張宇鵬，于　崢

(中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所，北京　100700)

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孫一奎診治中風學術思想初探

張宇鵬，于崢

(中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所，北京100700)

[摘要]明代新安醫(yī)家孫一奎對中風一證多有創(chuàng)建。其認為中風的病因是“血病、痰病為本，外邪為標”，是由于外感與內(nèi)傷共同作用的結果，不應簡單以“內(nèi)風”與“外風”分類。對于中風的治療，孫一奎認為應以養(yǎng)血除風、順氣化痰為主，主張內(nèi)外同治，不可偏廢。此外，孫一奎對中風的先兆癥狀非常重視，強調(diào)飲食起居的慎養(yǎng)。

[關鍵詞]孫一奎；中風；順氣化痰

孫一奎(1522-1619年)，字文垣，號東宿，別號生生子。孫一奎是中國明代著名醫(yī)家，為名醫(yī)汪機的再傳弟子，是溫補學派的代表人物之一，其提出“命門動氣”的理論，對中醫(yī)學發(fā)展有重要的影響。孫一奎著有《赤水玄珠》《醫(yī)旨緒余》《孫氏醫(yī)案》等書。其中《孫氏醫(yī)案》由其子和門人結合孫氏臨床經(jīng)驗輯錄而成。

中風，是以正氣虧虛，飲食、情志、勞倦內(nèi)傷等引起氣血逆亂，產(chǎn)生風、火、痰、瘀，導致腦脈痹阻或血溢腦脈之外為基本病機，以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀或失語、偏身麻木為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。孫一奎代表著作《赤水玄珠》中專立有“中風”一節(jié)內(nèi)容，專述中風病的證治，對中風一證多有創(chuàng)建。

1中風病機：痰瘀為本，外邪為標

中風一證，始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《黃帝內(nèi)經(jīng)》雖沒有明確提出中風病名，但所記述的“大厥”“薄厥”“仆擊”“偏枯”“風痱”等病證，與中風病在卒中昏迷期和后遺癥期的一些臨床表現(xiàn)相似。而《素問·風論》曰：“風之傷人也，或為寒中，或為熱中，或為癘風，或為偏枯，或為風也?！笨梢哉J為這是中風病最初的分類?！疤撔捌陀谏戆?，其入深，內(nèi)居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯”(《靈樞·刺節(jié)真邪》)，代表了《黃帝內(nèi)經(jīng)》對于中風病病因病機的認識。

對中風病的病因病機及其治法，歷代醫(yī)家論述頗多，從病因學的發(fā)展來看，大體分為兩個階段。唐宋以前多以“內(nèi)虛邪中”立論，持風從外入之說，治療上一般多采用疏風祛邪、補益正氣的方藥。如《金匱要略》正式把本病命名為中風，認為中風病之病因為絡脈空虛，風邪入中。唐宋以后，特別是金元時代之后，醫(yī)家對中風病因、病機的認識逐漸深化，多從“內(nèi)風”立論?？芍^中風病因學說上的一大轉折。如劉完素以為“風病多因熱甚”，是“心火暴甚，腎水虛衰，不能制之”所致；張元素認為是“本氣自病”“氣衰者多有此疾”；朱丹溪認為“濕生痰，痰生熱，熱生風”乃是中風的病因等。以上所論，各家之說皆言風從內(nèi)出。中風“內(nèi)傷”說，與此前之“外感”說形成鮮明對照。

孫一奎認為，中風是由于外感與內(nèi)傷共同作用的結果，不應簡單以“內(nèi)風”與“外風”分類，金元醫(yī)家過于強調(diào)內(nèi)傷，似乎又有矯枉過正之嫌，在一定程度上又有些偏離臨床實際。《赤水玄珠·中風》云：“蓋因先傷于內(nèi)，而后感于外，相兼成病者也?！薄鞍俨〗杂幸蛴凶C，因則為本，證則為標?！敝赋觥饵S帝內(nèi)經(jīng)》等古籍所謂“風從外入”，是指中風的癥狀而言，而金元以后各家所謂“風由內(nèi)生”，是指中風的原因，二者不可偏廢?！肮使湃怂撏飧酗L邪者，未必不由本體虛弱，榮衛(wèi)失調(diào)之所致。諸子所論火盛、氣虛、濕痰者，未必絕無風邪外侵之所作。若無風邪外侵，則因火、因氣、因濕，各為他證，豈有暴仆暴喑，口眼喎斜，手足不遂，舌廢不用，昏不識人之候乎?！?《赤水玄珠·中風》)

孫一奎認為，中風的病機是“血病、痰病為本，外邪為標”，指出血隨氣行，在人體經(jīng)絡脈道之內(nèi)周流不停，如氣血逆亂則易受外邪。其云：“氣滯則血滯，氣逆則血逆，得熱則瘀濁，得寒則凝泣，衰耗則順行不周，滲透不遍，而外邪易侵矣?！?《赤水玄珠·中風》)同時還指出，津液為血之余，行于脈外，流通一身，如天之清露。若遇血濁氣滯，津液即凝聚為痰。因此，古人論中風、偏枯、麻木等，以血虛、瘀血、痰飲為言，是論其致病之源。至其得病，則必有誘因，或因風，或因寒，或因濕，或因酒，或因七情，或因勞役、房勞、汗出，因感風寒濕氣，遂成此病。邪中于皮毛、肌肉則麻木不仁，遇熱則癢，遇陰雨則沉重酸痛；邪入于血脈經(jīng)絡，則手足、指掌、肩背、腰膝，重硬不遂，難以屈伸舉動，或走注疼痛。以上種種表現(xiàn)均是由于邪氣郁滯，正氣不得流通而造成的。

2中風治療：治痰為先，攻補兼施

對于中風之辨證，孫一奎較為推崇李東垣中脈、中腑、中臟的分類方法，認為中脈、中腑邪淺而易治，中臟則邪深而難治。孫一奎認為，中臟是風邪侵襲損傷五臟的險惡證候，而五臟中風又各有其外證?！爸杏诟握邉t有目瞀，中于心者舌不能言，中于脾者唇緩便秘，中于肺者鼻塞，中于腎者耳聾，此五者，病深為難治。而風邪中于腑者，也往往多兼有中臟之證，如左關脈浮弦，面目青，左脅偏痛，筋脈拘急，目瞤頭眩，手足不收，坐踞不得，此為中膽兼中肝之證?！?《赤水玄珠·中風》)以上是為真中風，而又有中寒、中暑、中濕、中火、中氣、食厥、勞傷、房勞等證，均可見昏厥跌仆等癥，與中風癥狀相類似，故又稱“類中風”。但類中風與真中風癥狀雖似，病因病機卻并不相同，如“中于寒者，謂冬月卒中寒氣，昏昧，口噤，肢攣，惡寒，脈浮緊，用麻黃、桂枝、理中湯之類”等，故治療也應針對各自病機，而不同于真中風的治療。

孫一奎認為，風之傷人以肺肝兩經(jīng)居多，肺主氣而肝藏血，因此氣與血也就成為治療中風的關鍵，故而治風之法為“初得病即當順氣，及日久即當活血”。孫一奎明確指出，中風病因是“血病、痰病為本，外邪為標”，故“治痰先治氣，氣順則痰清；治風先治血，血行風自滅”。若血瘀痰濁未去而但用溫經(jīng)祛風之藥，則很難見效。故曰：“若先不順氣，便用烏附；又不養(yǎng)血，徒用麻、防，未見有愈者也?！庇捎凇懊}”指人一身貫通之經(jīng)絡，是人通行血氣之隧道，故凡脈所經(jīng)所絡，筋所會所結，血氣津液所行之處，皆邪氣郁滯，正氣不得流通而致。因而，治療中風以養(yǎng)血除風，順氣化痰為主，“不必強度某病屬某經(jīng)某臟而雜治之也”。(《赤水玄珠·中風》)

從《孫氏醫(yī)案》所載孫一奎的醫(yī)案來看，其在診治中風之時，極為重視痰火，治療也多以化痰、祛痰為先。如《孫氏醫(yī)案·三吳治驗十九》載“潘見所公半身不遂”案，患者本有痰火壅盛、精元不足的上盛下虛之證，而又在縱欲后過服人參、鹿角膠等峻補壯陽之藥，引發(fā)痰熱生風、損傷經(jīng)絡而致半身不遂。針對這一病例，由于患者并無卒仆昏憒之癥，可從容施治。孫一奎的治療過程顯得極為謹慎，其首先以疏風理氣之法試探病情，予烏藥順氣散一帖，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)“服后昏睡半日，醒覺面更加赤”，而知本病是由痰火壅盛引發(fā)，單純理氣法效果不佳，即以二陳湯祛痰，輔以全蝎、僵蠶、天麻等祛風通絡之藥治療，服用至第六日有所見效，再用歸芍六君子湯等補氣養(yǎng)血活血之藥治療二十帖，最后再用天麻丸、全鹿丸調(diào)理。本案為孫一奎治療中風之典型醫(yī)案。歷代醫(yī)家對中風的治療，多從內(nèi)風、外風而區(qū)分，外風治以祛風通絡，內(nèi)風治以平肝熄風。朱丹溪提出“痰熱”“血虛”生風之說，治療主張“治痰為先，次養(yǎng)血行血”。孫一奎對于中風的認識，顯然受到朱丹溪的影響，同樣強調(diào)治療中風當以養(yǎng)血除風、順氣化痰為主。在本案中正是鮮明地體現(xiàn)了其治療中風“治痰為先”的理念，正如其在病案后評述：“此癥予歷治歷效者，良由先為疏通經(jīng)絡、活血調(diào)氣，然后以補劑收功。唯筋絡疏通，宿痰磨去，新痰不生，何疾不瘳?！?/p>

中風之證，多虛實夾雜，情況復雜。故孫一奎主張內(nèi)外同治，攻補兼施，不可偏廢。其在《赤水玄珠·中風》中云：“外感重者宜先祛外邪而后補中氣；內(nèi)傷重者，宜先補正氣而后攻外邪?；蛞陨L藥為君，而補虛藥為佐使；或以補虛藥為君，而散風藥為佐使。全在治法，量標輕重而治之?！比纭秾O氏醫(yī)案·宜興治驗三十八》載“吳別駕勉齋翁體豐腴連跌而口眼歪邪左手足不能動”案。本案病情遠較上一則醫(yī)案更加危惡，已出現(xiàn)“神昏鼾呼，呼長而吸短，呼至口氣出不能回，終日偃臥如醉，人不能動”等昏睡不醒之癥狀。孫一奎治療以六君子湯等藥補養(yǎng)為主的同時，又在遣方用藥之中加入竹茹、陳皮、紅花等化痰活血之品。病機仍為痰熱壅盛，但本案患者脈象大虛，應以“補養(yǎng)而漸安”，不可盲目拘泥于先治痰而后補的思路，尤其不能涉險以吐、下等峻法祛痰，否則必會導致變證。

3中風預防

“上工治未病”，是醫(yī)家追求的理想境界。因此，孫一奎對中風的先兆癥狀非常重視。其指出：“凡中風者，俱有先兆之癥。凡人如覺大拇指及次指麻木不仁，或手足不用，或肌肉蠕動者，三年內(nèi)必有中風之癥?！?《赤水玄珠·中風》)肌肉蠕動是風邪初犯的征兆?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“肌肉蠕動，命曰微風?！倍竽粗浮⒋沃笇儆谑痔?、手陽明經(jīng)，中風多見此二經(jīng)癥狀。見此先兆當治其萌芽，所謂“初成者獲愈，固久者伐形”。對于中風先兆，除藥物治療外，飲食起居的慎養(yǎng)更加重要。

在《孫氏醫(yī)案·新都治驗一百七十》載有“程曉山中風先兆”案，記載了孫一奎對中風先兆診斷與治療的全過程?；颊呱眢w肥胖，“近覺兩手小指及無名指，掉硬不舒，亦不為用?？诮且贿叄砍兑齽印?。孫一奎診脈，見六脈皆滑大而數(shù)，浮而不斂，認為脈滑大為痰，數(shù)為熱，浮為風，從脈象來看是濕生痰、痰生熱、熱生風的表現(xiàn)。患者喜歡飲酒故多濕，近又荒于色，故真陰竭而脈浮，則手指不舒、口角牽扯是中風的先兆。但患者“面色蒼紫，其神藏，雖病猶可治，切宜戒酒色，以自保愛”。孫一奎治以標本同治之法，半年病痊，且至十年無恙。但患者在十年后不守禁戒，重犯酒色，以致前功盡棄，“手指口角牽引掉硬尤甚，月余中風，右體癱瘓”，最終不治。此案足可見孫一奎對中風先兆治療的重視，以及善后保養(yǎng)的重要性，充分體現(xiàn)了中醫(yī)“不治已病治未病”的預防醫(yī)學思想。

4小結

孫一奎對中風辨治確有其獨到之處。其重視中風病痰火壅盛的病機，兼顧氣虛、血瘀、肝風等證；治療上提倡“治痰為先”的理念，同時注重中風先兆之預防；遣方用藥多以經(jīng)典方劑加減為主，如理氣化痰多用二陳湯，平肝熄風多用天麻丸，益氣補虛多用六君子湯等，用藥平和但效果顯著，值得借鑒。

參考文獻：

[1]萬四妹，張玉才．淺析《孫文垣醫(yī)案》“有發(fā)明”案例[J]．中醫(yī)文獻雜志，2008(3)：8-10.

[2]吳玲．孫一奎防治中風病特色淺析[J]．安徽中醫(yī)學院學報，2005,24(2)：7-8.

(收稿日期：2015-12-02；編輯：張倩)

作者簡介：張宇鵬(1975-)，男，副研究員

[中圖分類號]R249.2；R255.2[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2016.02.005