陳孝東　徐格林

223600　江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[陳孝東(現(xiàn)為南方醫(yī)科大學(xué)南京臨床學(xué)院、南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科在職博士生)]；南方醫(yī)科大學(xué)南京臨床學(xué)院、南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(徐格林)

?

血鎂水平對老年急性腦梗死患者短期預(yù)后的影響

陳孝東徐格林

223600江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[陳孝東(現(xiàn)為南方醫(yī)科大學(xué)南京臨床學(xué)院、南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科在職博士生)]；南方醫(yī)科大學(xué)南京臨床學(xué)院、南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(徐格林)

【摘要】目的探討老年急性腦梗死患者入院時血鎂水平與短期預(yù)后的關(guān)系。方法選擇2012年6月~2013年6月連續(xù)入住本院的老年急性腦梗死患者(發(fā)病時間≤24 h)為研究對象。回顧性收集患者的一般資料、生活方式危險(xiǎn)因素、既往相關(guān)病史、基線時臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查、TOAST分型; 以患者入院后12 h內(nèi)首次靜脈血鎂值將患者分為低血鎂組(血鎂≤0.7 mmol/L或1.7 mg/dL)和正常血鎂組(血鎂>0.7 mmol/L或1.7 mg/dL)；比較2組出院時美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分、改良Ranking量表(mRS)評分及腦卒中進(jìn)展發(fā)生率。結(jié)果符合入組條件的患者共252例，低血鎂組109例(43.3%)；與正常血鎂組比較，低血鎂組吸煙者少見(25.7% vs 39.2%，P=0.025)；2組年齡、性別、既往史、TOAST分型、入院時血鈣、血糖以及腦卒中嚴(yán)重性比較無顯著性差異；出院時低血鎂組NIHSS評分顯著高于正常血鎂組 (6分 vs 5分，P=0.032)；低血鎂組腦卒中進(jìn)展更常見(33.9% vs 22.4%，P=0.041)。結(jié)論血鎂水平低的老年急性腦梗死患者腦卒中進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較高，短期預(yù)后不佳。

【關(guān)鍵詞】腦梗死鎂腦卒中進(jìn)展神經(jīng)保護(hù)

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2016.01.013

Mg2+是Ca2+的天然拮抗劑，血鎂水平與心血管預(yù)后危險(xiǎn)因素包括冠心病、房顫呈負(fù)相關(guān)[1-3]。低血鎂可能通過啟動炎癥級聯(lián)反應(yīng)，引起內(nèi)皮細(xì)胞氧化應(yīng)激，導(dǎo)致血管收縮及血栓形成，或者通過對高血壓病、糖尿病、房顫的影響而導(dǎo)致缺血性腦卒中[4]。對于急性腦梗死患者發(fā)病時低鎂血癥如不及時糾正，則可能導(dǎo)致缺血半暗帶擴(kuò)大，低血鎂與癥狀嚴(yán)重性或早期神經(jīng)功能惡化相關(guān)[5]。少數(shù)幾項(xiàng)研究評估了血鎂水平對腦梗死預(yù)后的影響，結(jié)論不一[5-8]。盡管存在爭議，最近的兩項(xiàng)臨床研究顯示腦梗死患者可以從發(fā)病數(shù)小時內(nèi)靜脈鎂劑治療中獲益[9-10]。本研究旨在評估血鎂水平對老年急性腦梗死患者短期預(yù)后的影響。

1資料與方法

1.1研究對象選擇2012年6月~2013年6月連續(xù)入住江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的老年急性腦梗死患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床癥狀及體征符合急性腦梗死診斷；(2)頭顱CT或MRI掃描證實(shí)為急性腦梗死；(3)年齡≥60歲；(4)發(fā)病時間≤24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均排除了外傷、中毒、感染、代謝、腫瘤及血液病所致的神經(jīng)系統(tǒng)異常；排除短暫性腦缺血發(fā)作和椎-基底動脈供血不足；排除有心、肝、腎等嚴(yán)重功能不全，高血壓危象、高血壓性腦病的患者。

1.2相關(guān)指標(biāo)通過查閱入院病歷，收集記錄患者的年齡、性別、吸煙史、既往腦卒中、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、冠心病、房顫病史；入院及出院時(7~10 d)美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表評分(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)；出院時改良Ranking量表(mRS)評分；腦卒中進(jìn)展定義為腦卒中發(fā)病后5 d 內(nèi)NIHSS運(yùn)動項(xiàng)目評分增加≥2分且持續(xù)至少24 h。

以患者入院后12 h內(nèi)首次靜脈血鎂值將患者分為低血鎂組(血鎂≤0.7 mmol/l或1.7 mg/dL)和正常血鎂組(血鎂>0.7 mmol/l或1.7 mg/dL)。

2結(jié)果

2.12012年6月~2013年6月連續(xù)入住本科的老年急性腦梗死患者共427例，符合入組標(biāo)準(zhǔn)者252例(88例發(fā)病>24 h或發(fā)病時間不詳；26例無入院后12 h內(nèi)首次靜脈血鎂值；25例因合并腫瘤、心、肝、腎等嚴(yán)重功能不全；36例自動出院或資料不完整被剔除)。

2.2入組患者平均年齡73.8歲，男144例，女108例。入院時血鎂≤0.7 mmol/l或1.7 mg/dL者(低血鎂組)109例(43.3%)，血鎂>0.7 mmol/l或1.7 mg/dL者(正常血鎂組)143例(56.7%)。與正常血鎂組比較，低血鎂組吸煙者少見(25.7% vs 39.2%，P=0.025)；2組年齡、性別、既往腦卒中、高血壓病、糖尿病、高脂血癥以及TOAST分型、入院時血糖、血鈣、NIHSS評分比較無顯著性差異(表1)。

表1　2組患者基線資料比較

2.3出院時低血鎂組NIHSS評分顯著高于血鎂正常組(6 vs 5 ，P=0.032)；低血鎂組腦卒中進(jìn)展更常見(33.9% vs 22.4%，P=0.041)；2組出院時mRS評分比較無顯著性差異(表2)。

表2　2組患者短期預(yù)后比較

3討論

在老年人群中由于鎂攝入不足或其它潛在鎂缺乏癥，低鎂血癥可能是最常見的電解質(zhì)紊亂之一。動物實(shí)驗(yàn)表明，無論低鎂、正常、高鎂喂飼組，大鼠在局灶腦缺血4~24 h血鎂水平下降[11]。臨床研究顯示，急性心血管事件(心肌梗死或腦梗死)發(fā)生后數(shù)小時老年患者血電解質(zhì)呈低鉀、低鎂、高鈣改變[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，老年急性腦梗死患者入院時低血鎂發(fā)生率為43.3%；低血鎂組高血壓病患者稍多見(76.1% vs 74.1%)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與之前的相關(guān)研究不一致[13]。有研究顯示，吸煙者血鎂水平高于不吸煙者，本研究與之相一致，低血鎂組吸煙者少見(25.7% vs 39.2%，P=0.025)，其原因不明[14]。

血清Mg2+占人體總含量不超過1%，發(fā)揮作用的是細(xì)胞內(nèi)Mg2+，但是血清Mg2+與細(xì)胞內(nèi)Mg2+相關(guān)(r=0.54，P<0.05)。有研究顯示，低鎂攝入與血鎂下降60%相關(guān)，導(dǎo)致腦細(xì)胞內(nèi)鎂濃度下降26%[11]。腦缺血導(dǎo)致腦細(xì)胞內(nèi)自由Mg2+水平下降，通過影響Ca2+內(nèi)流、谷氨酸釋放、線粒體功能等，參與神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞損害過程。動物實(shí)驗(yàn)顯示，腦鎂水平下降與酒精性或外傷性腦損害恢復(fù)不佳相關(guān)[14]；鎂劑對腦梗死大鼠的神經(jīng)保護(hù)作用呈劑量依賴性[11]。因此，盡管血鎂通過血腦屏障需要時間(血腦屏障完整時腦脊液鎂濃度達(dá)峰值需4 h，局灶腦缺血時血腦屏障破壞則較快)，有理由推測低血鎂有可能加劇腦缺血導(dǎo)致的腦細(xì)胞內(nèi)自由Mg2+水平下降過程，影響腦卒中恢復(fù)。Bayir等人的研究發(fā)現(xiàn)，血鎂水平與腦梗死患者神經(jīng)功能、格拉斯哥昏迷評分無關(guān)，但腦脊液鎂水平低者1周病死率顯著升高[6]。FENG等人的研究發(fā)現(xiàn)，高濃度血清Mg2+可降低急性腦梗死患者發(fā)生死亡/NIHSS≥10的危險(xiǎn)性，并存在著劑量反應(yīng)關(guān)系[7]。Siegler等人的研究發(fā)現(xiàn)，基線時低血鎂或腦卒中后血鎂降低可能與神經(jīng)功能惡化無關(guān)，不能作為短期預(yù)后不佳的影響因素[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，出院時低血鎂組NIHSS評分顯著高于血鎂正常組；低血鎂組腦卒中進(jìn)展更常見(OR=1.783,95% CI=1.020-3.116)，提示低血鎂組短期預(yù)后較差，與前述研究結(jié)果不盡相同，可能與本研究納入人群為老年患者，合并高血壓病、糖尿病多見有關(guān)。低血鎂影響腦梗死短期預(yù)后的原因除腦缺血局部損害因素外，還可能與低血鎂增強(qiáng)內(nèi)皮素-1、神經(jīng)肽Y、血管緊張素Ⅱ活性，引起斑塊不穩(wěn)定及血管收縮有關(guān)。

參考文獻(xiàn)

[1]CHIUVE S E, SUN Q, CURHAN G C, et al. Dietary and plasma Magnesium and risk of coronary heart disease among women[Z], 2013: e000114.

[2]JOOSTEN M M, GANSEVOORT R T, MUKAMAL K J, et al. Urinary and plasma Magnesium and risk of ischemic heart disease[J]. The American Journal of Clinical Nutrition, 2013, 97(6): 1299-1306.

[3]KHAN A M, LUBITZ S A, SULLIVAN L M, et al. Low serum Magnesium and the development of atrial fibrillation in the community: the Framingham Heart Study[J]. Circulation, 2013, 127(1): 33-38.

[4]WOLF F I, TRAPANI V, SIMONACCI M, et al. Magnesium deficiency and endothelial dysfunction: is oxidative stress involved?[J]. Magnesium Research : Official Organ of the International Society for the Development of Research on Magnesium, 2008, 21(1): 58-64.

[5]COJOCARU I M, COJOCARU M, BURCIN C, et al. Serum Magnesium in patients with acute ischemic stroke[J]. Romanian Journal of Internal Medicine, 2007, 45(3): 269-273.

[6]BAYIR A, AK A, KARA H, et al. Serum and cerebrospinal fluid Magnesium levels, Glasgow Coma Scores, and in-hospital mortality in patients with acute stroke[J]. Biological Trace Element Research, 2009, 130(1): 7-12.

[7]FENG Pei, NIU Xiaohu, HU Jianwei, et al. Relationship of serum Magnesium concentration to risk of short-term outcome of acute ischemic stroke[J]. Blood Pressure, 2013, 22(5): 297-301.

[8]Siegler JE,Boehme AK,Albright KC,et al.Acute decrease in serum Magnesium level after ischemic stroke May not predict decrease in neurologic function[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2013,22(8):e516-e521.

[9]Muir KW,Lees KR,Ford I,et al.Magnesium for acute stroke (Intravenous Magnesium Efficacy in Stroke trial): randomised controlled trial[J].Lancet,2004,363(947):439-445.

[10]Saver JL,Kidwell C,Eckstein M,et al.Prehospital neuroprotective therapy for acute stroke: results of the Field Administration of Stroke Therapy-Magnesium (FAST-MAG) pilot trial[J].Stroke,2004,35(5):e106-e108.

[11]Demougeot C,Bobillier-Chaumont S,Mossiat C,et al.Effect of diets with different Magnesium content in ischemic stroke rats[J].Neurosci Lett,2004,362(1):17-20.

[12]Solini A,Zamboni P,Passaro A,et al.Acute vascular events and electrolytes variations in elderly patients[J].Hormone and Metabolic Research,2006,38(3):197-202.

[13]Ohira T,Peacock JM,Iso H,et al.Serum and dietary Magnesium and risk of ischemic stroke: the Atherosclerosis Risk in Communities Study[J].Am J Epidemiol,2009,169(12):1437-1444.

[14]Vink R,O'connor CA,Nimmo AJ,et al.Magnesium attenuates persistent functional deficits following diffuse traumatic brain injury in rats[J].Neurosci Lett,2003,336(1):41-44.

(2015-06-10收稿)

【中圖分類號】R743

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1007-0478(2016)01-0054-03