涂炯（中山大學(xué)　社會(huì)學(xué)與人類學(xué)學(xué)院，廣州　510275）

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醫(yī)鬧的道義和權(quán)力“游戲”

涂炯
（中山大學(xué)社會(huì)學(xué)與人類學(xué)學(xué)院，廣州510275）

【摘要】本文從道義和權(quán)力轉(zhuǎn)換的角度來(lái)分析醫(yī)鬧的成因、過(guò)程、實(shí)踐和結(jié)果?！棒[”作為一種尋求問(wèn)題解決的途徑在中國(guó)社會(huì)頻頻上演。鬧的實(shí)踐遵循著一系列共享的社會(huì)文化規(guī)則。本文分析醫(yī)鬧中的潛規(guī)則，尤其是規(guī)則中道義和情感的因素。在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生在醫(yī)療實(shí)踐和資源分配中占主導(dǎo)地位，用他們的專業(yè)知識(shí)和權(quán)威控制病人并從病人那里獲取利益。然而醫(yī)療的商業(yè)化和醫(yī)生的逐利行為破壞了醫(yī)療領(lǐng)域的道義經(jīng)濟(jì)，給了人們反抗的理由。鬧成為病人反抗和維護(hù)權(quán)益的方式。相對(duì)弱勢(shì)的病家利用自己受害者的位置和公眾的支持積累道義資本，通過(guò)鬧的方式暫時(shí)扭轉(zhuǎn)與強(qiáng)勢(shì)醫(yī)生的權(quán)力關(guān)系。但是鬧也被職業(yè)醫(yī)鬧綁架成為敲詐醫(yī)院的工具，有時(shí)導(dǎo)致醫(yī)療暴力，讓醫(yī)生被打甚至被殺害，鬧作為病家維權(quán)行為的正義性也受到質(zhì)疑。這時(shí)醫(yī)生變成了在危險(xiǎn)面前無(wú)法保護(hù)自己的弱者。作為新的受害者，他們開(kāi)始獲得同情并積累起道義資本，最終讓他們可以行動(dòng)。他們上街抗議，在媒體上發(fā)表意見(jiàn)，推動(dòng)政府打擊醫(yī)鬧，在這個(gè)過(guò)程中重新扭轉(zhuǎn)醫(yī)患間的權(quán)力關(guān)系。但是醫(yī)患間的權(quán)力關(guān)系離不開(kāi)公共權(quán)力的影響，政府對(duì)鬧的容忍或打擊直接影響到醫(yī)患博弈的結(jié)果。本文對(duì)當(dāng)前醫(yī)療糾紛分析中過(guò)度注重經(jīng)濟(jì)利益的視角作出補(bǔ)充，通過(guò)分析醫(yī)患間情感和道義的博弈，指出醫(yī)患雙方行動(dòng)中的結(jié)構(gòu)性困境，希望對(duì)未來(lái)糾紛的解決有所參考。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)鬧；醫(yī)療糾紛；鬧大；醫(yī)患關(guān)系（博弈）；抗?fàn)帲坏懒x經(jīng)濟(jì)（資本）；情感；權(quán)力轉(zhuǎn)換

一、引言

近年來(lái)醫(yī)療糾紛和醫(yī)鬧問(wèn)題困擾著我國(guó)的醫(yī)療系統(tǒng)。據(jù)中華醫(yī)學(xué)管理學(xué)會(huì)的調(diào)查統(tǒng)計(jì)，從2002年《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施以來(lái)，中國(guó)醫(yī)療糾紛就以每年22.9%的速度增長(zhǎng)（王中明、李建華，2012）。人民網(wǎng)報(bào)道稱2010年全國(guó)發(fā)生的有記錄的醫(yī)鬧事件17243起，比5年前增加了7000起，①每年被暴力傷害的醫(yī)生上萬(wàn)。②衛(wèi)生部的一份報(bào)道顯示全國(guó)醫(yī)療暴力在2006—2010年間上升了70%。③2008年一項(xiàng)在全國(guó)10省60家醫(yī)院的調(diào)查顯示超過(guò)一半醫(yī)護(hù)人員被口頭上辱罵過(guò)，近1/3被威脅過(guò)，3.9%被患者或家屬毆打過(guò)（Zhang and Sleeboom- Faulkner，2011）。徐昕、盧榮榮（2008）在上海一所三級(jí)醫(yī)院的調(diào)查發(fā)現(xiàn)僅從2000—2006年該院就有577起醫(yī)療暴力發(fā)生。而2015年5月28日最新發(fā)布的《中國(guó)醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》指出，2014年調(diào)研結(jié)果顯示，59.79%的醫(yī)務(wù)人員受到過(guò)語(yǔ)言暴力，13.07%的醫(yī)務(wù)人員受到過(guò)身體上的傷害，僅有27.14%的醫(yī)務(wù)人員未遭遇過(guò)暴力事件。④

國(guó)際知名雜志如《柳葉刀》、⑤《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》、⑥《經(jīng)濟(jì)學(xué)人》⑦等紛紛報(bào)道中國(guó)的傷醫(yī)事件。面對(duì)眾多關(guān)于醫(yī)療糾紛的研究和報(bào)道，幾個(gè)常用的概念需要加以區(qū)分：“醫(yī)療事故”、“醫(yī)療糾紛”、“醫(yī)患糾紛”和“醫(yī)鬧”?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》中把“醫(yī)療事故”定義為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故”。⑧“醫(yī)療糾紛”則包括與醫(yī)療實(shí)踐和服務(wù)相關(guān)的各種沖突和爭(zhēng)議?！搬t(yī)患糾紛”強(qiáng)調(diào)糾紛發(fā)生在醫(yī)（廣泛地包括所有醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)）患（包括患者及其家人和朋友）雙方之間?！搬t(yī)鬧”是一個(gè)近年出現(xiàn)的新詞，從詞源上說(shuō)大概就是醫(yī)療領(lǐng)域里的鬧。醫(yī)鬧現(xiàn)象尤其讓人不安是因?yàn)樗谋┝π再|(zhì)——它常常涉及到口頭上的侮辱、威脅，肢體上的襲擊、打斗，甚至殺害醫(yī)生事件。媒體的報(bào)道和調(diào)查常將醫(yī)鬧跟如下幾類行為聯(lián)系起來(lái)：停尸醫(yī)院，幾十人沖擊醫(yī)院，打砸損害醫(yī)院財(cái)物，攻擊威脅醫(yī)生個(gè)人圍困醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，黑社會(huì)介入等。⑨醫(yī)鬧也常常被用來(lái)專指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事鬧的人，甚至被用來(lái)指代“職業(yè)醫(yī)鬧”——“那些受雇于醫(yī)療糾紛的患者方，與患者家屬一起，采取各種強(qiáng)硬措施以嚴(yán)重妨礙醫(yī)療秩序、擴(kuò)大事態(tài)、通過(guò)給醫(yī)院造成負(fù)面影響的形式給醫(yī)院施加壓力，并從中牟利的人”。⑩本文使用醫(yī)鬧比較廣泛的定義，包括在醫(yī)療領(lǐng)域各種涉及到鬧的方式的糾紛，從日?？床≈械男〕承◆[，到在醫(yī)院里專門制造麻煩的鬧事行為，甚至嚴(yán)重的涉及暴力的行為。

媒體報(bào)道與學(xué)術(shù)研究對(duì)中國(guó)醫(yī)療糾紛的原因作了諸多解釋：商業(yè)化的醫(yī)療系統(tǒng)，醫(yī)患溝通不暢，信任缺失，醫(yī)療優(yōu)質(zhì)資源不足，醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心不強(qiáng)，醫(yī)療事故處理?xiàng)l例對(duì)矛盾的激化，病人權(quán)利意識(shí)的增加，糾紛中各方的操縱和利益沖突，社會(huì)整體矛盾的上升等等。然而這些解釋不足以說(shuō)明糾紛中人們?yōu)槭裁催x擇“鬧”，更很少關(guān)注糾紛中情感和道義的因素。醫(yī)鬧不僅僅是經(jīng)濟(jì)上的糾紛，更關(guān)系著病人內(nèi)心的不公、道義上的違背感。病家的鬧有時(shí)候?yàn)椤俺隹跉狻薄椤坝懝馈?、為?bào)復(fù)。本文試圖在當(dāng)前媒體和學(xué)術(shù)對(duì)糾紛的分析中過(guò)度注重經(jīng)濟(jì)和利益因素之外，在賠償、敲詐和贏利的話語(yǔ)之外，添加新的視角——道義和情感的視角。本文從道義和權(quán)力轉(zhuǎn)換的角度來(lái)分析醫(yī)鬧，把鬧作為一種實(shí)踐，分析鬧的運(yùn)作機(jī)理和內(nèi)在規(guī)則，以及這些規(guī)則如何被運(yùn)用并影響醫(yī)鬧的結(jié)果（即鬧如何扭轉(zhuǎn)醫(yī)療中的權(quán)力關(guān)系）。權(quán)力在這里是一個(gè)比較寬泛的概念，包括有知識(shí)和專業(yè)技術(shù)的醫(yī)生的權(quán)力，病人質(zhì)疑醫(yī)生并與醫(yī)生討價(jià)還價(jià)的權(quán)力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)個(gè)體的監(jiān)督和控制的權(quán)力，以及國(guó)家對(duì)公共權(quán)力的使用。本文主要涉及病家（病人及其家屬）、醫(yī)家（醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)），以及行政管理機(jī)構(gòu)（政府部門）三方的權(quán)力關(guān)系。鬧則是權(quán)力運(yùn)行的媒介。文中探討的是權(quán)力的動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)換，但是使用了權(quán)力“游戲”這個(gè)詞，并不是說(shuō)鬧的真假，而是強(qiáng)調(diào)鬧中的爭(zhēng)斗如同游戲，有其規(guī)則可言，同時(shí)也想強(qiáng)調(diào)鬧的技巧性和表演性。醫(yī)鬧中，鬧者如何更好地掌握技巧來(lái)表演往往能決定鬧的結(jié)果，尤其是當(dāng)糾紛開(kāi)始有職業(yè)醫(yī)鬧群體介入后，對(duì)此后文會(huì)做詳細(xì)說(shuō)明。

本文基于筆者從2011年10月到2012年10月間在南方J縣的田野調(diào)查，包括80個(gè)對(duì)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療管理者的訪談，50個(gè)對(duì)病人及其家屬和市民進(jìn)行的訪談以及大量非正式的交談，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的扎根觀察，對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療糾紛事例的收集，對(duì)近年大量關(guān)于醫(yī)鬧的媒體報(bào)道的檢索和后續(xù)跟蹤，對(duì)關(guān)于醫(yī)療糾紛和醫(yī)鬧的政府文件的收集和整理。此外，筆者2014—2015年在南方一省會(huì)G市進(jìn)行了醫(yī)療糾紛的對(duì)比補(bǔ)充調(diào)查。?因?yàn)獒t(yī)鬧問(wèn)題涉及人群的敏感性，本文對(duì)調(diào)查地點(diǎn)、所有機(jī)構(gòu)名稱和人名都做了匿名化處理，除了引用的部分媒體報(bào)道外。

二、理論回顧：道義、情感和權(quán)力轉(zhuǎn)換

道義經(jīng)濟(jì)是關(guān)于人們對(duì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境或經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象中道德正義的認(rèn)識(shí)和判斷。這個(gè)概念由英國(guó)的歷史學(xué)家E.P.Thompson（1971，1991）提出，他用這個(gè)概念解釋英國(guó)18世紀(jì)的糧食暴動(dòng)。當(dāng)時(shí)英國(guó)的糧食市場(chǎng)正在經(jīng)歷從前現(xiàn)代傳統(tǒng)的地方交易到自由市場(chǎng)的轉(zhuǎn)變。農(nóng)民認(rèn)為傳統(tǒng)的糧食價(jià)格體系和交易方式比自由市場(chǎng)的糧食價(jià)格和交易更公正，因?yàn)榍罢吣芨玫貪M足當(dāng)?shù)剞r(nóng)民的需要，是艱難時(shí)期當(dāng)?shù)剞r(nóng)民的生存保險(xiǎn)。Thompson提出了市場(chǎng)的兩條基本法則。（1）市場(chǎng)是基于一種道義的公平公正，以及大家共同認(rèn)可的行為、利益和權(quán)力的觀念。（2）經(jīng)濟(jì)的變化不可避免地改變道義經(jīng)濟(jì)，尤其是改變了權(quán)力關(guān)系以及對(duì)有權(quán)力階層的道德約束。這些變化讓農(nóng)民感覺(jué)公正和生存受到威脅，導(dǎo)致了糧食暴動(dòng)。后來(lái)人類學(xué)家用這個(gè)概念來(lái)分析農(nóng)民經(jīng)濟(jì)，最有名的就是James Scott（1976）對(duì)東南亞農(nóng)村社區(qū)的研究。Scott認(rèn)為傳統(tǒng)的農(nóng)村社區(qū)是一個(gè)互惠的社區(qū)，地主傳統(tǒng)上給農(nóng)民提供憐憫和保護(hù)，即保障農(nóng)民在困難或自然災(zāi)難時(shí)期的基本生存需求。當(dāng)市場(chǎng)（農(nóng)業(yè)商品化）和官僚國(guó)家的發(fā)展所催生的租佃和稅收制度侵蝕了地主和農(nóng)民長(zhǎng)期以來(lái)的互惠關(guān)系，農(nóng)民的生存安全受到威脅，市場(chǎng)就違犯了農(nóng)民的道義經(jīng)濟(jì)，抗議和暴動(dòng)就會(huì)發(fā)生。Scott指出貧困并不是催生農(nóng)民反叛的原因，市場(chǎng)化的變革侵犯了農(nóng)民的生存?zhèn)惱?，傷害了他們的公正感，才迫使農(nóng)民反抗（郭于華，2002）。近來(lái)一些研究把道義經(jīng)濟(jì)這個(gè)概念廣泛地運(yùn)用來(lái)指在特定關(guān)系中一系列充滿情感的價(jià)值觀（“a web ofaffect- saturated values”，Daston，1995：4），是關(guān)于感知上的公正性和道德秩序，關(guān)于公平和習(xí)俗，關(guān)于相互義務(wù)和社會(huì)規(guī)范（Cohen，1997）。這個(gè)概念被用于研究很多現(xiàn)象比如犯罪、腐敗、偷盜、暴力等（de Sardan，1999；Buoye，2000；Newell，2006；Karandinoset al，2014；Karstedt and Farrall，2006）。

近年來(lái)，道義和情感的因素也被納入到對(duì)中國(guó)抗?fàn)幓顒?dòng)的研究中（Hurst and O’Brien，2002；Lee，2007；Lee and Zhang，2013；劉能，2004；O’Brien and Li，2006；應(yīng)星，2011；余成普，2007；Wu，2010）。比如對(duì)下崗職工抗?fàn)幍难芯柯?lián)系到改革前單位給工人提供的保護(hù)和工人對(duì)單位的依賴。下崗后這些保護(hù)和福利沒(méi)有了，丟失的不僅是生存的物質(zhì)依賴和保護(hù)，還有精神的安全感和歸屬感，因此李靜君（Lee，2007）將東北老工業(yè)基地的工人運(yùn)動(dòng)稱為“絕望抗?fàn)帯?。與此對(duì)應(yīng)，她把珠三角地區(qū)的工人運(yùn)動(dòng)比作“反歧視的抗?fàn)帯薄烧叨忌婕暗娇範(fàn)幹星楦泻偷懒x的原因。應(yīng)星（2011）也試圖糾正抗?fàn)幯芯恐羞^(guò)于強(qiáng)調(diào)利益、權(quán)力和理性的做法，用“氣”這一概念來(lái)解釋中國(guó)的抗?fàn)幮哉?。他認(rèn)為當(dāng)代中國(guó)群體性事件的發(fā)生并非生存環(huán)境到了刻不容緩的絕境，而是為了“爭(zhēng)一口氣”，即為獲得“承認(rèn)”而斗爭(zhēng)。他把從氣到行動(dòng)的轉(zhuǎn)化歸于生存邏輯、道德沖擊和社會(huì)結(jié)構(gòu)變化的背景。國(guó)內(nèi)較早研究“鬧大”現(xiàn)象的學(xué)者韓志明（2012，2013）也指出，“鬧大”作為一種集體性質(zhì)的公民抗?fàn)?，其在?zhēng)取外部資源的過(guò)程中，涉及到情感邏輯（激發(fā)人們基本的社會(huì)情感）和認(rèn)同邏輯（在社會(huì)公眾中建立起強(qiáng)大的社會(huì)認(rèn)同）。

道義經(jīng)濟(jì)強(qiáng)調(diào)集體的抗?fàn)幹械懒x和情感的因素。雖然研究者試圖用道義經(jīng)濟(jì)這個(gè)概念來(lái)連接理性和情感，但是有時(shí)候還是忽略了在社會(huì)抗?fàn)幹?，行?dòng)個(gè)體微觀認(rèn)知的改變，以及這種個(gè)體情感認(rèn)知變化對(duì)社會(huì)抗?fàn)幍淖饔谩Ｔ谶@方面人類學(xué)家吳飛（Wu，2010）用道義資本對(duì)自殺行為的分析作了補(bǔ)充。吳飛把道義、權(quán)力和自殺相結(jié)合，看自殺如何嵌入在一個(gè)地方社會(huì)道德的評(píng)價(jià)體系中，個(gè)體的自殺行為如何影響家庭內(nèi)部的權(quán)力關(guān)系。人們使用道德的詞匯來(lái)描述他們的境況，道德話語(yǔ)被個(gè)人用作道義資本來(lái)爭(zhēng)取更好的地位，在這個(gè)過(guò)程中，他們真正關(guān)心的是個(gè)人的尊嚴(yán)和幸福，而這個(gè)是無(wú)關(guān)善惡的（Wu，2010：28）。他分析到，家庭里人們擁有道義資本，但是當(dāng)個(gè)人被不公正地對(duì)待以致不能使用道義資本的時(shí)候，個(gè)人就用自殺來(lái)抗?fàn)?，自殺后留下的家人?huì)感到抱歉并生活在指責(zé)中，讓自殺者從某種意義上扭轉(zhuǎn)和家人的權(quán)力關(guān)系。但是吳飛沒(méi)有給道義資本賦予一個(gè)明確的定義，使用比較模糊。

道義資本這個(gè)概念受布迪厄（Bourdieu，1986）關(guān)于各種資本的論述影響，是一種基于感知到的道德價(jià)值的象征資本（Sherman，2006），是關(guān)于道德規(guī)范和道德身份的塑造（Valverde，2005），是（個(gè)人的、機(jī)構(gòu)的或事業(yè)的）道德聲望（Kane，2001）。人們?cè)谔囟ǖ沫h(huán)境中按照一定的道德規(guī)范行動(dòng)，從而形成符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)和文化價(jià)值的道德形象，在這個(gè)過(guò)程中，長(zhǎng)期積累道義資本。積累起來(lái)的道義資本讓特定的個(gè)人或群體（通過(guò)道德聲望）區(qū)別于其他個(gè)人或群體，它給人以一定的優(yōu)勢(shì)（增加別人的信任和支持），有助于事情的順利進(jìn)行，也可以和社會(huì)資本和經(jīng)濟(jì)資本進(jìn)行某種轉(zhuǎn)換。社會(huì)成員道德行為的廣泛存在（社會(huì)整體道義資本的增加）可以減少社區(qū)內(nèi)的交易成本。道德資本跟社會(huì)資本相比，后者比較強(qiáng)調(diào)促進(jìn)社會(huì)的公共福利和社會(huì)團(tuán)結(jié)，前者更注重個(gè)人的行為。而個(gè)人組成社會(huì)，因此道義資本是社會(huì)資本形成中必不可少的；反過(guò)來(lái)，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)給個(gè)人的行為以約束，因此社會(huì)資本有助于道義資本的累積（Ratnapala，2003：215- 6）。Kane在分析政治中的道義因素時(shí)也表明，個(gè)人僅僅是好、帶著好意、道德上無(wú)可指責(zé)，或廣受尊重還不夠，個(gè)人還需要有把道義資本有效運(yùn)用的政治能力，部署它與其他資源進(jìn)行戰(zhàn)略結(jié)合來(lái)組成個(gè)人可以運(yùn)用的政治資本。道義資本的存在依賴于知覺(jué)，但是知覺(jué)可以被懂得的人操縱（Kane，2001）。“鬧”就是一種“操縱”以把道義資本轉(zhuǎn)化成權(quán)力的獲取。

本文把“道義經(jīng)濟(jì)”和“道義資本”結(jié)合起來(lái)。在醫(yī)療中，鬧作為個(gè)人或小群體抗?fàn)幍姆绞礁鷤€(gè)體在具體醫(yī)療事件中的道義違背感和情感挫折密切相關(guān)。但個(gè)體的鬧在整個(gè)社會(huì)被容忍或被打擊與社會(huì)集體對(duì)醫(yī)療的道德判斷有關(guān)。筆者將道義經(jīng)濟(jì)更加集體的道德判斷與道義資本更加個(gè)人的道德期待相結(jié)合，分析道德的話語(yǔ)與論爭(zhēng)如何通過(guò)鬧轉(zhuǎn)化成權(quán)力影響現(xiàn)實(shí)中的糾紛和處理。在糾紛中，處在道義上更優(yōu)越位置的一方通過(guò)“鬧”來(lái)批判和指責(zé)缺乏道德權(quán)威的另一方。鬧以特定的“表演”來(lái)表達(dá)個(gè)體的道德情感，影響公眾的道德判斷，讓一方獲得另一方流失道義資本，從而暫時(shí)轉(zhuǎn)變爭(zhēng)議雙方的權(quán)力關(guān)系。而當(dāng)鬧以過(guò)激的方式表達(dá)的時(shí)候（如職業(yè)醫(yī)鬧和醫(yī)療暴力的出現(xiàn)），道德交換的平衡則被打破。

三、鬧的實(shí)踐及醫(yī)病間權(quán)力轉(zhuǎn)換

（一）醫(yī)鬧的興起：醫(yī)療轉(zhuǎn)型對(duì)道義經(jīng)濟(jì)的破壞

筆者在J縣做田野調(diào)查間，2012年3月23日哈爾濱醫(yī)科大學(xué)的傷醫(yī)事件發(fā)生并造成一死三傷。事件發(fā)生后，騰訊網(wǎng)轉(zhuǎn)載的事件新聞報(bào)道后面有網(wǎng)站設(shè)置的“讀完這篇文章后，您心情如何”的投票，其中有4018人次選擇了“高興”，而選擇“憤怒”、“難過(guò)”和“同情”的，分別只有879、410和258人次。此外，在評(píng)論中有大量回復(fù)對(duì)此事表示支持。這樣一個(gè)明顯的一邊倒的結(jié)果讓研究者不禁發(fā)出疑問(wèn)：是不是很多人對(duì)醫(yī)生有成見(jiàn)？我們應(yīng)該如何理解醫(yī)療糾紛，理解醫(yī)鬧和傷醫(yī)事件？事件發(fā)生后，筆者把這個(gè)例子加入田野調(diào)查中，在很多正式訪談或者非正式交談中，只要談起這個(gè)例子，當(dāng)?shù)乩习傩盏姆磻?yīng)都很激烈。盡管大多數(shù)居民或病人不贊成暴力傷害和殺害醫(yī)生的行為，但他們也表達(dá)了對(duì)病人暴力行為不同程度的理解。不少人聽(tīng)到這個(gè)事件后的第一反應(yīng)是質(zhì)問(wèn)“醫(yī)院或醫(yī)生是不是做錯(cuò)了什么，不然病人怎么會(huì)無(wú)緣無(wú)故來(lái)傷害你？”他們懷疑傷醫(yī)背后醫(yī)院或醫(yī)生有過(guò)錯(cuò)，很多人還就此事延伸講述他們自己或親友看病的不愉快經(jīng)歷，以及他們從媒體和其他渠道聽(tīng)來(lái)的故事：病人被多收費(fèi)多開(kāi)藥、家屬被索要送紅包、醫(yī)務(wù)人員態(tài)度惡劣、病人被忽視甚至導(dǎo)致死亡，以及各種手術(shù)刀或止血布留在病人體內(nèi)的事故。大多數(shù)人還將過(guò)去和現(xiàn)在的醫(yī)療進(jìn)行對(duì)比，下面許先生的評(píng)論就是一個(gè)典型的例子：

在過(guò)去，（醫(yī)鬧）這種事情很少。他（病人）可以原諒你（醫(yī)生）。老實(shí)說(shuō)，在過(guò)去，你（醫(yī)生）是如何對(duì)待病人的嘛？你的首要想法就是救他（病人），因此（如果事故發(fā)生了）病人的家人就可以原諒你?，F(xiàn)在，即使是一點(diǎn)大的病，你（醫(yī)生）首先就想到賺錢，當(dāng)然如果出了問(wèn)題，他們就要找你哦，跟你鬧，直到把錢從你那兒拿回來(lái)。（零售店主許先生，60多歲，2012年9月，訪談P32）

許先生話中的“過(guò)去”指的是改革開(kāi)放前，那時(shí)中國(guó)的醫(yī)療體系提供了全面的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，盡管服務(wù)水平不高，各地保障水平參差不齊。在老百姓的對(duì)比中，集體經(jīng)濟(jì)時(shí)代的醫(yī)生救死扶傷，為人民服務(wù)，把治病救人放在第一位。醫(yī)生被認(rèn)為治療特別用心，因此當(dāng)醫(yī)療事故發(fā)生的時(shí)候，病人家屬可以“原諒”醫(yī)生。此外，在當(dāng)時(shí)的政治環(huán)境中，醫(yī)生看病多了份小心翼翼，病家也不敢輕易鬧。遇到糾紛還有單位等集體組織進(jìn)行協(xié)調(diào)。當(dāng)時(shí)有限的醫(yī)療水平也讓人們對(duì)治療效果的期望不像現(xiàn)在這樣高。在這一時(shí)期，醫(yī)患關(guān)系相對(duì)和諧很多。

1980年后，伴隨著改革開(kāi)放，中國(guó)的醫(yī)療體系漸漸商業(yè)化。政府醫(yī)療衛(wèi)生支出在醫(yī)療總費(fèi)用中比重減少，醫(yī)保覆蓋率降低，農(nóng)村的赤腳醫(yī)生和合作醫(yī)療制度解體，公社醫(yī)院私有化或解散，公立醫(yī)院開(kāi)始商業(yè)化運(yùn)營(yíng)。市場(chǎng)中，醫(yī)院追逐利益，醫(yī)生開(kāi)始被病人描述為把賺錢放在首位，而不是治病救人。商業(yè)化的醫(yī)療體系和高昂的醫(yī)藥費(fèi)讓病人有強(qiáng)烈的“被宰”被剝奪感。這種心情被筆者的一個(gè)訪談對(duì)象形象地表達(dá)出來(lái)：“我們病人就是砧板上的肉，人家要來(lái)切一刀。他醫(yī)生說(shuō)給好多錢，我們就要給那么多錢，我們沒(méi)得選擇”（社區(qū)居民，30多歲，2012年10月，訪談P37）。這樣的比喻形象地描繪了一幅強(qiáng)勢(shì)醫(yī)生對(duì)弱勢(shì)病人的畫面。醫(yī)生的知識(shí)和技術(shù)特權(quán)，以及在醫(yī)療服務(wù)分配體系中的決定者位置轉(zhuǎn)換成權(quán)力來(lái)控制病人并從病人身上獲利。而社會(huì)整體的貧富不均，部分醫(yī)生的高收入和病人艱難的求醫(yī)過(guò)程形成對(duì)比，更加劇了病人不公正的感受。

醫(yī)療市場(chǎng)化嚴(yán)重打破了過(guò)去醫(yī)院和醫(yī)生的道德形象。收紅包、拿回扣、開(kāi)大處方大檢查等讓醫(yī)生“白衣天使”的名聲被消解。很多人認(rèn)為醫(yī)生缺少同情心，見(jiàn)死不救。醫(yī)生從道德高地落入谷底，醫(yī)患間信任降低，敵對(duì)情緒增強(qiáng)。在老百姓的敘述中有一個(gè)明顯的“我們”和“他們”之分，“他們”醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)常常被認(rèn)為是“我們”老百姓和病人最大的利益和情感對(duì)抗者。病人不能對(duì)醫(yī)生持寬容的態(tài)度，醫(yī)生的失誤不再如集體經(jīng)濟(jì)時(shí)代那樣可以被原諒。當(dāng)醫(yī)療事故發(fā)生的時(shí)候，憤怒的病人和家屬就把醫(yī)生（有時(shí)候也包括其他醫(yī)護(hù)人員，參見(jiàn)Jiao et al，2015）作為報(bào)復(fù)的對(duì)象。

同時(shí)，當(dāng)生命、身體和疾病成了醫(yī)院和醫(yī)生用市場(chǎng)原則計(jì)算的對(duì)象，一旦醫(yī)療事故發(fā)生，病人也開(kāi)始利用這樣的機(jī)會(huì)把損失要回來(lái)，甚至偶爾故意夸大情節(jié)索要高額賠償。民間流傳“要想富，做手術(shù)，做完手術(shù)告大夫”就是這種心態(tài)的真實(shí)寫照。前半句描述了醫(yī)院和醫(yī)生通過(guò)醫(yī)療服務(wù)賺錢，這樣的行為給病家用類似的方式賺錢提供了借口。醫(yī)生通過(guò)病人的疾病和生命來(lái)賺錢，病家也借用身體的傷害或死亡來(lái)索取高額賠償，在此過(guò)程中，生命的價(jià)值本身被量化成了金錢的數(shù)字在市場(chǎng)中被討價(jià)還價(jià)。

總之，醫(yī)療體系市場(chǎng)化的變化是對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域道義經(jīng)濟(jì)的嚴(yán)重破壞。醫(yī)生診療中金錢的考慮打破了他們“白衣天使”的形象，醫(yī)院的見(jiàn)死不救更違背了醫(yī)療機(jī)構(gòu)治病救人的基本原則。病家敘事中對(duì)過(guò)去的醫(yī)院和醫(yī)生的懷念與重構(gòu)更反襯出他們現(xiàn)在批判和抱怨的合理性，道義經(jīng)濟(jì)開(kāi)始被轉(zhuǎn)化成道義資本讓病家有權(quán)指責(zé)醫(yī)生并提出抗議。在這樣的環(huán)境下，鬧開(kāi)始大量出現(xiàn)，其嚴(yán)重程度讓公安部、衛(wèi)生部在1986年就出臺(tái)了《關(guān)于維護(hù)醫(yī)院秩序的聯(lián)合通告》?，其中明確提到“嚴(yán)禁以‘醫(yī)療事故’為借口在醫(yī)院無(wú)理取鬧”，“對(duì)尋釁滋事、打砸醫(yī)院、毆打和污辱醫(yī)務(wù)人員的人，情節(jié)輕微的由公安機(jī)關(guān)按照治安管理處罰條例的有關(guān)規(guī)定予以治安處罰；情節(jié)嚴(yán)重、觸犯刑律的，依法追究刑事責(zé)任”。

（二）鬧的權(quán)力轉(zhuǎn)換：從醫(yī)生到病人

醫(yī)鬧表現(xiàn)為各種現(xiàn)象：當(dāng)醫(yī)療事故發(fā)生后，病人家屬及親朋好友很快聚集到醫(yī)院，有的在醫(yī)院設(shè)靈堂、燒紙錢、擺花圈，有的在科室哭鬧、拒絕移走尸體，甚至打砸醫(yī)院設(shè)施，有的拉著橫幅聲討醫(yī)院的錯(cuò)誤，有時(shí)候病人家屬舉著橫幅和標(biāo)語(yǔ)在醫(yī)院附近游行、在政府門前喊冤，有的甚至言語(yǔ)辱罵或者身體傷害醫(yī)護(hù)人員，前段時(shí)間更有病家押著醫(yī)生游行的事件發(fā)生。?醫(yī)鬧表現(xiàn)形式各異，情節(jié)嚴(yán)重程度不同，但各種鬧的行為背后實(shí)質(zhì)極其相似：病人家屬希望通過(guò)鬧讓他們的事件得到重視，獲得道歉和賠償。

醫(yī)鬧中的鬧并沒(méi)有偏離人們?nèi)粘５纳鐣?huì)和文化意義。疾病給病人及家人帶來(lái)很多負(fù)面影響：個(gè)人正常生命歷程的中斷（biographical disruption）（Bury，1982）、隔離和孤獨(dú)感、社會(huì)壓力和歧視、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。而當(dāng)病人在醫(yī)療事故中去世，家屬感到突然，不能接受、傷心，居于崩潰的邊緣。個(gè)人即使理性上能理解生病，甚至死亡，但情感上接受不了。尤其當(dāng)病家花費(fèi)了巨額醫(yī)藥費(fèi)，病人依舊死去或沒(méi)治好，人財(cái)兩空。家屬的不解、失望、無(wú)法接受親人的離去等情緒需要宣泄。而大多醫(yī)院沒(méi)有給家屬表達(dá)哀思和宣泄情緒的地方。?這種非常狀態(tài)下，病家在醫(yī)院公共空間的哭、鬧、擺花圈、設(shè)靈堂等行為變得相對(duì)可以理解。

病家“受害者”的位置讓他們擁有更多道義資本去譴責(zé)醫(yī)院和醫(yī)生。在筆者收集的醫(yī)療糾紛案例中，一位成為植物人的病人親屬給醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的信中寫道：“一位白發(fā)蒼蒼老母親的兒子、一雙年幼兒女的父親、年輕妻子的丈夫就這樣變成了植物人……如此大的變故后，家中的經(jīng)濟(jì)來(lái)源斷了，感情支柱坍塌了，幾個(gè)家庭的正常生活受到了嚴(yán)重的影響，這中間的悲與痛、苦與累是各位領(lǐng)導(dǎo)能體會(huì)得到的嗎？”（案例2012X）失去親人，病家的生活世界被打碎，他們需要時(shí)間和途徑來(lái)理解和接受現(xiàn)實(shí)。病家使用帶著激烈情感的論述，要“出口氣”、“討公道”、“討說(shuō)法”（這些詞匯在投訴信里常常出現(xiàn)），以此增加他們的道義合法性。此外，很多病家會(huì)積極地尋求媒體報(bào)道或在網(wǎng)絡(luò)上發(fā)聲。媒體和公眾的情緒容易站在弱者一邊。在醫(yī)患關(guān)系中，剛剛失去親人的病人家屬常被認(rèn)為是弱者。當(dāng)下惡化的醫(yī)患關(guān)系和老百姓日常對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的不滿也讓公眾的同情心更容易站到患者一邊。帶著討公道的口號(hào)，病家把鬧作為維護(hù)自己正當(dāng)權(quán)力的方式。

鬧的選擇也是因?yàn)楣俜降募m紛解決渠道———事故鑒定、行政調(diào)節(jié)、法律訴訟等常常不能及時(shí)有效地解決糾紛。醫(yī)療事故鑒定手續(xù)繁瑣，費(fèi)用高昂，最后還需要回歸協(xié)商或訴諸法律；行政調(diào)解中人們往往不相信第三方行政機(jī)構(gòu)的公正性；醫(yī)療事故后，病人家屬忙于料理事故，沒(méi)有精力打官司，而且訴訟費(fèi)用昂貴、時(shí)間長(zhǎng)、結(jié)果不確定。此外，醫(yī)院內(nèi)往往也缺乏順暢的投訴渠道和有效的糾紛解決機(jī)制。調(diào)查中，很多病家的投訴信都反映他們的問(wèn)題遲遲得不到回應(yīng)和解決，并以采用更極端的行為相威脅：“我們的忍耐和克制也是有限度的，在目前醫(yī)患關(guān)系極度敏感、緊張的風(fēng)頭浪尖上，我們不排除會(huì)采取過(guò)激的行為和方式來(lái)處理這件事情，如示威抗議，訴之網(wǎng)絡(luò)和媒體，提出醫(yī)療事故鑒定……”（案例2012X）。制度化渠道的缺失更增加了病家選擇鬧的“合理性”。和制度化的渠道比起來(lái)，鬧來(lái)的簡(jiǎn)單直接、花費(fèi)也不高昂。老百姓熟悉鬧，并經(jīng)?？吹健棒[”在日常生活中上演。而且“鬧”大多數(shù)時(shí)候能讓病家得到一些賠償，不管是大筆的賠償或者小額的“人道補(bǔ)償”。

面對(duì)病家的譴責(zé)，醫(yī)生和醫(yī)院鮮有足夠的道義資本來(lái)應(yīng)對(duì)。醫(yī)生的身份、社會(huì)期待和來(lái)自體制的約束?不允許他們用類似“鬧”的“不文明”行為來(lái)應(yīng)對(duì)。醫(yī)護(hù)人員在大多數(shù)情況下不得不忍受病家的口頭責(zé)難，不做回應(yīng)，除非更嚴(yán)重的情況發(fā)生。病家的鬧卻如同公共表演一般用喧囂的方式吸引世人注意，把醫(yī)院和醫(yī)生置于一種尷尬和羞辱的位置，威脅著他們的“面子”和聲譽(yù)。此外，在醫(yī)院擺尸體、放花圈、設(shè)靈堂更像一種儀式性的表演，具有象征意義地把“霉氣”、“晦氣”帶到醫(yī)院，把醫(yī)院的潛在客人嚇走，讓醫(yī)院的聲譽(yù)不吉利。很多醫(yī)院沒(méi)法忍受這種鬧，為了盡快恢復(fù)正常營(yíng)業(yè)秩序，他們會(huì)在壓力下滿足病家的要求以解決糾紛。需要指出筆者田野點(diǎn)是內(nèi)地一個(gè)100萬(wàn)人口的縣，意外的醫(yī)療事故和糾紛在當(dāng)?shù)厣鐣?huì)的影響比較大，因此醫(yī)鬧給地方醫(yī)院和醫(yī)生的聲譽(yù)造成的威脅會(huì)比在大城市或人口流動(dòng)性較強(qiáng)的地方嚴(yán)重。此外，糾紛的處理不僅關(guān)系著醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在當(dāng)?shù)孛癖娭械男蜗?，更關(guān)系著醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在同業(yè)團(tuán)體中，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療界的形象和“面子”。對(duì)醫(yī)院管理層而言，糾紛處理的好壞更聯(lián)系著他們?cè)诘胤秸脑u(píng)級(jí)體系中的表現(xiàn)，是管理者能力的體現(xiàn)。面對(duì)種種壓力，醫(yī)院往往會(huì)做出妥協(xié)，在此過(guò)程中，權(quán)力在醫(yī)患的博弈中開(kāi)始從醫(yī)家轉(zhuǎn)向病家。

（三）職業(yè)醫(yī)鬧

一般的鬧和職業(yè)醫(yī)鬧的邊界具有模糊性，但在分析時(shí)需要加以區(qū)分。醫(yī)鬧在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也有差異。在J縣，病人家族的鬧很多時(shí)候并沒(méi)有職業(yè)醫(yī)鬧參與。嚴(yán)重糾紛的發(fā)生往往涉及到患者嚴(yán)重傷殘或死亡，縣級(jí)以下的醫(yī)院遭遇的職業(yè)醫(yī)鬧較少首先與其醫(yī)治的疾病嚴(yán)重性較小有關(guān)。其次，病家在縣里的強(qiáng)關(guān)系資源（核心和擴(kuò)大家庭的成員、朋友、鄉(xiāng)鄰等）極容易在醫(yī)療糾紛發(fā)生的時(shí)候被動(dòng)員起來(lái)，因此病家不用再去尋求職業(yè)醫(yī)鬧團(tuán)體的幫助（職業(yè)醫(yī)鬧團(tuán)體在小地方的生存空間也相對(duì)較?。?。再次，縣里醫(yī)院有所謂熟人社會(huì)的情感和道義。在熟人社會(huì)中，病家的鬧面臨一些道德約束，在糾紛解決中，熟人在中間參與調(diào)節(jié)和協(xié)商的可能性也大。與之相對(duì)比，省會(huì)G市流動(dòng)人口較多，G市三甲醫(yī)院的病人來(lái)自全國(guó)各地，當(dāng)糾紛發(fā)生的時(shí)候，病家往往不能及時(shí)有效地動(dòng)員強(qiáng)關(guān)系資源來(lái)協(xié)助糾紛處理。筆者在G市的調(diào)查中了解到，醫(yī)院外面有專門的“職業(yè)醫(yī)鬧”公司，當(dāng)病人出院后或有事故發(fā)生的時(shí)候，那些得知消息的人就會(huì)“冒”出來(lái)，主動(dòng)聯(lián)系病家詢問(wèn)“要不要鬧一下”。G市一家三甲醫(yī)院的管理人員特地強(qiáng)調(diào)這些公司的違法犯罪性質(zhì)。G市不少醫(yī)務(wù)人員也表示病人和家屬住院期間很少鬧，鬧的發(fā)生大多是在病人將出院或出院之后。治療或住院期間，病家有求于醫(yī)生，醫(yī)生擁有絕對(duì)權(quán)威，病家相對(duì)“聽(tīng)話”，很少當(dāng)面質(zhì)疑醫(yī)生，即使不滿也不敢表達(dá)出來(lái)。治療后或出院后，病人和家屬有足夠的時(shí)間回想醫(yī)院里面發(fā)生的事情和治療經(jīng)過(guò)，也會(huì)聽(tīng)周圍人講述并評(píng)論。此外，中國(guó)的醫(yī)療體系讓病人可以隨時(shí)更換醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，病家經(jīng)歷不同醫(yī)院看病的體驗(yàn)，更能對(duì)比醫(yī)生的診斷和治療。如果覺(jué)察出不對(duì)勁的地方，加上身體的不適，這時(shí)候醫(yī)鬧的人來(lái)鼓動(dòng)一下，對(duì)治療過(guò)程本身就不滿的病家或許就會(huì)動(dòng)搖。

職業(yè)醫(yī)鬧團(tuán)體利用病人及其家屬面對(duì)糾紛時(shí)的無(wú)力和無(wú)助，鼓動(dòng)他們鬧，并直接參與到鬧中。廣州日?qǐng)?bào)2012年的一篇報(bào)道采訪廣東省醫(yī)調(diào)委副主任時(shí)，他表示職業(yè)“醫(yī)鬧”有一套成熟的模式———“首先，堅(jiān)決不做醫(yī)學(xué)鑒定和尸檢等；然后，組織人員去醫(yī)院鬧，沖擊醫(yī)療秩序；接著就撒紙錢、拉橫幅等；最后運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)等力量影響輿論，以制造‘群體事件’相威脅”。?鬧的人知道如何更好地使用鬧的技巧以讓“表演”達(dá)到最佳效果。當(dāng)鬧有職業(yè)醫(yī)鬧參與的時(shí)候，鬧的性質(zhì)就變了。它不再是醫(yī)患間簡(jiǎn)單的道德博弈，而涉及到以經(jīng)濟(jì)利益為目標(biāo)的社會(huì)團(tuán)體，甚至是黑社會(huì)團(tuán)體。如果成功獲得賠償，這些團(tuán)體會(huì)從中分走很大比例，最終讓醫(yī)院損失，也使病家沒(méi)有得到應(yīng)有的利益。而醫(yī)院的損失最終會(huì)通過(guò)普通病人那里“賺”回來(lái)。鬧因此并不能真的改變一些人的弱勢(shì)地位，也并不能改變社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不平等。而當(dāng)鬧有職業(yè)醫(yī)鬧介入或者暴力發(fā)生的時(shí)候，其作為“弱者的武器”也就就漸漸失去正義性，這給了醫(yī)方積累道義資本和反擊的機(jī)會(huì)。

（四）鬧的權(quán)力逆轉(zhuǎn)：醫(yī)生的“弱勢(shì)地位”和反擊行動(dòng)

當(dāng)醫(yī)院被迫在病家的鬧前做出妥協(xié)的時(shí)候，這種妥協(xié)卻給人一種印象，即“大鬧大解決，小鬧小解決，不鬧不解決”。它會(huì)鼓勵(lì)更多人投入鬧來(lái)獲得賠償，讓更多人懷疑醫(yī)院或醫(yī)生可能確實(shí)做錯(cuò)了什么，導(dǎo)致更多鬧的發(fā)生。而當(dāng)鬧被“職業(yè)醫(yī)鬧”群體侵入，病家使用“大鬧大解決”的邏輯意圖用鬧的方式爭(zhēng)取不合理的高額賠償，甚至極端地殺害無(wú)辜醫(yī)生時(shí)，鬧就逐漸失去其道義性。面對(duì)刺醫(yī)殺醫(yī)事件的頻頻爆發(fā)，醫(yī)生成了新的弱勢(shì)群體，面對(duì)病家的暴力無(wú)法保護(hù)自己。在筆者的訪談中，幾乎每個(gè)醫(yī)生都對(duì)醫(yī)患糾紛和醫(yī)鬧有諸多抱怨，比如下面一位年輕女醫(yī)生講述她遭遇病家襲擊的經(jīng)歷：

有一天我值夜班，一個(gè)比較嚴(yán)重的老太太那天晚上說(shuō)她胸口悶，想出去外頭透透氣，我沒(méi)怎么注意就同意了，后來(lái)才知道其實(shí)是心梗塞的前兆。那個(gè)老太太當(dāng)晚就去世了，我還參與了搶救。早上特別累特別疲倦，（回家前）剛好見(jiàn)到我一個(gè)男同事來(lái)接班，我們就站在走廊里說(shuō)話，過(guò)來(lái)一個(gè)中年男子，跟正常人穿一樣的，沒(méi)什么不同，他指著那間病房問(wèn)我們昨晚誰(shuí)值的班，我當(dāng)時(shí)完全沒(méi)有防備就說(shuō)是我值的，結(jié)果那個(gè)男子拿出一個(gè)助行器那樣的拐杖直接沖我打過(guò)來(lái)，我當(dāng)時(shí)都蒙了完全沒(méi)有反應(yīng)，旁邊的男醫(yī)生用手幫我一擋，結(jié)果手臂就骨折了，當(dāng)時(shí)還擔(dān)心他手神經(jīng)受傷什么的，因?yàn)樗峭饪拼蠓蚩渴殖燥垺髞?lái)醫(yī)院給家屬賠錢了，男子打我們的醫(yī)療費(fèi)也是醫(yī)院自己承擔(dān)的……那次事件以后，我以前在辦公室從來(lái)不關(guān)門的，后來(lái)就一直鎖門，病人來(lái)敲門我要問(wèn)了是誰(shuí)才開(kāi)。以前我辦公室的電腦是背對(duì)門的，那次事件以后就沒(méi)有安全感了，我實(shí)在受不了（怕襲擊從背后來(lái)），就把電腦搬到正對(duì)著門了，有人進(jìn)來(lái)一眼就看得到。人和人的信任感因?yàn)槟谴问录幌戮徒档胶艿?。（楊醫(yī)生，28歲，2012年5月，訪談D39）

病家的襲擊來(lái)得突然，沒(méi)有預(yù)兆。盡管這次襲擊被另一個(gè)醫(yī)生阻攔了，這位年輕女醫(yī)生仍然深受影響，她的安全感和對(duì)他人的信任感從此降到很低。面對(duì)襲擊，醫(yī)生鮮有足夠的辦法保護(hù)自己，他們感覺(jué)委屈。在治療中，他們盡力了，治療過(guò)程也符合程序和醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。大多數(shù)醫(yī)生都強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)本來(lái)就是個(gè)充滿不確定充滿危險(xiǎn)的學(xué)科，有很多在緊急情況下和現(xiàn)有醫(yī)學(xué)技術(shù)條件下無(wú)法完全避免和防范的風(fēng)險(xiǎn)。面對(duì)病人的投訴或者道歉要求，醫(yī)生覺(jué)得自己沒(méi)做錯(cuò)什么。他們抱怨，家屬不接受病人的死亡，把對(duì)死亡的痛苦和對(duì)疾病的怨恨轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)生和醫(yī)院，一線的醫(yī)生自然成了疾病的替罪羊。糾紛中，醫(yī)生的職業(yè)尊嚴(yán)受到嚴(yán)重打擊。訪談的醫(yī)務(wù)工作者普遍認(rèn)為，在醫(yī)患糾紛中面對(duì)著患者“舉報(bào)”、“公布媒體”的要挾，以及醫(yī)鬧的“暴力”，他們實(shí)際上是處于一個(gè)較為弱勢(shì)的地位。外界的壓力以及內(nèi)心的自責(zé)或恐懼讓醫(yī)生精神負(fù)擔(dān)極重，可能很長(zhǎng)一段時(shí)間不敢對(duì)病人進(jìn)行治療，甚至有醫(yī)生受不了醫(yī)鬧的壓力而自殺。?著名醫(yī)學(xué)公眾號(hào)“醫(yī)學(xué)界雜志”2014年底刊登“醫(yī)鬧索賠300萬(wàn)，反賠500元”一文，?文中被鬧的醫(yī)生通過(guò)法律途徑讓醫(yī)鬧沒(méi)有得逞，但是他也表示“‘醫(yī)鬧’讓我蒙受巨大壓力”，“半個(gè)月里每天只能睡兩個(gè)小時(shí)。老父親因過(guò)于擔(dān)憂，于9月16日突發(fā)腦溢血……”。

醫(yī)院和醫(yī)生飽受醫(yī)鬧之苦。沖突在醫(yī)患之間被想象和表演，長(zhǎng)期的醫(yī)療糾紛和暴力影響醫(yī)生的心理以及行動(dòng)上的反應(yīng)。面對(duì)糾紛風(fēng)險(xiǎn)的增加，醫(yī)生普遍采納很多防御性行為（程紅群等, 2003；He，2014），包括多開(kāi)化驗(yàn)和檢查、多開(kāi)藥、增加醫(yī)療轉(zhuǎn)診和會(huì)診、回避收治高危病人或進(jìn)行高危手術(shù)、對(duì)病人和家屬夸大病情等。此外，醫(yī)患糾紛中舉證責(zé)任倒置的規(guī)則更加劇了防御性醫(yī)療行為。2002年4月1日，最高人民法院出臺(tái)《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，其中第四條第八款明確規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”。?醫(yī)方承擔(dān)舉證責(zé)任的規(guī)定是考慮到醫(yī)療糾紛訴訟中，一般的患者不具備相應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)也缺少對(duì)醫(yī)療單位規(guī)章制度的了解；此外，病案和其他相關(guān)材料大部分均掌握在醫(yī)院手里，患者在舉證的過(guò)程中處于劣勢(shì)（王瓊書、王方，2004）。然而，為預(yù)防訴訟中舉證不力，在診療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員多了一份證據(jù)保全責(zé)任，每一個(gè)患者都被視為潛在的訴訟者，醫(yī)生在思考怎樣更好地治療患者的同時(shí)也要想著怎樣保護(hù)自我、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。正如J縣一位院長(zhǎng)表示：

其實(shí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員都是弱者，我們醫(yī)護(hù)人員30%的時(shí)間在記錄自己的過(guò)錯(cuò)，不止記錄過(guò)錯(cuò)，還要花很大的經(jīng)歷去找出各種過(guò)錯(cuò)。比如病人來(lái)了，本來(lái)他就有各種不確定的因素，（我們）就要（他進(jìn)行）全身體檢，現(xiàn)在艾滋病乙肝丙肝……你不查，他有病的話，一是污染醫(yī)務(wù)人員，二他有病后出去，你沒(méi)查啥，就要奈（怪）你醫(yī)院（給他）感染的，就要喊醫(yī)院找出你沒(méi)給他感染的依據(jù)，你又要去查，你說(shuō)浪不浪費(fèi)時(shí)間嘛。我們現(xiàn)在病人就讓他檢查，必須檢查。（J縣某醫(yī)院院長(zhǎng)，50多歲，2012年1月）

舉證倒置的結(jié)果與其立法初衷相背離。醫(yī)生安全的考慮和經(jīng)濟(jì)的動(dòng)力讓各項(xiàng)身體檢查，有必要沒(méi)必要都在醫(yī)院里實(shí)行，從而增加了病人的診療成本，導(dǎo)致更多來(lái)自病人的抱怨。此外，對(duì)證據(jù)的強(qiáng)調(diào)讓病歷病程記錄等文書材料在醫(yī)生的工作中更加重要，為醫(yī)生帶來(lái)了諸多負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步擠壓掉了醫(yī)患溝通的時(shí)間。從2009年起，侵權(quán)責(zé)任法改變了醫(yī)療中舉證倒置的規(guī)定，當(dāng)醫(yī)療事故發(fā)生的時(shí)候，不再一味地要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員提供證據(jù)，而是努力平衡來(lái)自醫(yī)生和病人雙方的證據(jù)。?然而，不確定的醫(yī)療環(huán)境依舊讓醫(yī)生采取很多防御性醫(yī)療行為。醫(yī)療實(shí)踐被束縛在“安全”范圍內(nèi)，限制了醫(yī)生救治病人的努力，進(jìn)而加深病人的不信任。

醫(yī)患沖突不僅讓醫(yī)生做很多不必要的工作，還挑戰(zhàn)他們的工作理念。訪談中，很多醫(yī)生指出醫(yī)鬧讓他們對(duì)自己的工作產(chǎn)生懷疑：

真的有種一顆耗子屎打壞一鍋湯那種（感覺(jué)）。假如我這個(gè)月醫(yī)了1000個(gè)人，999個(gè)人都對(duì)我很好，而且背后都沒(méi)有說(shuō)我（壞話），但只要有一個(gè)人鬧，我就……為了怕遇到這樣的人，我就可能（做）很多事情就預(yù)防這種情況發(fā)生，無(wú)形中好多事情（沒(méi)必要做）提前來(lái)做。我們現(xiàn)在工作也是感覺(jué)自己很不穩(wěn)當(dāng)?shù)?，稍不留神就……啊，現(xiàn)在我們當(dāng)醫(yī)生的理念都變了，放到十幾二十年前當(dāng)時(shí)的醫(yī)生他看病想的是盡量看病……但是現(xiàn)在不一樣了，現(xiàn)在第一個(gè)想的是怎么保護(hù)自己，都不是去看病，比如來(lái)個(gè)病人我首先想的自己不出啥子錯(cuò)、不影響（工作），我再給你看病，所以我們的想法都變了，對(duì)病人影響也不好。（鄭醫(yī)生，27歲，2012年1月，訪談D28）

作為醫(yī)生這頭，反正你都不信任我，不管我做啥子好，反正你不信任我，藥品回扣這方面我還是要弄點(diǎn)，啷個(gè)哇，我一分不弄，你也不會(huì)理解我，你也不會(huì)理解我為你做了好大的好事。而且我們現(xiàn)在工資比較低……（張醫(yī)生，50多歲，2012年2月，訪談D64）

偶爾爆發(fā)的醫(yī)鬧事件讓醫(yī)患信任徹底瓦解。醫(yī)生隨時(shí)擔(dān)心被指責(zé)或投訴，并對(duì)大多數(shù)病人都帶著防備。筆者訪談的好些醫(yī)生都對(duì)當(dāng)下醫(yī)生把自我保護(hù)放在第一位的情況感到擔(dān)憂，尤其是和20多年前把看病放在第一位的醫(yī)生相比較。他們覺(jué)得自己當(dāng)初選擇醫(yī)療行業(yè)的理想受到了沖擊。一些醫(yī)生被病人的不信任和猜忌傷透了心，被傷醫(yī)殺醫(yī)事件震驚，開(kāi)始用道德麻木來(lái)武裝自己，感覺(jué)更有理由采取對(duì)自己最有利的而不是對(duì)“疑心重重”的病人最有利的治療方案。醫(yī)生用病人的不信任來(lái)為自己的灰色收入辯護(hù)。越多來(lái)自病人的懷疑、沖突和襲擊，醫(yī)生就越有理由把他們的利益放在第一位，而這也導(dǎo)致病人更多的抱怨和無(wú)助。

醫(yī)方借用違背道德博弈的職業(yè)醫(yī)鬧和違法的醫(yī)療暴力來(lái)譴責(zé)所有的涉及到鬧的糾紛。醫(yī)生抱怨他們用手術(shù)刀去搶救病人卻換來(lái)病人的刺刀殺害醫(yī)生。醫(yī)務(wù)人員指責(zé)醫(yī)鬧只是貪婪地想賺取不合理的賠償，他們把醫(yī)鬧跟“假摔”行為相提并論，后者讓人們不敢救助路邊的倒地傷者，前者讓醫(yī)生不敢輕易救治危重病人。此外，醫(yī)院強(qiáng)調(diào)自己在沒(méi)有過(guò)錯(cuò)責(zé)任的情況下依舊給予一些病家“人道主義補(bǔ)償”，表示自己已經(jīng)盡最大的人道努力來(lái)安慰病家，但卻被一些人利用來(lái)發(fā)財(cái)，這更給了醫(yī)方態(tài)度強(qiáng)硬的理由。醫(yī)生把自己刻畫為辛苦工作卻低收入，助人卻被投訴或者襲擊，面對(duì)傷害無(wú)法自衛(wèi)，面對(duì)病家的“鬧”一再容忍和退讓。通過(guò)這樣的刻畫，他們塑造著自己道義的形象。而隨著職業(yè)醫(yī)鬧和醫(yī)療暴力的頻頻發(fā)生，醫(yī)生開(kāi)始得到越來(lái)越多的媒體和公眾同情，積累起更多道義資本，最終讓他們可以還擊。

醫(yī)方呼吁政府保護(hù)醫(yī)生，承擔(dān)維護(hù)公民人身安全的責(zé)任。缺乏政府和警察的保護(hù)，一些醫(yī)院偶爾也以黑抑黑、以暴易暴，聘用黑社會(huì)人員來(lái)應(yīng)對(duì)醫(yī)鬧。(21)雙方的對(duì)抗有時(shí)導(dǎo)致醫(yī)院方（包括醫(yī)務(wù)人員和保安）和患者方（患者親朋好友以及雇傭的人員）的混戰(zhàn)。醫(yī)護(hù)人員也分析醫(yī)療體系的問(wèn)題，詳訴醫(yī)療體系如何給他們來(lái)帶諸多道德困境（公益和營(yíng)利的矛盾、救人和收費(fèi)的難題、“合法”收入與所付出的勞動(dòng)不成正比等等）。醫(yī)生認(rèn)為自己是醫(yī)療體系問(wèn)題的“替罪羊”，呼吁政府承擔(dān)責(zé)任改革醫(yī)療體系，以解決醫(yī)患矛盾產(chǎn)生的深層的體制原因。面對(duì)糾紛和暴力頻發(fā)，無(wú)力自保的醫(yī)生也開(kāi)始使用“鬧”來(lái)回?fù)簦ㄡt(yī)生的行動(dòng)從某種意義上說(shuō)也是一種廣泛意義上的鬧）。醫(yī)生們穿著白大褂上街游行或到政府前抗議，(22)要求“嚴(yán)懲兇手”、“還我尊嚴(yán)”，(23)要為在醫(yī)療暴力中受傷或者死去的醫(yī)生“討公道”。(24)當(dāng)醫(yī)生常用的科學(xué)、理性的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)無(wú)法應(yīng)對(duì)病人的鬧時(shí)，他們也使用同樣富有情感的詞匯和話語(yǔ)來(lái)表達(dá)他們的不滿，從而引起公眾的同情和政府打擊醫(yī)鬧的行動(dòng)。在此過(guò)程中，權(quán)力的天平重新從病人轉(zhuǎn)向醫(yī)生。

四、國(guó)家力量的缺席與在場(chǎng)

當(dāng)下的醫(yī)患糾紛越來(lái)越呈現(xiàn)個(gè)體的醫(yī)生應(yīng)對(duì)個(gè)體的病人，個(gè)體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)個(gè)體的患者家庭。國(guó)家的力量似乎在醫(yī)患這場(chǎng)博弈中缺席。然而，國(guó)家的力量在醫(yī)患糾紛背后的作用不可忽視。

面對(duì)公眾對(duì)醫(yī)療的不滿，國(guó)家和公共媒體將指責(zé)的矛頭對(duì)準(zhǔn)醫(yī)生，指責(zé)他們?nèi)狈β殬I(yè)道德、態(tài)度冷漠。而筆者訪談的大多醫(yī)生都對(duì)媒體的“歪曲”報(bào)道感到憤怒，他們反駁媒體把全部責(zé)任推給醫(yī)院和醫(yī)生，也指責(zé)政府縱容這樣的報(bào)道：“這個(gè)媒體和社會(huì)環(huán)境、這個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境就是這種樣子了。你國(guó)家政策不整治，你不著手來(lái)解決這些問(wèn)題的話，作為醫(yī)生從事這個(gè)行業(yè)，我沒(méi)得權(quán)力（跟病人討價(jià)還價(jià)鬧），要權(quán)力沒(méi)得權(quán)力，要辦法沒(méi)得辦法”（鄭醫(yī)生，40多歲，2012年2月，訪談D45）。當(dāng)媒體的報(bào)道中政府有意無(wú)意地缺席并把責(zé)任推給醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員，這保證了公眾怨氣指向個(gè)體而不是政府。這也有效地影響了病家的策略。

醫(yī)療事故發(fā)生后，病人及其親屬傾向于把錯(cuò)誤歸咎于醫(yī)生個(gè)體或醫(yī)療機(jī)構(gòu)，他們使用鬧來(lái)對(duì)抗醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)務(wù)人員，在此過(guò)程中，尋求政府的幫助來(lái)實(shí)現(xiàn)他們向醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求賠償?shù)脑V求。糾紛中，病家始終把政府當(dāng)作一個(gè)調(diào)解者（盡管不信任官方的解決機(jī)制），是能給醫(yī)院施加壓力的一方，如果能引起他們的注意，則問(wèn)題會(huì)更快解決。因此政府是個(gè)人抗議的首要觀眾。為了達(dá)到目的，鬧不僅僅發(fā)生在醫(yī)院，還發(fā)生在大街上，有時(shí)候甚至在政府門口。病家讓“表演”發(fā)生在政府眼前，抬著棺材、花圈、舉著標(biāo)語(yǔ)牌在政府門口哭鬧，逼迫政府人員對(duì)他們的事件做出反應(yīng)。病人家屬在事故之后的群體聚集給地方政府施加了維穩(wěn)的壓力。當(dāng)這些群體聚集的時(shí)候，他們的訴求僅僅是為個(gè)案討“公道”和要求賠償。地方政府不得不容忍這些突發(fā)事故后的情緒表達(dá)。但地方政府面臨維穩(wěn)的壓力，常常會(huì)給醫(yī)院施加壓力讓他們盡快解決糾紛，以免事態(tài)擴(kuò)大化。筆者記錄了2011年J縣一家醫(yī)院發(fā)生的一件糾紛：癌癥晚期病人跳樓死亡，家屬開(kāi)始“鬧”并請(qǐng)了黑社會(huì)的人來(lái)協(xié)助鬧。家屬也在網(wǎng)上發(fā)帖子，抱怨醫(yī)院在被告知病人情緒不穩(wěn)定的情況下沒(méi)有盡到看護(hù)義務(wù)，以及醫(yī)院在沒(méi)有通知家屬的情況下就把尸體移送醫(yī)院外面的一個(gè)殯儀館。該醫(yī)院后來(lái)努力跟病人的家屬協(xié)商，但是在筆者調(diào)查期間雙方還沒(méi)有達(dá)成任何協(xié)議。醫(yī)院管理層表示“家屬要價(jià)太高”，而且家屬對(duì)醫(yī)院工作人員的襲擊讓協(xié)商擱淺。該醫(yī)院院長(zhǎng)就是被襲擊的人之一，在訪談中，他表達(dá)了他的憤怒和無(wú)奈：

前不久一個(gè)人死了，他（家屬）把花圈棺材弄到醫(yī)院里頭，調(diào)解現(xiàn)場(chǎng)有兩個(gè)警察在現(xiàn)場(chǎng)，衛(wèi)生局、政府辦的人在場(chǎng)，我正在趴到起跟他對(duì)話，一茶杯給我砸過(guò)來(lái)，砸到我的眼角上，害得我的眼壓增高，腦血壓增高……啷個(gè)弄啊，你不去，要維穩(wěn)，院長(zhǎng)按理說(shuō)不應(yīng)該到現(xiàn)場(chǎng)去……原來(lái)說(shuō)的話醫(yī)療糾紛院長(zhǎng)不宜到現(xiàn)場(chǎng)去，院長(zhǎng)不去就可以緩一下（矛盾），但是（政府）領(lǐng)導(dǎo)不懂，他只要把他的壓力減小就可以了……”（J縣某醫(yī)院院長(zhǎng)，40多歲，2012年2月）

該院長(zhǎng)表達(dá)了他面對(duì)家屬高額賠償要求和襲擊的不滿，面對(duì)地方政府維穩(wěn)要求的無(wú)奈。他清楚家屬會(huì)利用有“影響力”和決定權(quán)的院長(zhǎng)的出現(xiàn)更加激烈地鬧，以達(dá)到他們的訴求。作為院長(zhǎng)他應(yīng)該避免直接與家屬接觸以避免事態(tài)升級(jí)，但是政府領(lǐng)導(dǎo)親自打電話督促他前去現(xiàn)場(chǎng)。他強(qiáng)調(diào)應(yīng)該由醫(yī)院專門負(fù)責(zé)解決糾紛的人員進(jìn)行調(diào)解。然而，地方政府維穩(wěn)的壓力迫使他前去調(diào)解現(xiàn)場(chǎng)，結(jié)果導(dǎo)致了現(xiàn)場(chǎng)沖突的升級(jí)，使他在有兩個(gè)警察和幾個(gè)政府工作人員在場(chǎng)的情況下被家屬襲擊。該院長(zhǎng)進(jìn)一步表示，當(dāng)醫(yī)療沖突發(fā)生的時(shí)候，警察會(huì)來(lái)醫(yī)院，但是一般只是在現(xiàn)場(chǎng)維持下秩序，對(duì)事件本身不做干涉，警察怕他們的行動(dòng)引起沖突升級(jí)。警察不干涉，病人家屬和醫(yī)院的對(duì)峙持續(xù)著。同時(shí)地方政府給醫(yī)院施加壓力讓他們不管用什么方法盡快解決糾紛。醫(yī)院因此變成與病家協(xié)商的惟一一方。該醫(yī)院管理層也表示即使醫(yī)院和病家打官司，醫(yī)院贏了官司可能也會(huì)給病家賠償，“花錢買平安”：

法院抹稀泥，打官司你贏了也是輸了，你贏了官司輸了錢……目前政府搞的這個(gè)和諧，在沒(méi)有法制的前提下一味地和諧，這是愚蠢的做法……你采取掩蓋矛盾的方式，解決不了問(wèn)題，有很多得不到懲治，比如說(shuō)打傷醫(yī)生的（人），你說(shuō)這樣子哪個(gè)還敢當(dāng)醫(yī)生……（J縣某醫(yī)院院長(zhǎng)，40多歲，2012 年2月）

地方政府不計(jì)代價(jià)地追求穩(wěn)定和諧，沒(méi)有試圖從根本上解決產(chǎn)生糾紛的原因。當(dāng)維穩(wěn)放在第一位的時(shí)候，其實(shí)醞釀了更大的危機(jī)。從某種意義上，地方政府維穩(wěn)的壓力給了病家使用“鬧”的動(dòng)力，并提供了機(jī)會(huì)讓病家用“鬧”達(dá)成他們的訴求?！棒[”的潛在破壞性制造了“不穩(wěn)定的力量”（The power of instability）（Lee and Zhang，2013），讓病家擁有討價(jià)還價(jià)的權(quán)力并獲得利益。

此外，醫(yī)生和病人都缺少國(guó)家保護(hù)。調(diào)查中，醫(yī)患雙方都抱怨地方執(zhí)法部門和司法機(jī)構(gòu)的不公正。在公眾論述中，地方權(quán)力維護(hù)和執(zhí)行單位（比如地方法院、警察）在醫(yī)患糾紛中沒(méi)有盡到義務(wù)，違反了人們對(duì)這些機(jī)構(gòu)的道義期待，因此其本身缺乏道義資本和權(quán)威，被質(zhì)疑。官方?jīng)]有一個(gè)道義上被認(rèn)可的有效的糾紛解決途徑，這更給了人們行動(dòng)的理由，讓醫(yī)患雙方都選擇類似“鬧”的策略，通過(guò)制造“不穩(wěn)定的力量”來(lái)獲取討價(jià)還價(jià)的權(quán)力。

而當(dāng)醫(yī)鬧嚴(yán)重到激起整個(gè)職業(yè)群體的抱怨并威脅到社會(huì)穩(wěn)定的時(shí)候，國(guó)家的態(tài)度從適度的容忍開(kāi)始變得強(qiáng)硬。自2012年開(kāi)始，中央和各地方政府部門相應(yīng)出臺(tái)了一系列政策法規(guī)來(lái)治理醫(yī)療暴力。2012年衛(wèi)生部和公安部聯(lián)合印發(fā)了“關(guān)于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序的通告”，(25)明確列出了違反治安管理的7類醫(yī)鬧行為，其中情節(jié)嚴(yán)重并構(gòu)成犯罪的可以追究刑事責(zé)任。2013年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委和公安部聯(lián)合發(fā)布了“關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院安全防范系統(tǒng)建設(shè)指導(dǎo)意見(jiàn)”，提出建設(shè)“平安醫(yī)院”的口號(hào)并給出了詳細(xì)建議，比如對(duì)醫(yī)院保安人員數(shù)量的規(guī)定。(26)2013年底，11個(gè)部門成立了為期一年的聯(lián)合打擊涉醫(yī)違法犯罪的專項(xiàng)行動(dòng)。(27)這些新通告和治理行動(dòng)給遏制醫(yī)鬧提供了合法性。一些行動(dòng)過(guò)激的病人及其家屬開(kāi)始被拘留和處罰，(28)情節(jié)嚴(yán)重的被判刑。(29)2014年開(kāi)始有殺害醫(yī)生的人被執(zhí)行死刑。(30)到2015年“醫(yī)鬧”正式入刑，對(duì)“聚眾擾亂社會(huì)秩序，情節(jié)嚴(yán)重，致使工作、生產(chǎn)、營(yíng)業(yè)和教學(xué)、科研、醫(yī)療無(wú)法進(jìn)行，造成嚴(yán)重?fù)p失的，對(duì)首要分子，處3年以上7年以下有期徒刑”。(31)

五、討論和反思：以公共權(quán)力約束、規(guī)范利益表達(dá)

在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生在醫(yī)療實(shí)踐和資源分配中占主導(dǎo)地位，用他們的專業(yè)知識(shí)和權(quán)威支配病人并從病人那里獲取利益。然而當(dāng)醫(yī)療商業(yè)化威脅了看病的道義和公平，病人也會(huì)以極端的方式（比如鬧）暴力地扭轉(zhuǎn)醫(yī)患間的權(quán)力關(guān)系。鬧跟強(qiáng)烈的情感和道義判斷密切相關(guān)。病家想要公道和合理的賠償，在日益不平等的社會(huì)經(jīng)濟(jì)秩序中，普通病人和家屬的被剝奪感和不公正感進(jìn)一步激化了鬧的實(shí)施。當(dāng)醫(yī)療事故發(fā)生導(dǎo)致患者病情惡化或死亡，對(duì)醫(yī)療諸多抱怨的公眾大多同情患者及其家屬，遭遇不幸的病家此刻擁有更多的道義資本來(lái)發(fā)出抗議，甚至使用喧囂的鬧。而醫(yī)生和醫(yī)院鮮有足夠的道義資本來(lái)應(yīng)對(duì)，只能對(duì)病家的鬧做出妥協(xié)和退讓。此時(shí)，醫(yī)患間權(quán)力的重心從強(qiáng)勢(shì)的醫(yī)方轉(zhuǎn)向相對(duì)弱勢(shì)的病家。病家使用有爭(zhēng)議的鬧而不是制度化的糾紛解決機(jī)制看起來(lái)有些不理性，但鬧的使用恰恰是一些病家最佳的（策略性的）行動(dòng)方式和情緒表達(dá)。日常生活中，沒(méi)有太多可以失去的弱勢(shì)群體巧妙地使用鬧來(lái)對(duì)抗需要維護(hù)面子、聲譽(yù)和利益的相對(duì)強(qiáng)勢(shì)的群體，用鬧來(lái)試圖解決那些常常被管理者忽視的問(wèn)題。雖然鬧有時(shí)候可以暫時(shí)扭轉(zhuǎn)醫(yī)患間的權(quán)力關(guān)系，讓病家獲得即刻賠償，但是它具有不確定性和局限性，不能解決醫(yī)療體系的問(wèn)題，也不是向國(guó)家尋求權(quán)力的長(zhǎng)期保障。此外，當(dāng)鬧開(kāi)始有職業(yè)醫(yī)鬧群體介入來(lái)牟取暴利，或演變成醫(yī)療暴力不斷發(fā)生時(shí)，鬧的道德正義性開(kāi)始受到質(zhì)疑。醫(yī)生成為了在暴力面前安全沒(méi)有保障的弱者。他們得到越來(lái)越多的公眾同情，積累起道義資本，最終讓他們可以還擊。他們?cè)诿襟w上發(fā)聲，在政府前抗議，譴責(zé)暴力行為，呼吁政府立法和行動(dòng)，直到政府開(kāi)始打擊醫(yī)鬧，讓一些鬧事者被懲罰。在這個(gè)過(guò)程中醫(yī)患間的權(quán)力天平重新由過(guò)激的病家轉(zhuǎn)向無(wú)法自保的醫(yī)生。

實(shí)際上醫(yī)患雙方在行動(dòng)的時(shí)候有個(gè)結(jié)構(gòu)性的困境，病家利用醫(yī)療市場(chǎng)化和受害者的位置構(gòu)建自己的道義資本來(lái)跟醫(yī)家討價(jià)還價(jià)，而醫(yī)家利用“職業(yè)醫(yī)鬧”和“醫(yī)療暴力”積累道義資本并回?fù)?。醫(yī)患不在一個(gè)點(diǎn)進(jìn)行博弈，雙方的這場(chǎng)道德博弈很容易陷入惡性循環(huán)，也是醫(yī)患關(guān)系惡化的一大困局。這個(gè)困局的打破需要公共權(quán)力的介入。

醫(yī)患間的權(quán)力關(guān)系不管如何變化都離不開(kāi)政府這個(gè)更大的權(quán)力控制者的行動(dòng)。政府對(duì)鬧的容忍或打擊直接影響到醫(yī)患間的權(quán)力轉(zhuǎn)換。醫(yī)療糾紛中，地方政府為了維穩(wěn)，給醫(yī)院施壓讓其盡快解決糾紛。在這個(gè)過(guò)程中“和諧社會(huì)”的目標(biāo)意外地增加了病人博弈的權(quán)力，但也被職業(yè)醫(yī)鬧群體利用來(lái)脅迫醫(yī)院。當(dāng)鬧激起整個(gè)職業(yè)群體的抱怨并威脅到社會(huì)穩(wěn)定的時(shí)候，政府開(kāi)始打壓醫(yī)鬧，拘捕鬧事者，病家開(kāi)始成為權(quán)力受限的一方。而糾紛中，醫(yī)患雙方都長(zhǎng)期缺少國(guó)家保護(hù)，這讓醫(yī)生和病人都質(zhì)疑權(quán)力維護(hù)和執(zhí)行部門，讓政府的道德權(quán)威受到威脅，這也迫使政府對(duì)醫(yī)療糾紛的政策做出調(diào)整。在追尋道德權(quán)威和解決沖突的過(guò)程中，政府開(kāi)始啟動(dòng)新一輪醫(yī)改并打擊醫(yī)鬧。然而自1986年起，公安部和衛(wèi)生部就出臺(tái)了針對(duì)醫(yī)療暴力的文件———“關(guān)于維護(hù)醫(yī)院秩序的聯(lián)合通告”(32)，2001年衛(wèi)生部、公安部又發(fā)了關(guān)于“維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常的醫(yī)療秩序，保證各項(xiàng)診療工作有序進(jìn)行”的通告，(33)到2012年開(kāi)始的一系列新通告，醫(yī)鬧和醫(yī)療暴力事件依舊不停發(fā)生。如果僅僅是打擊鬧，卻不能提供有效的公正的糾紛解決機(jī)制，壓制或許會(huì)激起本來(lái)就不滿的病家更多的憤恨。政策制定者需要看到醫(yī)患糾紛不僅僅是關(guān)于賠償?shù)募m紛，更是道德和情感的對(duì)峙。正因?yàn)獒t(yī)鬧中這些情感和道德因素，在解決醫(yī)鬧中不能僅用維穩(wěn)式的打壓方式，不能把所有的醫(yī)鬧行為都當(dāng)做是受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)，而應(yīng)該給情感找到一個(gè)疏導(dǎo)口（醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)病人和家屬情緒宣泄平臺(tái)的建立、暢達(dá)的溝通和投訴渠道），用道義上被公眾認(rèn)可的公正方式來(lái)解決糾紛（依靠法律法規(guī)或者民間認(rèn)可的獨(dú)立第三方）。政府需要在醫(yī)患各自不同的博弈點(diǎn)之間做好溝通和協(xié)調(diào)的作用，打破醫(yī)患通過(guò)彼此的錯(cuò)誤或過(guò)激行為來(lái)積累道義資本的惡性循環(huán)。政府要以公共權(quán)力來(lái)約束、規(guī)范利益表達(dá)，更需從情感積壓和道德不公的源頭來(lái)減少醫(yī)鬧行為的發(fā)生，如解決醫(yī)療體系的不公問(wèn)題、減少社會(huì)總體的不平等。通過(guò)培養(yǎng)公正的糾紛解決機(jī)制，讓法律和執(zhí)法機(jī)構(gòu)積累并保有道義資本，促進(jìn)整體社會(huì)資本的積累，在此過(guò)程中也會(huì)增加政府的道德權(quán)威。

總之，我們需要看到，醫(yī)鬧不是患方不理性的行為，而常常是“鬧得有理，鬧得有利”，而醫(yī)方要做的則是“回應(yīng)得體，回應(yīng)及時(shí)，回應(yīng)到位”，與此同時(shí)，公權(quán)力需要及時(shí)涉入讓“規(guī)制有據(jù)，規(guī)制有法，規(guī)制的利益主體均獲得尊重”。

（在此感謝兩位匿名評(píng)審人給予的建議和意見(jiàn)，也在此感謝Dr Peggy Watson、程瑜教授、余成普教授和張永宏教授對(duì)本文提出的寶貴意見(jiàn)。）

注釋：

①詳見(jiàn)人民網(wǎng)，“中國(guó)5年增7000起醫(yī)鬧事件黑社會(huì)與發(fā)生‘醫(yī)療事故’家庭達(dá)成協(xié)議，幫其‘鬧事’，牟取暴利”（http://politics.people.com.cn/GB/17807500.html，2014-5-25。

②詳見(jiàn)人民網(wǎng)，“2011年，每年一萬(wàn)醫(yī)生被毆打，脆弱醫(yī)患經(jīng)不起重壓，暴力傷醫(yī)生何時(shí)休？”（http://health. people.com.cn/GB/16209592.html，2013-6-6）。

③詳見(jiàn)中國(guó)中央政府網(wǎng)，“為何僅10%患者信任醫(yī)生—代表委員關(guān)注醫(yī)患矛盾”（http：//www.gov.cn/2013lh/ content_2349189.htm，2013-8-26）。

④詳見(jiàn)人民網(wǎng)，“近60%的醫(yī)務(wù)人員曾遭遇語(yǔ)言暴力，暴力讓醫(yī)生很受傷”（http：//health.people.com.cn/n/ 2015/0717/c14739-27318096.html，2015-12-2）。

⑤詳見(jiàn)The lancet，“Chinese doctors are under threat”（http：//www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736（10）61315-3/fulltext，2014-5-20）；“Which future for doctors in China?”（http：//www.thelancet. com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736（13）61928-5/ fulltext，2014-5-20）；“Ending violence against doctors in China，”（http：//www.thelancet.com/journals/lancet/article/ PIIS0140-6736（12）60729-6/fulltext，2014-5-20）。

⑥詳見(jiàn)Heskethet al，2012。

⑦詳見(jiàn)The economist，“Health-care reform：heroes dare to cross”（http：//www.economist.com/node/2155937-9，2012-7-21）；“Violence against doctors：heartless attacks，”（http：//www.economist.com/node/21559377，2012-7-21）。

⑧詳見(jiàn)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（http：//www.gov.cn/banshi/2005-08/02/content_19167.htm，2013-1-4）。

⑨詳見(jiàn)人民網(wǎng)，“中國(guó)5年增7000起醫(yī)鬧事件黑社會(huì)與發(fā)生‘醫(yī)療事故’家庭達(dá)成協(xié)議，幫其‘鬧事’，牟取暴利”（http：//politics.people.com.cn/GB/17807500.html，2014-5-20）。

⑩參見(jiàn)百度百科“醫(yī)鬧”詞條（http：//baike.baidu. com/view/389635.html?fromTaglist，2011-1-14）。

?在此感謝由本文作者主持并參與的G市醫(yī)療糾紛研究課題組成員。

?詳見(jiàn)“公安部、衛(wèi)生部關(guān)于維護(hù)醫(yī)院秩序的聯(lián)合通告”（http：//www.law -lib.com/law/law_view.asp?id = 47792，2012-11-15）。

?詳見(jiàn)鳳凰網(wǎng)，“廣東潮州一醫(yī)生被100多人押走游行”（http：//news.ifeng.com/photo/hdsociety/detail_2014_ 03/05/34462884_0.shtml，2014-5-25）。

?國(guó)內(nèi)的大多數(shù)醫(yī)院里沒(méi)有讓家屬表達(dá)哀思哭泣的地方。調(diào)研期間和日常觀察中，筆者經(jīng)常見(jiàn)到醫(yī)院外馬路邊坐著淚流滿面的家屬。

?詳見(jiàn)醫(yī)學(xué)界雜志，“醫(yī)生挨打還手，竟被醫(yī)院嚴(yán)厲處罰”（http：//chuansongme.com/n/1065052，2015-1-9）。

?詳見(jiàn)廣州日?qǐng)?bào)，“第三方能否終結(jié)醫(yī)患糾紛”（http：//gzdaily.dayoo.com/html/2012-01/19/content_1592-777.htm，2013-9-11）。

?詳見(jiàn)中國(guó)新聞網(wǎng)，“四川一醫(yī)生疑遭患者家屬醫(yī)鬧8個(gè)月，自縊身亡”（http：//www.chinanews.com/m/kong/ 2015/04-01/7175106.shtml，2015-4-2）。

?詳見(jiàn)醫(yī)學(xué)界雜志，“醫(yī)鬧索賠300萬(wàn)，反賠500元”（http：//oicweixin.com/detail/91603，2015-1-9）。

?詳見(jiàn)中國(guó)網(wǎng)，“最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定”（http：//www.china.com.cn/chinese/PI -c/ 92700.htm，2015-3-6）。

?詳見(jiàn)中國(guó)政府網(wǎng)，《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》（http：//www.gov.cn/flfg/2009-12/26/content_1497435. htm，2014-5-20）；中國(guó)人大網(wǎng)，“侵權(quán)責(zé)任法草案刪除有關(guān)醫(yī)療損害責(zé)任‘舉證倒置’的規(guī)定”（http：//www.npc. gov.cn/huiyi/lfzt/qqzrfca/2009-10/28/content_1523793. htm，2014-5-20）。

(21)筆者訪談中，J縣醫(yī)生講述前些年當(dāng)?shù)睾眯┽t(yī)生不得不去接觸些“社會(huì)上的人”，以備出現(xiàn)糾紛時(shí)保護(hù)自己。網(wǎng)上也不是有醫(yī)院以暴易暴的記錄。比如一個(gè)“讓醫(yī)生遠(yuǎn)離糾紛的30條金標(biāo)準(zhǔn)”里把醫(yī)患關(guān)系比作貓和老鼠，要隨時(shí)提防著對(duì)方。其中第27條更建議醫(yī)生“注意結(jié)交一些在社會(huì)上叫得響的‘朋友’，他們能隨時(shí)為你撐腰”（醫(yī)學(xué)界雜志，http：//www.wtoutiao.com/a/1111801. html，2015-1-9）。

(22)參見(jiàn)“政府縱容醫(yī)鬧行兇，醫(yī)生集體上訪請(qǐng)?jiān)浮保╤ttp：//club.china.com/data/thread/1011/2685/07/72/8_1. html，2011-1-14）。

(23)參見(jiàn)新浪網(wǎng)，“福建南平醫(yī)患沖突調(diào)查：數(shù)十醫(yī)生在政府門前靜坐”（http：//news.sina.com.cn/c/sd/2009-06-29/092318114728.shtml，2009-6-30）。

(24)參見(jiàn)新京報(bào)，“溫嶺數(shù)百醫(yī)護(hù)人員哀悼遇害醫(yī)生”（http：//epaper.bjnews.com.cn/html/2013 -10/29/content_474071.htm?div=-1，2013-10-30）。

(25)詳見(jiàn)中國(guó)中央政府網(wǎng)，“關(guān)于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序的通告”（http：//www.gov.cn/gzdt/2012-05/01/content_ 2127446.htm，2013-5-20）。

(26)詳見(jiàn)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委網(wǎng)站，“國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳公安部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院安全防范系統(tǒng)建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)”（http：//www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3589/201310/1c98-e954a86642b5bdc8b3f33d79f89c.shtml，2014-5-26）。

(27)詳見(jiàn)新華網(wǎng)，“我國(guó)11個(gè)部門將聯(lián)合開(kāi)展打擊涉醫(yī)違法犯罪專項(xiàng)行動(dòng)”（http：//news.xinhuanet.com/2013-12/20/c_125893851.htm，2014-3-25）。

(28)詳見(jiàn)新浪網(wǎng)，“砸玻璃打護(hù)士燒紙錢擺花圈寶雞倆醫(yī)鬧被拘”（http：//sx.sina.com.cn/news/s/2013-01-07/ 071541891.html，2014-3-25）。

(29)詳見(jiàn)鳳凰網(wǎng)，“河南新密4名‘醫(yī)鬧’多次圍堵醫(yī)院被判刑”（http：//news.ifeng.com/society/1/detail_2012_ 05/11/14467410_0.shtml，2014-5-26）。

(30)詳見(jiàn)新華網(wǎng)，“兩起殺醫(yī)案罪犯王英生、王運(yùn)生已被執(zhí)行死刑”（http://news.xinhuanet.com/legal/2014-04/ 24/c_126430231.htm，2014-4-25）。

(31)詳見(jiàn)中國(guó)人大網(wǎng)，“‘醫(yī)鬧’正式入刑最高可判7年專家稱，醫(yī)療秩序不能只靠刑法來(lái)維護(hù)”（http://www. npc.gov.cn/npc/xinwen/lfgz/lfdt/2015-09/16/content_1946-667.htm，2016-2-20）。

(32)詳見(jiàn)“公安部、衛(wèi)生部關(guān)于維護(hù)醫(yī)院秩序的聯(lián)合通告”（http://www.law-lib.com/law/law_view.asp?id=4779-2，2012-11-15）。

(33)詳見(jiàn)“衛(wèi)生部、公安部通告維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常的醫(yī)療秩序，保證各項(xiàng)診療工作有序進(jìn)行”（http://www. nhfpc.gov.cn/zhuzhan/wsbmgz/201304/a787769f9a5b4f68-b82c02104a197ce2.shtml，2014-12-30）。

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（編輯：康寧）

作者簡(jiǎn)介：涂炯，博士，中山大學(xué)社會(huì)學(xué)與人類學(xué)學(xué)院講師，醫(yī)學(xué)人類學(xué)與行為健康研究中心研究員，研究方向：醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)、醫(yī)療政治。

收稿日期：2016－02－07

【中圖分類號(hào)】C912.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1009-4997（2016）01-0055-12