代志遠(yuǎn)　盧祖能

430060　武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[代志遠(yuǎn)(研究生)　盧祖能(通信作者]

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缺血性腦卒中繼發(fā)血管性癡呆患者與頭顱CT所示病變部位的相關(guān)性研究

代志遠(yuǎn)盧祖能

430060武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[代志遠(yuǎn)(研究生)盧祖能(通信作者]

【摘要】目的探討缺血性腦卒中患者繼發(fā)血管性癡呆(VaD)與頭顱CT所示病變部位的相關(guān)性。方法納入2014年5月1日～2015年5月1日收治的缺血性腦卒中患者為研究對(duì)象。收集患者入院后的CT檢查表現(xiàn)，采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)、Addenbrooke改良認(rèn)知評(píng)估量表(ACE-R)評(píng)估患者腦卒中后3個(gè)月的認(rèn)知功能；以患者是否繼發(fā)VaD為因變量，腦組織病變部位為自變量，采用單因素和多因素logistic回歸分析研究不同病變部位對(duì)于缺血性腦卒中患者繼發(fā)認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性。結(jié)果經(jīng)隨訪，最終納入66例缺血性腦卒中患者，其中36例繼發(fā)VaD，30例認(rèn)知功能正常，2組基線資料無(wú)顯著差異性(P>0.05)。單因素logistic回歸分析顯示，下丘腦、丘腦后部、左額/顳/枕以及多發(fā)病灶、腦白質(zhì)病變、腦萎縮對(duì)缺血性腦卒中患者繼發(fā)認(rèn)知功能障礙產(chǎn)生影響(P<0.05)；多因素logistic回歸分析顯示，5項(xiàng)自變量進(jìn)入回歸模型，包括下丘腦、左額、左枕、多發(fā)病灶、腦白質(zhì)病變(P<0.05)。結(jié)論下丘腦、左額、枕以及多發(fā)病灶和腦白質(zhì)病變是缺血性腦卒中患者繼發(fā)VaD的危險(xiǎn)因素，臨床上應(yīng)及時(shí)予以干預(yù)。

【關(guān)鍵詞】腦卒中血管性癡呆病變部位影響因素

血管性認(rèn)知障礙(vascular cognitive impairment, VCI)是當(dāng)前臨床最為常見(jiàn)的腦血管疾病之一，其概念涵蓋血管源性認(rèn)知損害從輕到重的完整病理進(jìn)程。VCI包括非癡呆性血管性認(rèn)知障礙(vascular cognitive impairment not dementia，VCIND)、血管性癡呆(vascular dementia, VaD)和混合性癡呆(mixed dementia)，但混合性癡呆實(shí)為病因-病理診斷[1]，當(dāng)前臨床以VaD最為常見(jiàn)。VaD起病較為迅速，病情呈波動(dòng)性、階梯性進(jìn)展，人格改變不如阿爾茨海默病那般明顯，以記憶障礙最為典型，并且表現(xiàn)為情緒易波動(dòng)、非全面障礙型記憶損害，伴有明顯的局灶性腦組織病變體征。因此，加強(qiáng)對(duì)本病的病理生理學(xué)認(rèn)知、提升診療水平對(duì)于神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生而言具有重要的臨床意義。

曲艷吉等[2]通過(guò)循證醫(yī)學(xué)手段調(diào)查了過(guò)去三十年我國(guó)VaD的流行病學(xué)資料，顯示我國(guó)55歲以上人群中VaD的年均患病率、發(fā)病率、死亡率分別為0.8%、0.27/100人、14.6/100人，VaD嚴(yán)重危害國(guó)民健康、給社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[3]。大量臨床研究證實(shí)，VaD可由血管性危險(xiǎn)因素(缺血性、出血性)、腦血管病(腦靜脈竇血栓、動(dòng)靜脈畸形)等疾病引起。缺血性腦卒中是導(dǎo)致VaD發(fā)病的常見(jiàn)因素，且起病更加隱匿、進(jìn)展緩慢、呈進(jìn)行性加重，因此在疾病初期常容易被忽視。當(dāng)前對(duì)VaD的診斷已形成了較為統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，并在臨床工作中加入具有可操作性的量化指標(biāo)，但VaD與缺血性腦卒中的組織病變部位是否存在相關(guān)性則不得而知[3-4]。因此，本研究旨在排除相關(guān)干預(yù)因素，探討腦組織病變部位對(duì)于缺血性腦卒中患者繼發(fā)VaD的相關(guān)性，從而為具有高危臨床風(fēng)險(xiǎn)的患者早期識(shí)別并及時(shí)予以臨床干預(yù)提供理論依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)

納入湖北省丹江口市第一醫(yī)院于2014年5月1日～2015年5月1日期收治的缺血性腦卒中患者為研究對(duì)象。缺血性腦卒中患者的診斷均依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組于2010年發(fā)布的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[5]納入。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

為避免混入易混因素，排除以下患者：(1)陳舊性腦卒中；(2)同時(shí)合并出血性腦卒中的患者；(3)精神病、心理異?；蚱渌蛩貙?dǎo)致認(rèn)知功能減退的患者；(4)合并有嚴(yán)重肝腎代謝異常所致精神異?；颊?；(5)常年酒精嗜好、長(zhǎng)期服用影響精神狀態(tài)藥物的患者；(6)語(yǔ)言、視覺(jué)、聽覺(jué)障礙導(dǎo)致不能配合正常檢查的患者；(7)文化程度過(guò)低，不具備基本認(rèn)知能力(文盲)的患者。

1.1.3剔除標(biāo)準(zhǔn)

納入研究及后續(xù)隨訪過(guò)程中如出現(xiàn)以下情況，應(yīng)將該患者剔除出研究隊(duì)列：(1)住院資料及隨訪結(jié)果不全；(2)隨訪期間意外經(jīng)受嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷、復(fù)合傷；(3)隨訪期間再發(fā)腦卒中患者；(4)住院及隨訪期間病情出現(xiàn)急驟變化(如病情加重致死、突發(fā)意識(shí)障礙)；(5)入院后因診療流程與院方存在糾紛。

1.2方法

收集患者入院后的頭顱CT影像學(xué)表現(xiàn)，并于必要時(shí)復(fù)查加以進(jìn)一步明確腦組織的病變部位。登記一般情況、現(xiàn)病史、既往病史，行頸動(dòng)脈彩超了解粥樣硬化斑塊情況。所有患者均進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪，隨訪終點(diǎn)事件為患者繼發(fā)/未繼發(fā)VaD，隨訪方式為電話通知患者前來(lái)本院進(jìn)行簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表(mini-mental state examination, MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(Montreal cognitive assessment, MoCA)、Addenbrooke改良認(rèn)知評(píng)估量表(Addenbrooke’ cognitive examination- revised, ACE-R)等檢查以評(píng)估其認(rèn)知功能。為盡可能提升VaD的診斷特異性和靈敏度，本研究設(shè)定確診VaD需同時(shí)符合上述三種量表中至少兩種。

1.2.1相關(guān)量表評(píng)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)

MMSE、MoCA、ACE-R量表的監(jiān)測(cè)與統(tǒng)計(jì)均由經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)、操作熟練的臨床醫(yī)生進(jìn)行，所有受試者在指導(dǎo)下依次完成[4]。(1)MMSE量表檢測(cè)內(nèi)容包括19項(xiàng)，分為記憶力、定向力、注意力及計(jì)算力、回憶和語(yǔ)言能力等5個(gè)分量表，回答正確記1分，回答錯(cuò)誤或不知道記為0分，總分為0到30分，以得分<22分符合VaD診斷。由于MMSE量表評(píng)分因受試者文化程度不同而有所區(qū)分，為簡(jiǎn)化工作量，本研究已事先將低文盲患者排除；(2)MoCA量表檢測(cè)內(nèi)容包括注意力與集中力、執(zhí)行功能、記憶力、計(jì)算力和定向力、語(yǔ)言、空間技能和抽象思維等，總分為30分，以得分<24分符合VaD診斷(注：教育背景偏低的患者其分值應(yīng)酌情降低以矯正文化程度的偏倚)；(3)ACE-R量表由劍橋大學(xué)結(jié)合大量認(rèn)知障礙患者臨床資料，設(shè)計(jì)并修訂而成。量表能評(píng)估 5個(gè)方面的認(rèn)知, 分別是注意力或定向力(18分)、記憶力(26分)、語(yǔ)言流利性(14分)、語(yǔ)言(26分)及視覺(jué)空間(16分), 總分100分，以得分<70分符合VaD診斷。

1.2.2CT檢查

使用Siemens Somatom Sensation 64層螺旋CT掃描儀完成影像學(xué)檢查，以確定病灶位置和大小。并于初次行CT檢查后72 h內(nèi)再度復(fù)查CT以了解病灶位置及性質(zhì)，觀察病情是否發(fā)生動(dòng)態(tài)性變化。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

2.1一般情況

經(jīng)納入、排除、剔除標(biāo)準(zhǔn)，納入72例初次發(fā)作的缺血性腦卒中患者。經(jīng)3個(gè)月隨訪，共6例患者失訪(1例患者猝死、1例患者赴外院求醫(yī)、4例患者擅自更換聯(lián)絡(luò)電話)，失訪率為8.33%，說(shuō)明本研究偏倚度可控。最終66例患者被納入下階段分析研究，依據(jù)隨訪缺血性腦卒中患者中有36例繼發(fā)VaD，30例認(rèn)知功能正常。2組患者的一般情況、個(gè)人史、既往史、頸動(dòng)脈粥樣斑塊等基線資料比較未見(jiàn)顯著差異(P>0.05)，具有可比性(表1)。

2.2繼發(fā)認(rèn)知障礙影響因素的單因素Logistic回歸分析

以患者是否繼發(fā)VaD為因變量，分別以入院時(shí)頭顱CT提示的病變部位如白質(zhì)病變、腦萎縮等22個(gè)因素為自變量，進(jìn)行單因素Logistic 回歸分析(賦值情況見(jiàn)表2)，以強(qiáng)行進(jìn)入法全部納入變量顯示，下丘腦、丘腦后部、左側(cè)額/顳/枕葉、多發(fā)病灶、腦白質(zhì)病變和腦萎縮對(duì)缺血性腦卒中患者繼發(fā)VaD產(chǎn)生影響(表3)。

表1　2組患者基線資料的比較

表2　不同影像表現(xiàn)對(duì)缺血性腦卒中繼發(fā)認(rèn)知

2.3繼發(fā)認(rèn)知障礙影響因素的多因素Logistic回歸分析

將因變量及上述具有顯著差異的自變量代入多因素logistic回歸分析模型，以條件法基于條件參數(shù)似然比檢驗(yàn)值逐步剔除變量建立回歸模型顯示，下丘腦、左額葉、左枕葉、腦白質(zhì)病變、多發(fā)病灶進(jìn)入回歸模型(表4)。

表3　缺血性腦卒中患者繼發(fā)認(rèn)知障礙影響

表4　缺血性腦卒中繼發(fā)認(rèn)知障礙影響因素

3討論

當(dāng)前我國(guó)已經(jīng)步入人口老齡化社會(huì)，并逐步深入，老齡化程度將于2030年達(dá)到頂峰?，F(xiàn)階段社會(huì)正面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，因此高齡患者最為常見(jiàn)的認(rèn)知功能障礙急需得到社會(huì)各界關(guān)注[6]。VaD嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，并給家庭和社會(huì)帶來(lái)額外的經(jīng)濟(jì)精神負(fù)擔(dān)[7]。當(dāng)前對(duì)于各類癡呆的治療方法均未得到顯著進(jìn)展，治療效果也欠佳，因此對(duì)于缺血性腦卒中患者早期積極進(jìn)行臨床干預(yù)已然成為預(yù)防和延緩VaD病程進(jìn)展最有效、也是最為經(jīng)濟(jì)的治療策略[8]。雖然近年來(lái)陸續(xù)研究表明高血壓病、糖尿病、頸動(dòng)脈粥樣硬化、低學(xué)歷、吸煙史等客觀存在的因素與VaD的病理進(jìn)程密切相關(guān)[9]，但不同腦組織病變部位對(duì)于缺血性腦卒中患者繼發(fā)VaD是否存在影響則不得而知[3,10]，這也是本研究的意義所在。

受此啟發(fā)，本研究選擇目前常用的篩查認(rèn)知功能障礙的量表MMSE、MoCA、ACE-R量表進(jìn)行不用預(yù)后轉(zhuǎn)歸的篩選以辨別因變量，從而進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。這三種量表操作難易程度適中，目前被普遍應(yīng)用于認(rèn)知功能的臨床評(píng)估，更有利于臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)輕度認(rèn)知障礙患者。通過(guò)以上方法，本研究發(fā)現(xiàn)位于下丘腦、左半球額葉、左半球枕葉的缺血性病變及伴有腦白質(zhì)病變、多發(fā)病灶是初次發(fā)作的缺血性腦卒中患者繼發(fā)VaD的危險(xiǎn)因素。由于本研究屬于橫斷面研究，本文可能與既往研究存在一定的分歧。此外，診斷標(biāo)準(zhǔn)選擇的不同，對(duì)研究結(jié)果也可能產(chǎn)生偏倚；再者，研究對(duì)象的族群和地域因素也會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定影響。有鑒于上述不足之處，今后將對(duì)相關(guān)研究因素的分析還應(yīng)該進(jìn)一步深入，使結(jié)果更加具有推廣性。

綜上所述，缺血性腦卒中患者病變部位為下丘腦、左半球額葉、左半球枕葉或伴有腦萎縮、多發(fā)病灶時(shí)極易繼發(fā)VaD，對(duì)于該類腦卒中患者，臨床醫(yī)生應(yīng)加以警惕，及時(shí)進(jìn)行MMSE、MoCA、ACE-R等量表篩查，從而做到盡早發(fā)現(xiàn)、盡早干預(yù)，有效延緩該患者的病情進(jìn)展，從而提高其生活質(zhì)量，減輕患者家庭的經(jīng)濟(jì)、精神負(fù)擔(dān)。

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【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2016.01.010

Research on association of vascular dementia with lesion site by neuroimaging in patients with ischemic strokeDaiZhiyuan,LuZuneng.DepartmentofNeurology,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060

【Abstract】ObjectiveTo investigate the association of vascular dementia (VaD) with lesion site shown by neuroimaging in patients with ischemic stroke.MethodsThe consecutive patients with ischemic stroke during May 1, 2014 and May 1, 2015, were enrolled. Neuroimaging findings were registered after patient admission, and cognitive functions of 3 months after stroke were evaluated using mini-mental state examination (MMSE), Montreal cognitive assessment (MoCA) and Addenbrooke' cognitive examination- revised (ACE-R). Taking VaD as dependent variable, and lesion site on neuroimaging as independent variables, the effect of different lesion sites on secondary cognitive dysfunction in stroke patients was studied using univariate and multivariate logistic regression analysis.ResultsThere were a total of 36 patients with secondary VaD and 30 patients with normal cognitive function with follow-up, with no significant differences of baseline data between the two groups (P>0.05). Univariate logistic regression analysis showed that lesion sites on hypothalamus, metathalamus, left frontal, temporal and occipital lobe, multiple foci, white matter lesion and cerebral atrophy had effect on cognitive dysfunction secondary to ischemic stroke (P<0.05); multivariate logistic regression analysis showed that 5 independent variables entered into regression model, including lesion sites on hypothalamus, left frontal, occipital lobe and multiple foci and white matter lesion (P<0.05).ConclusionLesion sites on hypothalamus, left frontal, occipital lobe and multiple foci and white matter lesion are the risk factors of secondary VaD in patients with ischemic stroke, in which timely treatment should be given in clinical practice.

【Key words】Ischemic strokeVascular dementiaLesion siteInfluencing factor

【中圖分類號(hào)】R743

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1007-0478(2016)01-0042-04

(2015-07-07收稿2015-08-11修回)