趙凌波，　葛煒，　韓慧慧，　郭春燕

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寧波市養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)現(xiàn)狀及對策分析

趙凌波，葛煒，韓慧慧，郭春燕

【摘要】目的分析寧波市養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)現(xiàn)狀,并提出對策以提升養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。方法采用文獻(xiàn)研究、個(gè)人深入訪談及問卷調(diào)查相結(jié)合的方法進(jìn)行。結(jié)果當(dāng)前提供養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)有老年康復(fù)護(hù)理中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)老年護(hù)理站、綜合醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院康復(fù)科、家庭病床、養(yǎng)老院及社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心，其中以養(yǎng)老院為主；養(yǎng)老護(hù)理提供者主要為養(yǎng)老護(hù)理員。結(jié)論當(dāng)前寧波市養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)由衛(wèi)生系統(tǒng)及民政系統(tǒng)提供，服務(wù)數(shù)量不足且兩部門間協(xié)作不夠；養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)提供者整體素質(zhì)偏低，無法滿足老年人需求。

【關(guān)鍵詞】人口老齡化；老年護(hù)理；養(yǎng)老方式

Status and Countermeasures of the Construction of the Elderly Nursing Service System in Ningbo City

ZHAO Lingbo, GE Wei, HAN Huihui, et al.NingboCollegeofHealthSciences,Ningbo, 315100,China

【Abstract】ObjectivesTo analyze the situation of the construction of the nursing care system for the elderly in Ningbo city, and to put forward countermeasures to improve the nursing service quality. MethodsLiterature research, in-depth interview and questionnaire survey were used to carry out the study.ResultsInstitutions which provide old-age nursing service currently included elderly care rehabilitation center, community health services of elderly nurses’ station, general hospital and community hospital rehabilitation department, family bed, nursing homes and community home-based care service centers, and nursing homes were the main form. The elderly nursing service was mainly provided by nursing assistants.Conclusions Current service of the elderly nursing in Ningbo city is provided by the health system and civil affairs system, and the service providing and the cooperation between the two departments is not enough. The overall quality of the nursing care providers of the elderly is so low that can’t meet the needs of the elderly.

【Key words】 Population aging;Geriatric nursing;Pension manner

隨著老年人口數(shù)量的增多和平均壽命的延長，需要護(hù)理的老年人口將越來越多，護(hù)理的周期也將越來越長。此外受社會變遷的影響，家庭對老年人的照顧能力已經(jīng)受到嚴(yán)重削弱[1]。這些必將給老年人的生活照料、醫(yī)療保健及精神文化等方面的工作帶來一些新的沖擊和挑戰(zhàn)[2]，尤其是對社會養(yǎng)老服務(wù)提出迫切的要求。截至2010年底，寧波市60歲及以上人口為100.8萬人，占戶籍人口的比重為13.26%[3]，戶籍人口的年齡結(jié)構(gòu)已完全步入老年型結(jié)構(gòu)，且人口的老齡化特征還將繼續(xù)加重。但當(dāng)前寧波市在應(yīng)對人口老齡化問題上還存在著諸多薄弱環(huán)節(jié)，尤其是在社會化的老年護(hù)理方面更是十分不足，無法應(yīng)對老齡化過程中所出現(xiàn)的上述挑戰(zhàn)，急需構(gòu)建適合寧波市市情的社會化養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)體系。為有效加快養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的有序規(guī)范發(fā)展,本課題組對寧波市養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，提出對策以提升養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

1寧波市養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)體系現(xiàn)狀

老年護(hù)理是指老年人由于其生理、心理受損，生活不能自理，在一個(gè)相對較長的時(shí)期里，甚至在生命存續(xù)期內(nèi)，由他人所提供的日常生活照料、醫(yī)療護(hù)理照料等服務(wù)[4]。根據(jù)老年人的健康狀況、自理程度，當(dāng)前將老年護(hù)理服務(wù)分為3個(gè)等級：自理級、介助級、介護(hù)級[5]。

1.1寧波市老年護(hù)理服務(wù)供給類型

1.1.1衛(wèi)生系統(tǒng)老年護(hù)理服務(wù)提供類型①老年康復(fù)護(hù)理中心：床位160張。主要收治老年癡呆、老年精神疾病患者和其他老年慢性疾病急性期過后的康復(fù)病人。主要提供介護(hù)級服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容較廣泛，包括醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)治療、生活護(hù)理和臨終關(guān)懷等。②社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)老年護(hù)理站：床位101張。主要收治帕金森氏綜合征、老年癡呆、老年性衰弱及需要康復(fù)的各類老年疾病患者。提供介助及介護(hù)級服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容有醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)治療、臨終關(guān)懷及生活護(hù)理；此外還可提供老年日托護(hù)理，糖尿病防治、心腦血管疾病防治等?？品?wù)。③綜合醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院康復(fù)科：主要為介助、介護(hù)級服務(wù)，即為收治的老年人提供腦卒中等疾病的亞急性期醫(yī)療護(hù)理及康復(fù)服務(wù)，而生活護(hù)理較少涉及。④家庭病床: 由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供，主要是對各類慢性病老年患者提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和康復(fù)服務(wù)。由于護(hù)理費(fèi)不能納入醫(yī)保結(jié)算，提供的相關(guān)醫(yī)療、生活護(hù)理服務(wù)極少；加之家庭病床服務(wù)在我國起步較晚，多數(shù)居民對此服務(wù)并不了解。

1.1.2民政系統(tǒng)老年護(hù)理服務(wù)提供類型①養(yǎng)老院：為養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的主要提供者。截至2010年底，全市共有養(yǎng)老院166家，養(yǎng)老床位2.24萬張，平均百名老人床位數(shù)2.22張。目前發(fā)展中國家的百名老人床位數(shù)2~3張，發(fā)達(dá)國家達(dá)到5~7張[6]，我國則在2.5張左右[7]。寧波市養(yǎng)老床位資源處于全國平均水平。養(yǎng)老床位數(shù)主要提供生活護(hù)理服務(wù)，即自理及介助級服務(wù)，總體生活護(hù)理質(zhì)量較高，但在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)上則存在較大不足。這與張愷悌[8]報(bào)道的我國有近一半的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)表示只接收自理老人或以接收自理老人為主，不收住失能老人情況基本相同。為彌補(bǔ)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的不足，寧波市幾家規(guī)模較大的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)行了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的模式。如第一醫(yī)院在頤樂園設(shè)置了分院，鄞州區(qū)雅戈?duì)柪夏陿穲@內(nèi)設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，市社會福利院內(nèi)設(shè)有全科門診等，及時(shí)解決院內(nèi)老年人的健康問題。②居家養(yǎng)老：也稱社區(qū)照顧。是以家庭為核心，以社區(qū)為依托，為能夠自理或半自理的老年人提供日間照料、生活護(hù)理、家政服務(wù)和精神慰藉服務(wù)，即自理及介助級服務(wù)，以上門服務(wù)和社區(qū)日托為主要形式。

1.2老年護(hù)理服務(wù)需求情況

于城鎮(zhèn)及鄉(xiāng)村各選取2個(gè)社區(qū)，采用隨機(jī)抽樣的方法抽取出318名年齡大于45歲的社區(qū)中老年人，采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷對其進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)47.28%的中老年人選擇生活不能自理后到養(yǎng)老院接受護(hù)理服務(wù)，其后依次是：在家中(25.88%)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心養(yǎng)老護(hù)理站(10.86%)、療養(yǎng)院(7.99%)、老年醫(yī)院(5.75%)、家庭病床(2.24%)；希望接受的護(hù)理服務(wù)主要是：用藥指導(dǎo)和照顧、康復(fù)護(hù)理、打針、慢性病的專門護(hù)理。

1.3機(jī)構(gòu)內(nèi)老年護(hù)理服務(wù)從業(yè)人員現(xiàn)狀

作為寧波市當(dāng)前養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的主要提供者的166家養(yǎng)老院中，僅有77名醫(yī)生，41名護(hù)士，養(yǎng)老護(hù)理員總?cè)藬?shù)為934名。

采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷對3家來自于寧波市不同區(qū)縣養(yǎng)老院的養(yǎng)老護(hù)理員基本情況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其年齡集中在40~60歲，文化程度以小學(xué)及以下(45.9%)和初中(39.3%)為主，以外地農(nóng)業(yè)戶口為主(83.1%)，絕大部分(94.6%)無職稱，但大多(92.4%)接受過老年護(hù)理專業(yè)培訓(xùn)，從事養(yǎng)老護(hù)理工作的時(shí)間均在10年以內(nèi)，而在本院工作時(shí)間多在5年以內(nèi)(82.4%)。

1.4老年護(hù)理服務(wù)的政府歸屬

養(yǎng)老服務(wù)當(dāng)前主要由民政部門直接監(jiān)管，主要涉及生活護(hù)理；而醫(yī)療護(hù)理則直接由衛(wèi)生系統(tǒng)監(jiān)管，包括上述所涉及到的醫(yī)院、門診、醫(yī)務(wù)室等的監(jiān)管。

2寧波市養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)體系存在的問題

2.1專業(yè)性老年醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)數(shù)量不足

僅上述老年康復(fù)護(hù)理中心、老年護(hù)理站屬于專為老年人提供專業(yè)康復(fù)及醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)。民政系統(tǒng)機(jī)構(gòu)內(nèi)普遍缺乏專業(yè)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)其余機(jī)構(gòu)的服務(wù)對象也不只是針對老年人群。

2.2機(jī)構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的主體養(yǎng)老院護(hù)理能力亟待提高

多數(shù)養(yǎng)老院未配備專業(yè)養(yǎng)老護(hù)理員，相關(guān)設(shè)施配置水平較低，導(dǎo)致其養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)能力不足，直接影響了寧波市老年護(hù)理服務(wù)的提供數(shù)量與質(zhì)量。

2.3老年護(hù)理服務(wù)從業(yè)人員數(shù)量不足，專業(yè)性不強(qiáng)，隊(duì)伍不穩(wěn)定

專業(yè)人員的缺乏是老年護(hù)理服務(wù)發(fā)展的一大瓶頸。我國60歲及以上人群長期失能率(活動受限)為31.1%[9]，按照失能老年人與護(hù)理員比例3∶1推算，全市最少需要10萬名養(yǎng)老護(hù)理員，而目前全市取得養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)資格的僅有2萬多人，與失能老人的潛在需求相差甚遠(yuǎn)。現(xiàn)有服務(wù)隊(duì)伍整體素質(zhì)偏低，其專業(yè)水平、業(yè)務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量也無法滿足老年人的護(hù)理需求;其所能提供的僅是吃飯、穿衣等基本生活照料，而專業(yè)醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)療康復(fù)和精神關(guān)懷卻很難提供;且該隊(duì)伍極不穩(wěn)定，由于收入水平較低，廣泛存在護(hù)理員在接受專業(yè)培訓(xùn)并取得專業(yè)護(hù)理資質(zhì)后跳槽或改做收入更高的家政服務(wù)的現(xiàn)象。

2.4醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)老年護(hù)理服務(wù)利用程度不高

2.4.1綜合醫(yī)院護(hù)理資源豐富，但老年康復(fù)護(hù)理服務(wù)薄弱綜合醫(yī)院主要服務(wù)于初診病人，且其主要解決疾病治療問題，對于老年人群的疾病預(yù)防和康復(fù)服務(wù)很少顧及。

2.4.2社區(qū)養(yǎng)老護(hù)理站“壓床”現(xiàn)象嚴(yán)重，出現(xiàn)生存危機(jī)由于護(hù)理站收費(fèi)低，且在醫(yī)保范圍內(nèi)，加之多數(shù)老人患有慢性病，需要長期護(hù)理和療養(yǎng)，多數(shù)老人始終不肯出院，護(hù)理站床位利用率嚴(yán)重下降，導(dǎo)致護(hù)理站虧損局面的發(fā)生。

2.4.3社區(qū)康復(fù)需求難以滿足目前全市雖已基本普及了社區(qū)康復(fù)服務(wù)，但由于康復(fù)技術(shù)人才缺失或流失，且康復(fù)服務(wù)產(chǎn)生利潤少，故很多社區(qū)醫(yī)院并未將社區(qū)康復(fù)工作真正落實(shí)，出現(xiàn)了老年人康復(fù)一床難求的現(xiàn)象。

2.5缺乏部門資源有效整合

衛(wèi)生部門的預(yù)防保健經(jīng)費(fèi)中部分用于為社區(qū)老人服務(wù)；醫(yī)保部門有老年康復(fù)護(hù)理中心和家庭病床等為老年人提供服務(wù)；民政部門有大量經(jīng)費(fèi)用于養(yǎng)老院和居家養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)；衛(wèi)生系統(tǒng)護(hù)理人力資源豐富，養(yǎng)老院床位資源豐富。但由于部門間缺乏有效互通，資源難以整合，各種資源在老年護(hù)理服務(wù)體系中未得到合理的配置，造成資源不足與浪費(fèi)并存，使用效率低。

部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)行的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式也存在著一定的問題：醫(yī)療服務(wù)站的設(shè)施、人員管理歸屬衛(wèi)生系統(tǒng)，而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)本身又歸屬民政系統(tǒng)，這使得醫(yī)務(wù)人員的晉升得不到有效保證，直接影響了專業(yè)護(hù)理人員到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從業(yè)的意愿，從而影響了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理能力。

3構(gòu)建寧波市養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)體系的建議

面對日益尖銳的養(yǎng)老護(hù)理供需矛盾，寧波市應(yīng)進(jìn)一步完善以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、醫(yī)院為支撐的老年護(hù)理服務(wù)體系，為老年人提供全方位、多元化的護(hù)理服務(wù)。

3.1政府加大對養(yǎng)老服務(wù)的職能

3.1.1加強(qiáng)協(xié)作政府各相關(guān)部門，諸如民政部門、衛(wèi)生部門、老齡委等要加強(qiáng)合作和交流，制定行之有效的政策和文件，避免因政策上的重疊和空缺給養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展造成阻礙。

3.1.2保證養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的資金投入政府不僅僅是直接撥款，更應(yīng)發(fā)揮政府職能，引進(jìn)和擴(kuò)大資金的準(zhǔn)入[10]。對其投入也不應(yīng)僅限于硬件設(shè)施的高端和完善，應(yīng)該向軟實(shí)力方向傾斜，如加強(qiáng)對人才和信息化等的投入。

3.2養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)相結(jié)合

探索專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資源整合機(jī)制，充分調(diào)用分布在各系統(tǒng)的資源，有效地開展老年護(hù)理服務(wù)。如可探索實(shí)行部分科室臨床住院醫(yī)生駐點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)模式，加強(qiáng)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生系統(tǒng)的合作；同時(shí)進(jìn)一步完善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的模式。

3.3提供多層次護(hù)理服務(wù)

政府可通過補(bǔ)貼、購買服務(wù)等方式為需要護(hù)理的老年人提供基礎(chǔ)性護(hù)理服務(wù)。非政府諸如企業(yè)、家庭、個(gè)人、各類社會組織等，在市場機(jī)制下，可根據(jù)老年人不同的需求提供可供選擇的多樣化護(hù)理服務(wù)。護(hù)理服務(wù)內(nèi)容可以簡單的概括為圖1[11]。

圖1老年護(hù)理服務(wù)內(nèi)容

3.4發(fā)展并穩(wěn)定養(yǎng)老護(hù)理人員隊(duì)伍

為養(yǎng)老護(hù)理人員提供較優(yōu)越的條件，諸如設(shè)置少量具有事業(yè)單位編制崗位、提供發(fā)展空間等吸引老年護(hù)理專業(yè)大學(xué)畢業(yè)生和臨床專業(yè)人員到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)就業(yè)，進(jìn)一步提升老年護(hù)理服務(wù)隊(duì)伍的專業(yè)化水平。為減少養(yǎng)老護(hù)理人員的流動，避免人才流失和浪費(fèi)，可在招工時(shí)適當(dāng)限制居住地或在本地居住年限等；或返聘一些已退休的社區(qū)或鄉(xiāng)村醫(yī)生到養(yǎng)老院從事簡單的醫(yī)療服務(wù)工作。對養(yǎng)老護(hù)理人員的培訓(xùn)應(yīng)充分利用社會資源，可與醫(yī)學(xué)院校建立聯(lián)系，保障培訓(xùn)師資隊(duì)伍和力量，保證對養(yǎng)老護(hù)理人員的定期培訓(xùn)，在培訓(xùn)內(nèi)容的選擇上應(yīng)充分考慮其將來的責(zé)任分工[12]，以不斷提高在崗職工的業(yè)務(wù)技能。積極開展志愿者組織管理工作[13]。借鑒國外有益經(jīng)驗(yàn)，為老年護(hù)理服務(wù)提供人員儲備。

3.5引入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)制度及老年護(hù)理評估制度

實(shí)施保險(xiǎn)可以降低養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)[14]，入保前對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的評估也可促進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。因此,寧波市應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況，收集基層客觀信息，探索建立政府、個(gè)人、企業(yè)“三位一體”籌資模式的老年護(hù)理保險(xiǎn)制度，使保險(xiǎn)能更好地為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所利用。

建立獨(dú)立、合理的老年保健評估制度，主要包括各級綜合醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、社區(qū)養(yǎng)老護(hù)理站、養(yǎng)老院老年患者出入院的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)[15]，界定老年保健、醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理各項(xiàng)服務(wù)之間的界限。根據(jù)老年人的不同身體狀況，進(jìn)行分級分流護(hù)理，保證真正需要住院護(hù)理老人的需求，最高效地利用衛(wèi)生資源[16]。

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(收稿日期2015-02-04)(本文編輯楊婷婷)

【中圖分類號】TU246.2; R197.7

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.01.027

【基金項(xiàng)目】寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院校級社會科學(xué)重點(diǎn)項(xiàng)目(201106)

【作者單位】寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，浙江 寧波，315100