件: ① 患者有夜間陣發(fā)性呼吸困難和(或)睡眠時(shí)憋醒的表現(xiàn); ② 有心臟擴(kuò)大的表現(xiàn); ③ 雙肺底可間及肺部啰音; ④ 頸靜脈怒張或搏動(dòng)增強(qiáng); ⑤ 交替脈; ⑥ 急性肺水腫的臨床表現(xiàn); ⑦ 可聞及第三心音奔馬律; ⑧ 頸靜脈壓增高; ⑨ 胸片可見上肺野紋理增粗; ⑩ 循環(huán)時(shí)間在25 s以上，肝頸靜脈征陽(yáng)性。次要條件包括: ① 踝部水腫、尿量減少; ②夜間咳嗽但是無(wú)上呼吸道感染; ③ 淤血性肝腫大; ④ 勞力性呼吸困難; ⑤ 胸水; ⑥ 心動(dòng)過(guò)速，潮氣量降低最大量的1/3。

1.3研究方法

1.3.1治療方法：所有患者入院后均給予常規(guī)的抗心衰治療，治療方案包括針對(duì)原發(fā)病和具體病情給予吸氧、休息、限鹽，以及利尿劑、洋地黃、硝酸酯類、β受體阻滯劑、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素II受體拮抗劑等。

1.3.2心電圖檢查及心功能指標(biāo)：所有患者入院后在24 h內(nèi)行心電圖檢查，采用12導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄儀，電壓10 mm/mV，走紙速度25 mm/s，QRS時(shí)限為V5導(dǎo)聯(lián)上最寬，節(jié)點(diǎn)為120 ms, 心電圖特征根據(jù)第5版臨床心電學(xué)[5]判斷。并采用美國(guó)通用GE Vivid Pro彩色多普勒超聲心動(dòng)儀，探頭頻率2.5 MHz, 患者取左側(cè)臥位，由經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟超聲醫(yī)生測(cè)量患者左室長(zhǎng)軸切面左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD) 及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)水平；同時(shí)抽取空腹靜脈血，采用熒光免疫法檢測(cè)BNP(試劑盒上海研晶生物科技有限公司提供)，具體操作均嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。

1.4 隨訪指標(biāo)

患者出院后由專門的醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行電話或門診隨訪，記錄6個(gè)月內(nèi)患者發(fā)生包括惡性心律失常、反復(fù)心力衰竭發(fā)作再住院、心源性休克及心源性死亡等心血管事件情況。

2結(jié)果

2.1不同心功能分級(jí)CHF患者心電圖情況比較

本研究中，心電圖異常主要表現(xiàn)為心房顫動(dòng)等快速型心律失常，ST段壓低、T波改變、QRS波時(shí)限增寬，束支傳導(dǎo)阻滯、缺血性J波、高側(cè)壁心電軸左偏、前間壁胚胎性r波等，其中NYHA Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者心電圖異常發(fā)生率為55.56%, 明顯低于Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者的81.63%，且NYHAⅠ～Ⅱ級(jí)患者QRS時(shí)限為(104.4±12.5) ms, 明顯短于Ⅲ-Ⅳ級(jí)患者的(119.6±22.7) ms, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2正常QRS波和寬QRS波患者BNP及超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的比較

本研究85例患者中有28例出現(xiàn)寬QRS波(32.94%)，QRS≥120 ms組患者與QRS<120 ms組患者在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、吸煙、基礎(chǔ)疾病等一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); QRS≥120 ms組患者血漿BNP水平為(232.5±76.4) pg/mL, LVEDD水平為(62.8±5.3) mm, 均大于QRS<120 ms組的(182.8±66.3) pg/mL, (59.3±6.2) mm。LVEF為(46.3±5.1)%，低于QRS<120 ms組的(50.2±6.4)%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1、2。

2.3正常QRS波和寬QRS波患者心血管事件發(fā)生率的比較

QRS≥120 ms組患者惡性心律失常、心源性休克、死亡等心血管事件發(fā)生率與QRS<120 ms組患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 但是QRS≥120 ms組患者再住院發(fā)生率及復(fù)合心血管事件發(fā)生率均明顯高于QRS<120 ms組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1　正常QRS波和寬QRS波患者臨床資料比較[n(%)]

表2　正常QRS波和寬QRS波患者BNP及超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的比較

與QRS<120 ms組比較，*P<0.05。

表3　正常QRS波和寬QRS波患者心血管事件發(fā)生率的比較[n(%)]

與QRS<120 ms組比較，*P<0.05。

3討論

心室重塑是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制[6-7]。目前關(guān)于診斷CHF技術(shù)主要包括超聲心動(dòng)圖檢查，如射血分?jǐn)?shù)及左心室容積指數(shù)測(cè)定、中心靜脈壓測(cè)定、心肌灌注成像等，但是上述技術(shù)檢查均存在有創(chuàng)、操作復(fù)雜、技術(shù)要求高、費(fèi)用昂貴等不足[8]。心電圖檢查臨床上早已獲得了廣泛應(yīng)用，目前的研究[9-10]已經(jīng)證實(shí)慢性心力衰竭患者的預(yù)后與心電圖指標(biāo)提供的信息有關(guān)。心率、P波、PR間期、電軸、ST段等是心力衰竭心電圖變化的主要指標(biāo)，分析其原因可能主要包括CHF患者心肌缺血、缺氧，竇房結(jié)及心肌供血減少，心肌發(fā)生局部性或彌漫性壞死、纖維化，心室順應(yīng)性降低，Ca2+滲漏，最終引起心臟電重構(gòu)和組織重構(gòu)有關(guān)[11-12]。本研究中，心電圖異常主要表現(xiàn)為心房顫動(dòng)等快速型心律失常，ST段壓低、T波低平或倒置，左前分支傳導(dǎo)阻滯、QRS波時(shí)限增寬、高側(cè)壁心電軸左偏，缺血性J波、前間壁胚胎性r波等。其中QRS波時(shí)限與左、右心室除極的時(shí)間，與左心室質(zhì)量、室壁厚度及舒張末期內(nèi)徑有正相關(guān)性。本研究中NYHAⅠ～Ⅱ級(jí)患者心電圖異常發(fā)生率為55.56%，明顯低于Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者的81.63%，且NYHAⅠ～Ⅱ級(jí)患者QRS時(shí)限明顯短于Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明心電圖異常發(fā)生率與心力衰竭程度嚴(yán)重程度有關(guān)。

本研究85例CHF患者中，QRS波時(shí)限增寬發(fā)生率較高，為32.94%，其中QRS波反映的是左、右心室除的時(shí)間，心室重塑與其時(shí)限延長(zhǎng)有關(guān)。心力衰竭患者因缺血或非缺血原因?qū)е滦募〖?xì)胞出現(xiàn)了微小結(jié)構(gòu)改變，Na+通道被損傷，減慢了動(dòng)作電位振幅和0相上升速度，激動(dòng)從細(xì)胞表面至細(xì)胞內(nèi)的傳導(dǎo)速度被干擾，減慢甚至阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)的速率，最終表現(xiàn)為心電圖上QRS波時(shí)限增寬[13]。目前不斷有研究[14]認(rèn)為QRS波時(shí)限與心力衰竭程度相關(guān)性較好。國(guó)外Krüger等[15]報(bào)道，QRS波時(shí)限增寬對(duì)左室收縮功能不全的診斷的特異性和敏感性分別高達(dá)87%、65%。BNP是心房和心室分泌的多肽利鈉激素，于20世紀(jì)80年代由Sudoh從動(dòng)物腦組織內(nèi)分離得到，由32個(gè)氨基酸組成，具有利鈉、利尿、擴(kuò)管、降壓及抑制RAAS和SNS作用。生理狀態(tài)下人體血液BNP水平很低，但當(dāng)心力衰竭患者隨著病情的進(jìn)展、左心室進(jìn)行性擴(kuò)大、壓力負(fù)荷過(guò)重及室壁張力增加時(shí)，促進(jìn)BNP的合成。BNP一直也是公認(rèn)的診斷心力衰竭及判斷心功能狀態(tài)的可靠指標(biāo)，具有不可替代的應(yīng)用價(jià)值。本研究85例患者中，有28例出現(xiàn)寬QRS波(32.94%), 以120 ms為QRS波增寬的節(jié)點(diǎn)將患者分為2組，即QRS≥120 ms組與QRS<120 ms組。其中QRS≥120 ms組患者血漿BNP水平為(232.5±76.4) pg/mL, LVEDD水平為(62.8±5.3) mm, 均大于QRS<120 ms組的(182.8±66.3) pg/mL, (59.3±6.2) mm。LVEF為(46.3±5.1)%, 低于QRS<120 ms組的(50.2±6.4)%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 說(shuō)明QRS時(shí)限與BNP、LVEF具有較好的相關(guān)性。作者對(duì)2組患者心血管事件發(fā)生率進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)QRS<120 ms組中無(wú)死亡病例，QRS≥120 ms組患者死亡1例，但QRS≥120 ms組患者惡性心律失常、心源性休克、死亡等心血管事件發(fā)生率與QRS<120 ms組患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；QRS≥120 ms組患者再住院發(fā)生率及復(fù)合心血管事件發(fā)生率均明顯高于QRS<120 ms組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明QRS≥120 ms組患者的短期預(yù)后差于QRS<120 ms組患者，這也表明心電圖QRS時(shí)限可能作為判斷慢性心力衰竭患者預(yù)后的有效指標(biāo)。

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通信作者:楊波, 教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師, E-mail: yybb1234@qq. com

收稿日期:2015-10-13

中圖分類號(hào):R 541.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)01-135-03

DOI:10.7619/jcmp.201601049